O tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) evoluiu de uma abordagem de tipo puramente histológico para uma era individualizada baseada na tipagem molecular. Até à data, vários estudos clínicos como o IPASS e o NEJGSG2002 confirmaram que os medicamentos EGFR-TKI representados pelo gefitinib têm boa eficácia no tratamento de primeira linha de pacientes com mutações EGFR. Portanto, desde as novas directrizes NCCN para o cancro do pulmão em 2011, o gefitinib tem sido recomendado como medicamento EGFR-TKI para o tratamento de primeira linha de pacientes com NSCLC alterado por EGFR, e não há provas de diferença de eficácia entre vários medicamentos TKI. Dado que a maioria dos estudos actuais não mostram diferença significativa na sobrevivência global entre o uso de medicamentos TKI de primeira linha e o uso de medicamentos de quimioterapia de primeira linha, recomenda-se um regime de quimioterapia com combinação de dois medicamentos de terceira geração com platina para pacientes com NSCLC ECOG-good NSCLC com mutações EGFR desconhecidas. Guan Xiaoqian, Department of Oncology, The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University Drug resistance is currently an important issue facing targeted therapy for advanced NSCLC. median PFS for first-line treatment with TKI is about 10 months. A sua resistência aos fármacos pode ser dividida em resistência primária e resistência secundária. Como o nome indica, o primeiro refere-se à aplicação de TKI sem benefício clínico, enquanto o segundo se refere à aplicação de TKI com benefício clínico, mas o benefício é seguido pela progressão do tumor. Anteriormente, a aplicabilidade dos critérios de avaliação da eficácia de tumores sólidos (RECIST) à avaliação da eficácia de medicamentos visados foi discutida nos estudos clínicos da terapia orientada para sorafenib para o carcinoma hepatocelular. A mesma questão existe hoje em dia para a avaliação do cancro do pulmão visado por TKI: serão os critérios RECIST baseados na avaliação por imagem aplicáveis à resistência ao TKI? No passado, os pacientes com NSCLC que desenvolveram resistência aos medicamentos eram frequentemente mudados para outra TKI, ou quimioterapia, ou quimioterapia seguida da TKI original.203 Um estudo do Professor Yilong Wu et al. classificou pacientes com resistência aos medicamentos em três tipos, a saber, progressiva de ruptura (controlo da doença ≥ 3 meses, aumento rápido da carga tumoral em comparação com a avaliação anterior, e pontuação de sintomas de 2), lentamente progressiva (controlo da doença ≥ 6 meses, ligeiro aumento da carga tumoral em comparação com a avaliação anterior), e lentamente progressiva (controlo da doença ≥ 6 meses, e carga tumoral em comparação com a avaliação anterior). (controlo da doença ≥ 6 meses, ligeiro aumento da carga tumoral em comparação com a avaliação anterior, pontuação dos sintomas ≤ 1), e localmente progressivo (controlo da doença ≥ 3 meses, rápido aumento da carga tumoral em comparação com a avaliação anterior, pontuação dos sintomas até 2). São recomendados diferentes tratamentos para os três padrões de progressão: mudar para quimioterapia para o tipo de progressão de ruptura, continuar a terapia medicamentosa TKI combinada com quimioterapia para o tipo de progressão lenta, e continuar o tratamento local combinado com medicamentos TKI para o tipo de progressão local. Naturalmente, se for possível obter novamente amostras de tecido tumoral para testes após o surgimento da resistência aos fármacos, podemos utilizar o tratamento individualizado apropriado para diferentes mecanismos de resistência: EGFR-TKI como o Afatinib para T790M irreversível; anticorpos monoclonais para MET como o MetMab; medicamentos para o receptor do factor de crescimento da insulina (IGFR) como o MK0646, AMG479, etc. No entanto, as amostras de tecido tumoral para testes de mutação não estão frequentemente disponíveis. Actualmente, muitos pacientes com doença avançada estão relutantes em submeter-se a testes invasivos para obter amostras de tecido tumoral; por vezes os pacientes cooperam, mas o tecido obtido por fibrinoscopia não consegue expandir o gene alvo; alguns pacientes só têm amostras de fluido pleural; é possível fazer testes de mutação EGFR no sangue periférico? Recomenda-se actualmente a sequenciação directa e ensaios de PCR quantitativos baseados em fluorescência (por exemplo, método ARMS). Estudos clínicos demonstraram que o ADN em fluido pleural pode ser utilizado para a detecção da mutação EGFR, mas a detecção de ADN livre em circulação (cf) em amostras de soro periférico tem uma elevada taxa de falsos negativos. Por agora, devem ser recomendados testes do material tumoral apropriado sempre que haja amostras disponíveis. Há mais questões que vale a pena explorar: 1. Porque é que os doentes com NSCL CEGFR de tipo selvagem avançado beneficiam da terapia de segunda linha quando o TKI não pode ser aplicado na primeira linha? 2. Que outros mecanismos existem para a aplicação de TKI em 20-30% dos pacientes com o tipo de mutação NSCLCEGFR avançada que ainda são insensíveis à mesma? 3. A boa qualidade de vida no tratamento com TKI em comparação com a quimioterapia faz-me preferir TKI na primeira linha, mas não há diferença na sobrevivência global entre os dois, desde que ambos sejam utilizados, portanto, como utilizá-los melhor em combinação com o rácio de eficiência socioeconómica e o seguro de saúde, para que os pacientes não só beneficiem clinicamente mas também tenham um rácio de eficiência económica mais razoável.