As hemorróidas são conhecidas há mais de 4.000 anos e existe uma longa história de teorias sobre elas. A partir do século XVIII, pensava-se que as hemorróidas eram a presença de plexos venosos abundantes no recto inferior ou canal anal que, se dilatados ou varicosos em um ou vários locais, se tornavam hemorróidas, ou seja, as hemorróidas são massas venosas proeminentes que são lesões vasculares de várias causas. Desde os anos 70, houve avanços no estudo das hemorróidas, com descobertas anatómicas, histológicas e fisiológicas que deram um conceito moderno de hemorróidas, e em 1975 Thomson propôs pela primeira vez que “as hemorróidas são uma estrutura anatómica normal encontrada em todas as pessoas, uma massa labial ou almofadas anais na extremidade inferior do recto, e uma hipertrofia patológica das almofadas anais Isto é conhecido como doença hemorroidária”. Este novo conceito foi apoiado por Alexander-Williams (1982), Bernstein (1983), e Melzier (1984), entre outros. O novo conceito de hemorróidas tem sido amplamente adoptado em monografias estrangeiras recentemente publicadas sobre anorectologia, e tem sido gradualmente reconhecido na última década, mais ou menos, no campo da cirurgia anorectal na China. O conceito de “almofada anal”, também conhecido como zona hemorroidária, é a base anatómica e fisiológica do moderno conceito de hemorróidas. THOMSON descobriu em 42 exames rectoscópicos de sujeitos normais que a mucosa anal era uniformemente espessada em combinação com uma A massa era rodeada por uma sutura em forma de “Y”, invariavelmente dividida em três partes: a anterior direita, a posterior direita e a lateral esquerda, a que chamou “almofada vascular”, ou “almofada anal” para abreviar, de acordo com o local preferido das hemorróidas. Ele referiu-se a isto como “almofada vascular”, ou “almofada anal”, que corresponde ao sítio preferido das hemorróidas. Comparou 95 amostras de autópsias com hemorróidas ressecadas e descobriu que o tecido das hemorróidas ressecadas era essencialmente o mesmo que o da almofada anal, ou seja, composto por vasos sanguíneos varicos, músculo TREITZ, fibras elásticas e tecido conjuntivo, o mesmo que o que STETZNER denominou a espongiosa rectal. Em 25 espécimes adultos e 10 crianças, o músculo TREITZ forma uma rede em torno do plexo hemorroidário, formando uma estrutura de suporte que segura a almofada anal acima do esfíncter interno, sendo a sua função principal impedir que a almofada escorregue para fora do lugar. Nos jovens, as fibras musculares TREITZ são finamente dispostas, paralelas umas às outras, com uma estrutura fina e fibras mais elásticas. Após os 30 anos de idade, o músculo TREITZ começa a degenerar, com fracturas, distorções e laxismo, e menos fibras elásticas. Na velhice, a degeneração ocorre e a almofada anal tende a sobressair no lúmen do canal anal. Se o músculo TREITZ se partir, os tecidos de suporte tornam-se soltos e a almofada anal pode retrair-se, deslocando-se para baixo da sua posição original no esfíncter interno. Além de factores genéticos tais como displasia muscular congénita do TREITZ, obstipação, diarreia, maus hábitos defecatórios e discinesia esfincteriana podem aumentar a pressão vertical sobre a almofada anal que empurra para baixo. Isto faz com que o músculo TREITZ se estique e parta em demasia, resultando num deslocamento para baixo do coxim anal. Além disso, a almofada anal é indispensável para que o ânus mantenha a sua função de contenção. Assiste os músculos do esfíncter interno e externo para assegurar o fecho anal normal e manter o auto-controlo anal para que o ânus evite a incontinência. Os vasos sanguíneos na almofada anal podem constituir 15%-20% da pressão de repouso do canal anal em estado de enchimento, ilustrando o importante papel da almofada anal na contenção anal. Quando ocorre defecação, o tecido de fibra muscular dentro da almofada anal contrai-se, enchendo-se com significativamente menos sangue, reduzindo o volume e a resistência, o que ajuda as fezes a passar. Após a defecação, a almofada anal recupera o seu enchimento de sangue e volta a fechar o canal anal. Pode assumir-se que a almofada anal desempenha um papel de afinação (FINE TUNING) na função do ânus, e que a actividade funcional de suporte do tecido fibroso muscular macio e elástico, bem como a suspensão da almofada anal e a manutenção da sua posição estável, completa a função do canal anal. É particularmente importante notar aqui que as terminações nervosas sensoriais dentro do epitélio da almofada anal são extremamente ricas, com um elevado número de bolbos terminais KRAUSE com corpos GLOGI-MAZZONI e vesículas PACINIANAS, cujos nervos estão distribuídos de uma forma diferente da da pele, e que estes nervos são importantes dispositivos sensoriais no reflexo anal e têm uma fina discriminação da natureza do conteúdo rectal. O epitélio ATZ (epitélio transponível recto-anal) na zona da almofada anal é uma zona altamente especializada de terminais nervosos sensoriais que é muito sensível e é o centro sensorial para evocar a defecação, também conhecida como ZONA TRIGGER. Quando a matéria fecal chega ao canal anal a partir do recto, estimula o epitélio ATZ e atinge o cérebro através dos nervos sensoriais para produzir a vontade de defecar. Em resumo, o epitélio da almofada anal tem finos sentidos discriminatórios e uma variedade de receptores químicos e mecânicos que desencadeiam o reflexo anal protector, que é de grande importância na manutenção de movimentos intestinais normais. A submucosa da almofada anal é rica em anastomoses arteriovenosas, que arterializam o sangue venoso no plexo da almofada anal. Normalmente, a abertura e o fecho da anastomose arteriovenosa na almofada anal alterna, com aproximadamente 8-12 aberturas por minuto. Como as anastomoses abrem livremente, desempenham um papel importante na regulação da temperatura e do volume de sangue na zona da almofada anal e são bons reguladores do volume de sangue. A contracção e diástole do músculo liso do ducto anastomótico arteriovenoso é principalmente regulada por vasodilatadores produzidos localmente (histamina, relaxina vasomotora, vasodilatador pancreático, nucleótidos). Quando a almofada anal é estimulada por algum factor indesejável, no início o espasmo do ducto anastomótico é causado pelo aumento da secreção de aminas, isquemia e hipoxia do tecido, seguido pela libertação de histamina no tecido da almofada anal devido à estimulação hipóxica, produzindo uma acção histamínica local, dilatação do ducto anastomótico O canal anastomótico dilata, estagnação do sangue, edema de tecido e formação de coágulos sanguíneos, que podem evoluir para necrose localizada e hemorragia vesicular em casos graves. Portanto, a regulação deficiente da anastomose arteriovenosa pode ser um factor na patogénese das hemorróidas. Com base na teoria acima referida, a maioria dos estudiosos acredita agora que a “almofada anal” faz parte da anatomia normal do recto e do ânus e existe universalmente em todas as idades, em ambos os sexos e em todas as raças. Só podem ser chamadas “hemorróidas” se forem combinadas com sintomas como hemorróidas, prolapso, dor e impacção, e KEIGHLEY chama-lhes “DOENÇA HEMORRHOIDAL” ou “hemorróidas sintomáticas”. O seminário Interim Standards for the Diagnosis and Treatment of Haemorrhoids realizado em Chengdu, Sichuan em Abril de 2000 pela Secção de Cirurgia Anal da Associação Médica Chinesa definiu as hemorróidas como “uma massa localizada formada por hipertrofia patológica e deslocamento da almofada anal e estagnação do fluxo sanguíneo no plexo vascular subcutâneo perianal”. Esta definição é a base para uma compreensão renovada das hemorróidas. Os principais sintomas das hemorróidas internas são hemorragias e prolapso, que podem ser diagnosticados, na sua maioria, claramente em regime ambulatório, através de história e exame físico. A classificação das hemorróidas e a classificação das hemorróidas internas baseia-se no conceito moderno de hemorróidas nas Normas Provisórias para o Diagnóstico e Tratamento das Hemorróidas da seguinte forma: (1) Hemorróidas internas: deslocamento da almofada anal e hipertrofia patológica. Estas incluem dilatação do plexo vascular, relaxamento das estruturas fibrosas de suporte e fractura. (2) Hemorróidas externas: são hemorróidas vasculares externas, ou seja, plexo vascular subcutâneo perianal dilatado, que aparecem como massas moles elevadas. (3) Hemorróidas mistas: fusão de hemorróidas internas com hemorróidas externas na área correspondente. Manifestações clínicas e classificação das hemorróidas internas: grau I: hemorróidas com sangue durante as fezes, gotejamento ou pulverização, nenhum prolapso de hemorróidas internas, a hemorróida pode parar por si só após as fezes. Grau II: sangue nas fezes, pingando ou pulverizando, com hemorróidas internas prolapsadas, que podem ser retraídas após as fezes. Grau III: Sangramento ou gotejamento de sangue nas fezes com hemorróidas internas prolapsadas ou com hemorróidas internas prolapsadas durante o repouso prolongado, tosse, esforço ou suporte de peso, que precisa de ser recuperada à mão. Grau IV: hemorróida interna prolapsada que não pode ser retraída. As hemorróidas internas podem estar associadas a estrangulamento e impacção. Hemorróidas externas: desconforto anal, humidade e impureza, podem ser acompanhadas de trombose e hematoma subcutâneo. Vale a pena salientar que o descuido também pode levar a um diagnóstico incorrecto, como a KODNER sugeriu na SCHWARTZ Surgery 1999 que alguns sintomas do canal anal são facilmente mal diagnosticados como hemorróidas: (ver Quadro 1) Quadro 1 Sintomas do canal anal facilmente mal diagnosticados como hemorróidas Sintomas Causa dor e hemorragia após as fezes Úlcera ou fissura Dificuldade e esforço na defecação Função pélvica anormal Sangue misturado com fezes Tumor Pus descarregado durante ou após as fezes Abscesso ou fístula anal Humidade do canal anal Fezes de muco e incontinência anal Prolapso rectal Dor anal sem sinais Possíveis doenças mentais Por conseguinte, as Normas Provisórias para o Diagnóstico e Tratamento de Hemorróidas sublinham que o diagnóstico de hemorróidas deve ser feito com base na história médica e no exame físico do ânus, no exame anorectal do dedo e na anoscopia, com referência à classificação das hemorróidas e à classificação das hemorróidas internas. Se houver alguma ligeira suspeita, devem ser feitas mais investigações para excluir tumores benignos e malignos e doenças inflamatórias do cólon, recto e canal anal. A primeira coisa que deve ficar clara é que as hemorróidas assintomáticas não requerem tratamento. De acordo com THOMSON, o pré-requisito para a evolução da almofada anal para uma hemorróida é a congestão da almofada anal, o que pode levar à hipertrofia da almofada anal. Existem duas causas principais de congestão da almofada anal: o tecido normal de suporte da almofada anal, o músculo TREITZ, é incapaz de retrair a almofada anal para o canal anal após a defecação, ou o esfíncter anal apertado impede o retorno de sangue dentro da almofada anal. Ao tratar hemorróidas, devem ser consideradas as seguintes opções, dependendo dos sintomas e sinais específicos de hemorróidas: (1) A alteração da estrutura da dieta e o desenvolvimento de bons hábitos intestinais é o tratamento básico para todos os métodos de tratamento: a estrutura da dieta está intimamente relacionada com a incidência de hemorróidas, e o estudo BURKITT mostrou que a incidência de hemorróidas diferia significativamente entre os africanos que vivem uma vida rural e os que vivem uma vida europeizada urbana, como resultado da sua estrutura alimentar diferente Isto é o resultado das suas diferentes dietas. Os africanos que vivem em zonas rurais, onde os alimentos são ricos em fibra alimentar, têm uma baixa incidência de hemorróidas, enquanto os negros que vivem em abundância, onde os alimentos são europeizados, têm uma incidência significativamente mais elevada de hemorróidas. Por conseguinte, uma mudança na dieta como tratamento básico para as hemorróidas é muito convincente. A obstipação está associada ao desenvolvimento de hemorróidas. As pessoas que têm dificuldade em defecar, que precisam de se esforçar para se babar, ou que lêem jornais, revistas e romances durante longos períodos de tempo enquanto defecam, podem sofrer danos congestivos na almofada anal e estas pessoas têm uma elevada incidência de hemorróidas. Portanto, é benéfico desenvolver bons hábitos intestinais, aumentar a fibra alimentar nos alimentos e melhorar os sintomas da obstipação para o tratamento das hemorróidas. (2) Tratamentos não cirúrgicos para aliviar os sintomas: O objectivo do tratamento das hemorróidas é eliminar os sintomas, e mais de 80% das hemorróidas sintomáticas podem ser eliminadas por tratamentos não cirúrgicos. Evidentemente, este não é o caso da medicação tópica altamente corrosiva e destrutiva que é tão destrutiva para o tecido da almofada anal, pelo que o tratamento não cirúrgico desempenha um papel importante no tratamento das hemorróidas. Os tratamentos não cirúrgicos incluem tanto os medicamentos internos como externos. Existem muitos medicamentos internos, tais como a medicina chinesa Sophora, a pílula de Hemorróidas, a pílula de Dirty Lian, e a medicina ocidental Corte de Hemorróidas, Remoção de Hemorróidas, Tratamento de Hemorróidas e Eliminação de Hemorróidas. Os medicamentos externos incluem supositórios anais, cremes tópicos e loções fumegantes. Nos últimos anos, países estrangeiros adoptaram creme de nitroglicerina a 0,5% e creme HEMO-EXHIRUD. Recentemente introduzidos por Xi’an Janssen, os supositórios TITANOREINE produzidos pela empresa francesa Martin (supositórios TITANOREINE; supositórios queratanatos compostos) contêm o queratanato de ingrediente único, que forma uma película gelatinosa na superfície da mucosa do canal anal no final do recto, depois de entrar no ânus, resistindo aos danos mecânicos ou químicos das fezes, parando a hemorragia, reduzindo a inflamação e proporcionando um bom ambiente de cura para a mucosa hemorroidária, que pode eliminar rapidamente os sintomas. (3) Fixação da almofada anal: Para hemorróidas com tecido de suporte da almofada solto. Estas incluem escleroterapia, elásticos, agrafagem com murcha, coagulação infravermelha, termocoagulação bipolar e crioterapia. A escleroterapia tem sido utilizada desde o início do século XIX e é ainda um método amplamente utilizado e eficaz em todo o mundo, com apenas alterações na composição do fármaco injectado e melhorias no método de operação. O princípio da terapia por injecção nunca é a embolização vascular, mas sim soluções de injecção esclerosante que causam inflamação asséptica local levando à fibrose do tecido submucoso e ligando o penso anal prolapsado à superfície muscular. As injecções normalmente utilizadas incluem: 5% de óleo vegetal petrolato, 5% de óleo de fígado de bacalhau de sódio, 5% de solução aquosa de cloridrato de ureia e quinino, 4% de solução aquosa de alúmen, etc. A terapia por injecção é particularmente adequada para hemorróidas internas de grau I e transbordamento anal, enquanto os doentes com hemorróidas internas de grau II têm dificuldade em manter resultados a longo prazo. As hemorróidas externas e as hemorróidas internas trombosadas são contra-indicações à terapia por injecção. Desde a sua introdução pelo BARRON em 1963, o método de ligação do colarinho tem permanecido um tratamento eficaz entre a terapia por injecção e a cirurgia e tem sido comummente utilizado tanto a nível nacional como internacional. É simples, eficaz, barato e geralmente indolor, uma vez que o ponto de ligadura está mais de 1cm acima da linha dentária. O princípio não é a trombose, mas a remoção do excesso de tecido. É adequado para todos os tipos de hemorróidas internas e para a parte interna das hemorróidas mistas. (4) Tratamento cirúrgico: As hemorróidas têm um lugar no tratamento cirúrgico como doença com uma longa história de tratamento, mas uma vez reconhecido que o local primário das hemorróidas pertence ao tecido normal em funcionamento, a almofada anal, e que a maioria dos pacientes com hemorróidas não têm quaisquer sintomas ou apenas sintomas ligeiros, as indicações para cirurgia tornaram-se mais rigorosas do que antes, e se as hemorróidas internas progrediram para grau III ou IV ou hemorróidas encravadas agudas, hemorróidas necróticas, hemorróidas mistas e Se as hemorróidas internas progrediram para grau III ou IV ou hemorróidas agudas incrustadas, hemorróidas necróticas, hemorróidas mistas e hemorróidas externas com sintomas e sinais significativos, a escolha da cirurgia é necessária para remover a lesão, eliminar os sintomas e proteger o tecido almofadado normal que pode permanecer. HAYSSEN comparou as complicações e os resultados de uma única hemorroidectomia sintomática com os de uma habitual 2-3 hemorroidectomia: 7,7% para uma única hemorroidectomia, 46,1% para uma 2 hemorroidectomia e 51,1% para uma 3 hemorroidectomia. Com 7 anos de seguimento, as hemorróidas isoladas raramente foram novamente removidas cirurgicamente. Em 1979 WOLF, MUNOG e ROSIN utilizaram um inquérito nos EUA para avaliar o estado actual da cirurgia de hemorróidas. 42% dos que optaram por uma hemorroidectomia aberta e 58% por uma hemorroidectomia fechada. As indicações para cirurgia foram: prolapso hemorroidário em 90%, hemorragia e trombose em segundo lugar, e prurido como indicação separada com menos frequência. 75% dos cirurgiões escolheram a esfincterotomia interna para a cirurgia de hemorróidas. Não há diferença estatística no resultado a longo prazo, incidência de retenção urinária, hemorragia secundária, incontinência incompleta e outras complicações, fechadas ou abertas, e a hemorroidectomia criada por WHITEHEAD em 1882 foi abandonada devido à sua grave perturbação de todas as estruturas normais do canal anal. As normas provisórias para o tratamento das hemorróidas declaram que “as hemorróidas assintomáticas não requerem tratamento; as hemorróidas sintomáticas são hemorróidas. O objectivo do tratamento é reduzir e eliminar os principais sintomas, em vez de os curar. O alívio dos sintomas é mais importante do que alterar o tamanho da hemorróida e deve ser considerado como um critério para a eficácia do tratamento. O tratamento geral inclui beber muita água, comer muita fibra alimentar, manter o intestino aberto, prevenir a diarreia, banhos de sitz quentes e manter o períneo limpo são todos necessários para o tratamento de todos os tipos de hemorróidas. O médico utilizará o tratamento mais eficaz para o doente, com base na experiência e no equipamento.