Uma abordagem de diagnóstico normalizada é fundamental para o tratamento de tumores ósseos e de tecidos moles. Devido à falta de sintomas específicos e à informação limitada fornecida por dados de imagem em tumores ósseos e de tecidos moles, especialmente sarcomas, é normalmente necessária uma biopsia para se fazer um diagnóstico definitivo. A biópsia inadequada tem frequentemente consequências desastrosas para o paciente, afectando não só a cirurgia de preservação dos membros mas também o tempo de sobrevivência do paciente. Por conseguinte, os princípios e aplicação da biópsia para tumores ósseos e de partes moles das extremidades devem ser enfatizados. Os métodos de biopsia para tumores ósseos e de tecidos moles podem ser divididos em biopsia fechada e biopsia aberta. A biópsia fechada pode ser dividida em biópsia por aspiração de agulha e biópsia de núcleo de agulha. A biópsia aberta inclui biópsia incisional e biópsia excisional. 1.1 Biópsia percutânea fechada O método da biópsia percutânea fechada foi proposto e aplicado pela primeira vez pela Coley em 1931. Este método tem as seguintes vantagens: é fácil de realizar e pode ser realizado em ambulatório ou sala de operações; pode ser repetido ou adaptado a outros métodos de biópsia; é menos invasivo, tem um tempo de cicatrização mais curto e menos contaminação do tecido circundante; é rápido e tem menos complicações. A principal desvantagem é a pequena quantidade de tecido patológico obtido. Além disso, a extrusão de tecido, os resíduos necróticos e a mistura de sangue podem afectar o diagnóstico preciso. A biopsia por aspiração com agulha é amplamente utilizada para o diagnóstico inicial de tumores ósseos primários e de tecidos moles, bem como para o diagnóstico de lesões locais recorrentes ou metastáticas, e também pode ser utilizada sob orientação de imagem para o diagnóstico de lesões profundas como as da pélvis, etc. Em 1931, Coley et al. relataram pela primeira vez a utilização de biopsia por aspiração com agulha em 35 pacientes com tumores ósseos, com uma taxa de diagnóstico correcta de 70% a 90%. A precisão da biópsia por aspiração com agulha para tumores de tecido mole era de 64%-96% e para tumores ósseos malignos primários de 54%. 95% de precisão foi relatada por Stoker et al. 1.2 Biópsia com agulha A biópsia com agulha é também chamada biópsia com manga. Um núcleo de tecido de 3-6 mm de diâmetro pode ser obtido usando uma agulha de trocarte para extrair material do interior profundo do tumor. Este método também pode ser repetido com uma destruição mínima da estrutura do tecido. O volume da amostra obtida é maior do que o da biópsia por aspiração de agulha, mas é também mais invasivo do que a biópsia por aspiração de agulha e pode causar hematoma e contaminação do tecido circundante. Simon faz uma breve descrição dos dois métodos de punção e das ferramentas utilizadas. Ele concluiu que um especialista experiente poderia alcançar 90% de precisão com uma agulha fina de 0,7 mm de diâmetro e 96% de precisão com uma agulha de trocarte com uma ranhura de espécime. 1.3 A biópsia incisional é o método mais amplamente utilizado para remover tecido tumoral sob visão directa. A maior vantagem é que se pode obter tecido suficiente para o diagnóstico e a maior precisão de classificação histológica é atingida. As complicações mais comuns são hematoma, propagação do tumor, infecção incisional e fractura patológica, especialmente quando a incisão da biópsia não é posicionada adequadamente. No entanto, mesmo com o risco de hematoma, seroma e fractura patológica, a biopsia incisional é o padrão ouro na biopsia com uma precisão diagnóstica de 98%. 1.4 Biópsia excisional A biópsia excisional é a remoção completa do tecido doente e a sua submissão simultânea à patologia. É tanto um diagnóstico como uma ferramenta terapêutica. O significado da biópsia neste ponto é apenas que os resultados histológicos pós-operatórios confirmam o diagnóstico pré-operatório. A biopsia excisional é normalmente utilizada para tumores de tecido mole de tamanho inferior a 5cm e localizados acima da fáscia superficial, ou para pequenos tumores ósseos de crescimento lento que podem ser diagnosticados. 2. os princípios da biopsia Biopsia de tumores ósseos e de partes moles devem ser realizados após uma história completa, exame físico, imagiologia e estadiamento. As razões para tal são três: (1) Os dados de imagem podem determinar as características e o tamanho local do tumor, bem como se este é metastático. (2) O estadiamento cirúrgico do tumor pode clarificar o nível anatómico do tumor e a área de invasão tumoral. (3) A biopsia seguida de imagens pode confundir o verdadeiro limite do tumor e a apresentação de imagens. Por conseguinte, em princípio, a biopsia deve ser realizada após um exame e estadiamento de imagem completo. Com excepção de alguns tumores ósseos e de tecidos moles que podem ser diagnosticados pré-operatoriamente e não requerem biópsia. Princípios básicos da biópsia: (1) A biópsia deve receber tanta atenção como o plano cirúrgico, e idealmente deve ser planeada cuidadosamente após discussão entre os cirurgiões de imagem, patologia e oncologia óssea. (2) Os princípios da prática asséptica devem ser rigorosamente seguidos na preparação da pele, hemostasia cuidadosa e suturas intradérmicas não invasivas ou margens de sutura incisionais reduzidas. (3) Garantir que a biopsia não interfira com o desenvolvimento de futuros protocolos cirúrgicos, ou seja, a incisão ou o acesso para biopsias abertas e fechadas deve ser sobre a incisão cirúrgica a ser utilizada no futuro, para que estes tecidos potencialmente contaminados por tumores e o acesso à biopsia possam e devam ser removidos intactos no momento da cirurgia final. (4) O local que melhor representa o tumor ósseo e de tecido mole é identificado antes da biópsia. (5) O acesso à biópsia ao tecido tumoral deve ser o mais curto possível e deve evitar importantes vasos dos membros e feixes nervosos e não envolver demasiados compartimentos de tecido. (6) Assegurar que existem amostras de tecido representativas suficientes para o patologista fazer um diagnóstico. Se o patologista não for capaz de fazer um diagnóstico definitivo, devem ser prontamente fornecidas informações clínicas e imagiológicas detalhadas. (7) Para lesões que não possam ser localizadas com precisão na superfície corporal, o equipamento de imagiologia deve estar sempre disponível para orientação a fim de melhorar a precisão da punção e de reduzir a lesão e a propagação local do tumor. (8) Se o médico ou hospital não estiver equipado para diagnosticar e tratar o tumor, o doente com tumor deve ser encaminhado para um médico ou hospital equipado para diagnosticar e tratar o tumor para diagnóstico e tratamento formal antes da biopsia. Em 1982, Mankin et al. relataram uma taxa de diagnóstico errado de 18,2% em 329 biópsias de tumores malignos primários de ossos e tecidos moles de 16 centros membros da National Musculoskeletal Tumour Society, com 10% das biópsias não reflectindo a verdadeira condição do tumor devido a locais de amostragem inadequados e 17,3% de complicações de pele, ossos e tecidos moles; Os erros de biopsia exigiram uma alteração do plano de tratamento em 18% dos casos, com 8,5% destes casos a terem um prognóstico negativo e mais de 4,5% dos doentes a terem amputações desnecessárias como resultado da biopsia. A taxa de erros de diagnóstico foi de 13,5%, a taxa de complicações foi de 15,9% e a incidência de amputações desnecessárias foi de 3%. Mankin et al. concluíram que o risco de biópsia do tumor ósseo é inerente e que técnicas mais recentes como a TC e a RM não fazem muito para reduzir a sua incidência, que está principalmente relacionada com o próprio tumor ósseo e o cirurgião. O risco de biopsia do tumor ósseo e dos tecidos moles por cirurgiões inexperientes ou com um fraco entendimento do conceito de tumores ósseos é muito mais elevado do que o dos especialistas, uma vez que as suas estatísticas mostram que o risco de biopsia em hospitais gerais é 4 a 12 vezes superior ao de biopsia em centros de oncologia. 25% dos doentes necessitaram de fronteiras de ressecção alargadas e 15% foram forçados a amputar os seus membros. Os erros mais comuns cometidos durante a biopsia do tumor ósseo são a utilização de uma abordagem ortopédica padrão e uma incisão transversal através da massa, ou uma abordagem cirúrgica da área associada ao tumor que atravessa a área ou articulação do músculo esquelético normal. A abordagem cirúrgica deve ter um conceito de compartimento único. As escolhas comuns de incisão de biopsia para locais tumoral são as seguintes: o fémur medial proximal pode ser acedido através do músculo longus communis e o fémur medial distal através do músculo femoral medial; o fémur lateral proximal e distal pode ser acedido através do músculo femoral lateral; a tíbia anterior pode ser acedida através do músculo tibial anterior ou directamente através da pele tibial anterior; e os tumores do úmero proximal devem ser acedidos no terço medial anterior do músculo deltóide, em vez da lacuna convencional do músculo deltóido-peitoral. O espécime de tecido removido é primeiro julgado visualmente, seleccionando tecido parecido com peixe branco-acinzentado e removendo coágulos de sangue, tecido necrótico e tecido ósseo duro do mesmo. Se o volume do espécime for demasiado pequeno, pode ser repetido várias vezes para assegurar a obtenção de tecido lesivo suficiente. O tecido que envolve um tumor maligno é o tecido mais viável, representativo e de diagnóstico, e muitas vezes o centro do tumor é, na sua maioria, tecido necrótico. Se o tecido patológico puder ser obtido a partir de massas de tecido mole, não é necessário obter tecido do córtex ósseo, uma vez que a destruição do córtex ósseo resulta frequentemente em fracturas patológicas e perda de preservação do membro. Para lesões tumorais de crescimento rápido, é importante evitar retirar tecido de lesões com tensão cutânea elevada para reduzir o risco de complicações da ferida. A incisão para biopsia incisional deve ser tão pequena quanto possível e ainda permitir a obtenção de amostras patológicas adequadas. Se for necessária uma abertura transcortical ao tecido tumoral, é aconselhável utilizar a menor abertura circular possível ou uma abertura elíptica ao longo do longo eixo da espinha dorsal para reduzir a tensão no osso e reduzir o risco de fractura patológica devido à biópsia. Após a abertura do esqueleto, é necessário o enchimento de cimento ósseo para evitar a implantação de células tumorais nos tecidos moles circundantes. Deve também prestar-se atenção intra-operatória à aplicação de instrumentos para reduzir a contaminação de outros tecidos, por exemplo, para evitar a contaminação dos principais vasos sanguíneos e feixes nervosos durante a biopsia que poderia comprometer a subsequente cirurgia de preservação do membro. Reduzir a utilização de drenos pós-operatórios, que podem ser um conduto para disseminação maligna, e se tiverem de ser colocados, devem ser colocados perto da incisão ou na linha de extensão da incisão para permitir a remoção completa numa cirurgia posterior. A precisão do procedimento de biopsia será melhorada através da sua realização sob a orientação de instalações auxiliares de imagiologia, incluindo raio-X, TAC, RM, ultra-sons e FDG-PET. Em conclusão, com uma melhor compreensão da doença, melhor imagiologia, melhores instrumentos e ferramentas cirúrgicas, selecção racional de métodos cirúrgicos para tumores ósseos e de tecidos moles de acordo com as suas diferentes localizações e natureza e seguindo os princípios da biópsia dos membros aos tumores ósseos e de tecidos moles, melhorará a exactidão do diagnóstico e reduzirá as complicações causadas por métodos de biópsia incorrectos.