Definição.
De acordo com a definição da OMS de 1995, a infertilidade é definida como uma pessoa que tem uma função sexual normal, não usa contracepção há mais de um ano e é incapaz de impregnar a mulher. Aproximadamente 15% dos casais não conseguem conceber após 1 ano de casamento e irão procurar tratamento. Menos de 5% dos pacientes aceitarão com relutância que não podem ter filhos.
Factores prognósticos.
Os principais factores prognósticos que afectam a infertilidade são.
-Duração da infertilidade
-se a infertilidade é primária ou secundária
-os resultados da análise do sémen
-a idade e a fertilidade do parceiro feminino.
O especialista em urologia masculina deve examinar primeiro todos os doentes masculinos inférteis para detectar anomalias geniturinárias, para que possam ser tratados adequadamente.
Diagnóstico
Algumas anomalias comuns devem ser notadas no diagnóstico da infertilidade masculina (Quadro 1). É importante notar que mesmo que seja evidente que o parceiro masculino tem uma anomalia, o parceiro feminino também deve ser examinado ao mesmo tempo. Isto porque, segundo as estatísticas da OMS, ambos os parceiros têm problemas em cerca de 1 em cada 4 dos doentes que se apresentam para infertilidade.
Quadro 1 Principais causas de infertilidade masculina
-Congenitais (criptorquidismo e displasia testicular, defeitos congénitos do canal deferente)
-Malformações geniturinárias adquiridas (obstrução, torção testicular, tumores testiculares)
-Infecções do tracto geniturinário
-Temperatura aumentada do escroto (por exemplo, em consequência do varicocele)
-doenças endócrinas
- anormalidades genéticas
-Factores imunológicos
-doenças sistémicas
-Factores exógenos (drogas, toxinas, radiação e calor)
-Factores idiopáticos (40-50% dos doentes)
Análise do sémen
Os resultados da análise do sémen são um pré-requisito para um tratamento adequado. Os resultados das análises de sémen efectuadas no laboratório devem ser combinados com as normas nacionais de controlo de qualidade (Quadro 2).
Parâmetros Valores de referência
Volume de sémen (mL) 1.5 (1.4C1.7)
Contagem total de esperma (106/por ejaculação) 39 (33C46)
Densidade de esperma (106/mL) 15 (12C16)
Motilidade do esperma (PR+NP, %) 40 (38C42)
Taxa de esperma de movimento para a frente (PR, %) 32 (31C34)
Viabilidade do esperma (%) 58 (55C63)
Morfologia normal dos espermatozóides (%) 4 (3.0C4.0)
pH ≥7.2
Contagem de leucócitos peroxidase-positivos (106/ mL) < 1,0
Reacção mista antiglobulina (MAR) < 50% de espermatozóides aglutinados
Teste de Imunobead (IBT) < 50% de aglutinação de esperma
Zinco de plasma espermático (μmol/por ejaculação) ≥ 2.4
Frutose plasmática seminal (mU/por ejaculação) ≥ 13
Glucosidase neutra plasmática seminal (mU/por ejaculação) ≥ 20
Nota: PR = movimento para a frente; NP = movimento não para a frente
Frequência da análise do sémen
Se a análise do sémen for normal de acordo com as normas da OMS, um teste é suficiente. Se a análise do sémen for anormal, o teste terá de ser repetido.
É necessário identificar o seguinte
- Oligospermia: contagem de espermatozóides <15 milhões/ml
- Espermatozóides fracos: <40% de espermatozóides móveis
- Teratozoospermia: <4% de espermatozóides normais.
Na maioria dos casos, as três condições patológicas ocorrem em conjunto e são referidas como síndrome oligo- e hipoteratogénica do espermatozóide. Em casos de síndrome da AAT extrema (<1 milhão/ml), como a azoospermia, há uma incidência crescente de obstrução do tracto genital masculino e de anomalias genéticas.
Rastreio do nível hormonal
Os doentes inférteis são mais propensos a ter anomalias endócrinas do que a pessoa normal média, mas estas são relativamente raras. Quando parâmetros anormais do sémen estão presentes, os únicos testes hormonais que precisamos de realizar são limitados aos níveis da hormona estimuladora do folículo (FSH), da hormona luteinizante (LH) e da testosterona (T). É essencial identificar se a azoospermia ou a síndrome da AAT extrema é causada por factores obstrutivos ou não-obstrutivos. Um valor preditivo razoável para a obstrução é um FSH normal com volumes testiculares bilaterais normais, caso contrário são indicados factores não-obstrutivos; contudo, aproximadamente 29% dos homens com níveis normais de FSH ainda têm espermatogénese prejudicada, ou seja, estão presentes factores não-obstrutivos.
Hipogonadismo hiperergonadotrópico (FSH/LH elevado)
A disfunção espermatogénica associada a níveis elevados de gonadotropina é uma condição comum que normalmente não é causada por perturbações do sistema endócrino e as possíveis causas são.
-Congenitais – Síndrome de Creutzfeldt-Jakob, azoospermia, criptorquidismo (displasia testicular), microdelecção do cromossoma Y
Factores adquiridos – inflamação pós-testicular, torção testicular, tumores testiculares, doenças sistémicas, tratamento citotóxico
Hipogonadismo hipogonadotrópico (FSH/ LH reduzido)
O hipogonadismo hipogonadotrópico devido a disfunção hipotalâmica ou pituitária é raro e pode ser causado por
-Congenital – Hipogonadismo idiopático hipogonadotrópico, síndrome de Kallmann (muitas vezes com perda do olfacto)
-Aquisição de perturbações da hipófise (tumores, sarcoidose, hiperprolactinemia)
-Factores exógenos – drogas (esteróides metabólicos, obesidade, radiação)
Em doentes com hipogonadismo inexplicável, as investigações posteriores devem incluir a RM/TC da glândula pituitária.
Investigações microbiológicas
As indicações para a avaliação microbiológica são uma combinação de: anomalias urinárias, infecções do tracto urinário, infecções gonadais acessórias masculinas e doenças sexualmente transmissíveis. Embora o significado clínico dos leucócitos nos espécimes de sémen seja ainda incerto. Contudo, em combinação com um baixo volume de ejaculação, a causa possível é a obstrução incompleta dos canais ejaculatórios devido à inflamação crónica da próstata ou das vesículas seminais. As infecções do tracto reprodutivo podem causar a produção de radicais de oxigénio que são tóxicos para os espermatozóides. Gonococci e Chlamydia trachomatis também podem causar obstrução do tracto genital. Embora o tratamento antibiótico das infecções gonadais acessórias masculinas possa melhorar a qualidade do esperma
As infecções podem melhorar a qualidade do esperma, não melhoram necessariamente as taxas de gravidez.
Avaliação genética
Um número significativo de anomalias de fertilidade masculina, anteriormente descartadas como infertilidade masculina idiopática, têm, de facto, uma origem genética. Muitos destes doentes podem ser detectados através de uma extensa história familiar e da realização de cariotipagem, o que permite não só um diagnóstico mas também um aconselhamento genético apropriado, especialmente porque este último se tornou importante com o advento da ICSI (injecção intracitoplasmática de esperma), uma vez que as anomalias de fertilidade e os possíveis defeitos genéticos associados podem ser transmitidos à descendência.
As anomalias cromossómicas são muito comuns em doentes com síndrome OAT extrema e azoospermia. A anomalia cromossómica sexual mais comum é a síndrome de Klinefelter, que se apresenta como 47XXY,e é responsável por aproximadamente 10% dos doentes com azoospermia. A síndrome de Klinefelter é caracterizada pelo hipogonadismo hipogonadotrópico. Em cerca de 60% dos pacientes, os níveis de testosterona diminuem com a idade e, por conseguinte, necessitam de um suplemento de androgénio. Ambos os testículos são pequenos e a patologia apresenta-se como esclerose dos túbulos espermatogénicos. A cariotipagem é recomendada para os pacientes com síndrome da AAT extrema que vão ser submetidos a injecção intracitoplasmática de espermatozóides.
Em pacientes com qualidade de sémen muito pobre, podem encontrar-se frequentemente translocações e deleções cromossómicas. Tais anomalias cromossómicas podem ser transmitidas à geração seguinte e podem também levar a abortos habituais e malformações congénitas na descendência. Em doentes com azoospermia e síndrome OAT extrema, podem ocorrer deleções na região AZF (factor azoospermia) do cromossoma Y e recomenda-se a realização de testes; as deleções do cromossoma Y são altamente prevalecentes neste grupo de doentes, representando aproximadamente 5% dos casos. Se for encontrado um cromossoma Y, significa que o defeito pode ser transmitido ao filho e fazer com que ele se torne infértil.
Ao obter cirurgicamente esperma para injecção intracitoplasmática de esperma (ICSI), os casais diagnosticados com vaso congénito deferente precisam de ser verificados quanto a mutações no gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) que, para além de causar FC (fibrose cística), também está associado à CBAVD (vaso congénito bilateral deferente). 85% da CBAVD Os pacientes podem ser detectados com 1-2 mutações no gene CFTR. Se um parceiro sexual for portador da mutação CFTR, há uma probabilidade de 25% que a descendência tenha fibrose cística ou vaso congénito deferente, pelo que é necessário aconselhamento genético para tais pacientes.
Ultra-som
O ultra-som tornou-se o pilar principal do rastreio de lesões no escroto. O Doppler ultra-sónico do escroto pode detectar varicocele em 30% dos doentes inférteis, tumores testiculares em 0,5% dos doentes inférteis e microcalcificações testiculares (potenciais lesões pré-cancerosas) em 2-5% dos doentes inférteis, especialmente naqueles com antecedentes de criptorquidismo. O ultra-som transretal pode excluir pacientes inférteis com baixo volume de ejaculação (<1,5ml) devido à obstrução dos canais ejaculatórios causada por quistos prostáticos de linha média ou estenose dos canais ejaculatórios.
Biopsia testicular
A biopsia testicular diagnóstica é indicada em doentes com azoospermia ou síndrome de oligozoospermia grave com volume testicular normal e níveis séricos de FSH. O objectivo da biópsia é distinguir entre insuficiência testicular e obstrução do tracto genital masculino. A biopsia testicular em doentes com azoospermia não obstrutiva destina-se a ser uma ferramenta terapêutica e só é realizada quando o esperma é obtido pela ICSI. O tecido testicular obtido por biopsia testicular que contenha esperma suficiente deve ser congelado e preservado para a ICSI.
A patologia é classificada da seguinte forma.
-Esclerose da vasculatura germinal – Ausência de vasculatura germinal.
-Síndrome das células deertoli – apenas células de suporte estão presentes no varicocele e nenhuma célula espermatogénica está presente.
-Perturbação da maturação do esperma – espermatogénese incompleta, diferenciação deficiente dos espermatócitos.
-Hipospermatogénese – a espermatogénese está presente mas o epitélio espermatogénico é afinado e há uma redução uniforme da espermatogénese e dos espermatozóides a todos os níveis.
A biopsia testicular pode ser realizada para detectar carcinoma in situ do testículo em pacientes com elevado risco de desenvolver tumores de células germinativas testiculares (por exemplo, infertilidade, criptorquidismo, história de cancro testicular, atrofia testicular) e em pacientes com microcalcificações do testículo.
Tratamento
Aconselhamento
Em alguns casos, alguns hábitos de vida podem também contribuir para uma diminuição da qualidade do sémen, tais como: fumo, abuso de álcool, uso de esteróides metabólicos, exercício excessivo (treino de resistência, treino de força excessiva), uso de roupa interior isolada resultando em altas temperaturas no escroto, uso de sauna ou banheira quente ou ocupações com alta exposição ao calor. Todos estes factores podem levar a uma diminuição da qualidade do sémen. Além disso, um número considerável de medicamentos também pode afectar a espermatogénese.
Terapia medicamentosa (hormonal)
Não há estudos que provem que tratamentos hormonais como o HMG/HCG (purificado da urina de mulheres menopausadas e grávidas, respectivamente), andrógenos, anti-estrógenos (clomifeno e tamoxifeno), inibidores de prolactina (bromocriptina) e terapia com esteróides possam melhorar as taxas de gravidez em pacientes com síndrome da AAT idiopática. No entanto, os medicamentos que podem ser utilizados para algumas anomalias patológicas endócrinas primárias incluem.
-Baixos níveis de testosterona -Testosterona de substituição é recomendada; se a terapia de substituição exceder os valores fisiológicos normais, pode ter efeitos secundários na espermatogénese.
-Baixo hipogonadismo de gonadotropina – usar uma dose de HCG e HMG intramuscularmente, duas vezes por semana.
-Hypo-PRL (prolactin)emia – tratada com agonistas dopaminérgicos
Doses elevadas de esteróides não são recomendadas para doentes com anticorpos auto-anti-espermatozóides, uma vez que são eficazes mas podem ter efeitos secundários graves.
Tratamento cirúrgico
Varicocele
O tratamento da varicocele é uma questão controversa na medicina clínica masculina. A controvérsia centra-se na necessidade de tratamento da varicocele. Há provas de que os parâmetros de sémen melhoram significativamente em doentes inférteis após tratamento com varicocele. Os dados actuais apoiam a hipótese de que a varicocele leva a uma deterioração progressiva da função testicular e a uma redução da fertilidade em alguns pacientes a partir da puberdade. Embora o tratamento da varicocele em rapazes adolescentes possa ser eficaz, existe um risco significativo de tratamento excessivo. Uma Meta-análise baseada em provas de estudos aleatórios de pacientes inférteis tratados para varicocele mostrou que a ligação espermática das veias não melhorou significativamente as taxas de gravidez. Concluímos das nossas observações que o tratamento agressivo de pacientes com análise normal do sémen e formas subclínicas de varicocele não parece ser benéfico. Contudo, a cirurgia de reparação pode ser eficaz em doentes com análise de sémen anormal, infertilidade que não pode ser explicada por outras causas (infertilidade inexplicável) e varicocele clinicamente detectável. Se este subgrupo beneficiará de tratamento precisa de ser confirmado por estudos mais aleatórios.
Microcirurgia/vasectomia anastomose epidídimal
Este tratamento deve ser realizado por urologistas experientes em microcirurgia e, dada a melhoria limitada nas taxas de concepção (aproximadamente 20-30%), é recomendado em combinação com a extracção microcirúrgica de esperma epidídimo (MESA), congelado para ICSI. biopsia testicular).
Vasectomia
Embora a vasectomia microcirúrgica seja igualmente eficaz para melhorar as taxas de concepção, a cirurgia aberta também pode ser realizada. A probabilidade de concepção inicial após a cirurgia é inversamente proporcional à duração da obstrução, com a probabilidade de concepção a descer para menos de 50% após 8 anos. Outros factores prognósticos importantes incluem a presença de anticorpos anti-espermatozóides, a qualidade do sémen e a idade do parceiro. Aproximadamente 15% dos doentes que foram submetidos a vasectomia têm uma deterioração da qualidade do esperma ao ponto de azoospermia ou oligospermia profunda no prazo de um ano. A má qualidade do sémen e o desenvolvimento de anticorpos auto-anti-espermatozóides impedem geralmente taxas de concepção espontânea, pelo que as técnicas de reprodução assistida podem ser utilizadas em tais casos.
Aquisição Microcirúrgica de Esperma Epididimal (MESA)
A MESA em combinação com ICSI pode ser considerada em casos de azoospermia obstrutiva onde a vasectomia ou anastomose vasecto-epidimal para reconstruir a conduta falhou ou não é adequada. Outra opção é a punção percutânea da cabeça epidídima para aspiração fina da agulha de esperma (PESA). Se o esperma ou um número suficiente de espermatozóides móveis não puder ser obtido pela MESA ou PESA, pode ser utilizada uma biopsia testicular para obter esperma (TESE) seguida de ICSI.
Extracção de esperma testicular (TESE)
Cerca de 50-60% dos doentes com azoospermia não obstrutiva podem ser tratados com ICSI, obtendo esperma dos seus testículos. A maioria dos especialistas recomenda o uso de múltiplas biópsias testiculares para obter mais tecido testicular. Não há correlação significativa entre os níveis de FSH, a inibição do volume B e testicular e a taxa de sucesso da aquisição de esperma testicular. O tecido testicular de doentes com microdeleções nas regiões AZFa e AZFb dos cromossomas não tinha espermatozóides acessíveis. A recuperação de esperma testicular é um método alternativo e é bem reprodutível. A recuperação microscópica de esperma testicular pode aumentar a taxa de recuperação de esperma.
Cistectomia ejaculatória transuretral ou cistectomia da próstata de linha média
A obstrução distal do tracto genital é geralmente causada por infecção da uretra prostática e gónadas acessórias ou por um quisto da próstata de linha média.
Isto é geralmente causado por uma infecção da uretra prostática e glândulas sexuais acessórias ou por um quisto da próstata de linha média. A remoção da obstrução por condutas ejaculatórias transuretrais ou quistos de próstata de linha média pode melhorar a qualidade do sémen e ocasionalmente permitir uma concepção espontânea. No entanto, o resultado a longo prazo deste tratamento tem sido decepcionante.
Disfunção sexual
O tratamento das disfunções sexuais pode ser encontrado nas directrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU) para a gestão das disfunções sexuais masculinas.
Disfunção ejaculatória
Etiologia da ejaculação retrógrada e da não ejaculação.
-Neurogénica: esclerose múltipla, diabetes mellitus (neuropatia autonómica) e lesão da medula espinal
-Medical: cirurgia de próstata e colo vesical, simpatectomia e cirurgia retroperitoneal (dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos para tumores testiculares)
-Drug relacionados: antidepressivos
Normalmente não conseguimos especificar a causa da ejaculação retrógrada. O diagnóstico da ejaculação retrógrada baseia-se actualmente no questionamento detalhado do historial da medicação do doente e na análise microscópica laboratorial da urina pós-ejaculatória. Quando uma pessoa tem um baixo volume de sémen após a ejaculação, deve haver um alto grau de suspeita de que tem uma ejaculação retrógrada parcial. O objectivo básico do tratamento da ejaculação retrógrada é remover a causa ou recolher o esperma na urina após a relação sexual.
A não ejaculação pode ser tratada com estimulação vibratória peniana ou estimulação eléctrica da ejaculação. A ejaculação pode ser induzida em cerca de 90% dos doentes com lesões da medula espinal. No entanto, a qualidade do esperma é frequentemente pobre, como evidenciado pelo baixo número de espermatozóides móveis. Isto explica os maus resultados das técnicas de reprodução assistida como a inseminação intra-uterina (IUI) em doentes com lesões da medula espinal. Tais pacientes requerem normalmente fertilização in vitro (FIV) e injecção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).