Diagnóstico do cancro do pulmão
O cancro do pulmão ocorre principalmente nas células epiteliais da mucosa brônquica e das suas glândulas a todos os níveis, o que também é chamado cancro broncopulmonar. No último meio século, a incidência e taxa de mortalidade do cancro do pulmão no mundo tem vindo a aumentar, e a taxa de mortalidade do cancro do pulmão nos países e regiões industrializados ocidentais, tais como o Reino Unido, Estados Unidos, França, Países Baixos, Suécia e Alemanha ocupa o primeiro lugar entre os tumores malignos.
O cancro do pulmão divide-se geralmente em carcinoma indiferenciado de pequenas células (SCLC) e cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC), este último incluindo o carcinoma epitelial pulmonar, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células, etc. O carcinoma broncoalveolar fino é um subtipo de adenocarcinoma de pulmão.
I. Manifestações clínicas do cancro do pulmão
As manifestações clínicas do cancro do pulmão estão intimamente relacionadas com a localização, tamanho, se o cancro invade órgãos adjacentes e se há metástase. Estas manifestações clínicas podem ser divididas em quatro categorias.
1. Sintomas causados pelo tumor primário.
Tosse, hemoptise, chiado, falta de ar, perda de peso, febre, etc.
2. Sintomas provocados pela extensão local do tumor.
(1) Invasão do nervo frênico, causando paralisia ipsilateral do diafragma.
(2) Invasão do nervo laríngeo recorrente, causando paralisia da corda vocal.
(3) Compressão da veia cava superior, causando edema da face e pescoço e síndrome de obstrução da veia cava superior devido à raiva das veias torácicas superiores.
(4) Invasão da pleura, que pode causar efusão pleural.
(5) Invasão do mediastino por cancro e envolvimento do esófago, o que pode causar disfagia.
(6) O cancro do pulmão no topo do lobo superior, também chamado tumor de Pancoast ou tumor de sulco supraglótico, pode invadir e comprimir órgãos ou tecidos localizados na abertura torácica superior, produzindo dor torácica, raiva da veia jugular ou das veias dos membros superiores, edema, dor no braço e distúrbio do movimento dos membros superiores, queda ipsilateral da pálpebra superior, estreitamento da pupila, olhos afundados, sudorese facial e outra síndrome simpática cervical (síndrome de Horner).
3.Symptoms causado por metástase distante do cancro.
(1) Quando ocorrem metástases no cérebro, podem ocorrer sintomas neurológicos tais como dores de cabeça, vómitos, vertigens, diplopia, ataxia, paralisia nervosa cerebral, fraqueza de um membro ou mesmo hemiplegia, e em casos graves, podem aparecer sintomas de hipertensão intracraniana.
(2) Dor e pressão locais ao metástase nos ossos, especialmente nas costelas, vértebras e pélvis.
(3) Anorexia, dor no fígado, hepatomegalia, icterícia e ascite quando se verificam metástases no fígado.
(4) Os gânglios linfáticos supraclaviculares são frequentemente o local da metástase do cancro do pulmão.
(5) Em caso de metástase subcutânea, os nós subcutâneos podem ser palpados.
4. Manifestações extra-pulmonares causadas pelo cancro.
Em alguns casos de cancro do pulmão, devido a substâncias endócrinas produzidas pelo tumor, apresentam-se clinicamente sintomas sistémicos não metastáticos: tais como síndrome de osteoartrite, síndrome de Cushing (Cushing), miastenia gravis, aumento da mama masculina, neuralgia muscular múltipla e outros sintomas extra-pulmonares.
II. Diagnóstico do cancro do pulmão
As principais fontes de informação de diagnóstico do cancro do pulmão são a história médica e a radiografia do tórax. Se existirem sintomas locais precoces na história médica, isso levantará a suspeita de tumor; a radiografia de tórax pode esclarecer a localização da lesão e mostrar a sua influência na estrutura do tecido circundante. E a base patológica é geralmente necessária para confirmar o diagnóstico de cancro do pulmão. O diagnóstico do cancro do pulmão requer não só um diagnóstico qualitativo, mas também um diagnóstico faseado para facilitar a selecção do tratamento e o prognóstico. Existem vários métodos de exame para diagnosticar o cancro do pulmão, incluindo o exame por imagem, o exame patológico e o exame de marcadores cancerígenos, etc.
1.Imaging exame
O exame por imagem pode detectar lesões e algumas manifestações específicas podem sugerir o diagnóstico de cancro do pulmão, que é também a base principal do estadiamento do cancro do pulmão, mas geralmente não tem valor de diagnóstico qualitativo.
Fluoroscopia de raios X ou radiografia de tórax
é o principal meio para diagnosticar o cancro do pulmão. O cancro do pulmão de tipo central pode não ter sinais de raios X anormais na fase inicial. Quando o cancro obstrui o brônquio, pode aparecer pneumonia obstrutiva ou atelectasia pulmonar. Na radiografia tomográfica, pode mostrar a sombra da massa saliente no lúmen brônquico, irregularidade, espessamento ou estreitamento do lúmen ou obstrução. A radiografia do tipo periférico do cancro do pulmão mostra frequentemente sombra nodular ou sombra de bloco em redor do campo pulmonar, mostrando frequentemente pequenos lóbulos ou marcas de corte, emitindo rebarbas finas e curtas. O tipo difuso de carcinoma broncoalveolar fino mostra lesões infiltrativas com contornos desfocados, que vão desde pequenos nódulos e manchas disseminadas até à fusão numa grande sombra, semelhante a uma pneumonia.
Tomografia computorizada (TAC)
Pode mostrar imagem de secção fina, com maior resolução que a radiografia convencional do tórax, e pode reflectir estruturas mais finas ou pequenos nódulos de lesões; evitar sobreposição de lesões e tecidos normais, e pode detectar cancro precoce do pulmão em áreas ocultas do exame radiográfico geral (como pulmão apical, supra-diafragma, paraspinal, coração posterior, mediastino, etc.). ); o TAC melhorado é mais valioso para esclarecer se existem metástases nos gânglios linfáticos hilares e mediastinais; o TAC do abdómen e da cabeça é útil para detectar metástases O TAC do abdómen e da cabeça é útil para detectar metástases.
Ressonância magnética (MRI)
A vantagem da RM é que é fácil distinguir mediastino, vasos hilares de massas e gânglios linfáticos, e a imagem multifacetada pode determinar melhor a extensão do envolvimento tumoral e vascular. No entanto, não é tão eficaz como a TC para lesões pulmonares parenquimatosas.
Tomografia computorizada por emissão de fluorodeoxiglicose positrónica (FDG-PET)
É uma técnica de imagem que tem sido cada vez mais utilizada para o diagnóstico do cancro do pulmão nos últimos anos. Ao contrário das técnicas de imagiologia tradicionais, reflecte as alterações metabólicas das lesões e, por conseguinte, tem um certo valor diagnóstico qualitativo. Tem uma sensibilidade superior a 90% e uma especificidade de 80%-90%, e pode fazer o juízo clínico correspondente sobre a metástase dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais e a metástase distante fora do tórax, pelo que é um método importante para o estadiamento clínico antes do tratamento do cancro do pulmão. Gupta et al. relataram que entre 168 gânglios linfáticos mediastinais em 54 pacientes, a sensibilidade, especificidade e exactidão do FDG-PET no diagnóstico das metástases dos gânglios linfáticos foi de 96%, 93% e 94%, respectivamente, que foram significativamente superiores aos da TC (68%, 65% e 66%). Hicks et al. compararam o estadiamento de 153 doentes com cancro do pulmão antes e depois das imagens PET e constataram que as imagens PET combinadas com o estadiamento convencional alteraram o estadiamento de 43% dos doentes (33% tinham um estadiamento mais elevado e 10% tinham um estadiamento mais baixo), e 35% dos doentes tiveram uma alteração no plano de tratamento. Contudo, o diagnóstico de tumores pulmonares com PET tem falsos negativos para tumores com metabolismo mais baixo, especialmente carcinoma de células alveolares; também tem muitos resultados falsos positivos para lesões como a inflamação do pulmão e a tuberculose.
2.Pathological exame
A confirmação do diagnóstico do cancro do pulmão baseia-se principalmente no exame histológico e citológico, e muitos meios de exame auxiliar clínico são para a recolha de espécimes de cancro do pulmão. As amostras citológicas provêm principalmente de expectoração, derrame da cavidade plasmática, exame trans-fibrinoscópico com escova e amostras de aspiração fina de agulhas de várias partes. As amostras histológicas podem ser obtidas a partir de biópsias tais como fibrinoscopia, toracoscopia, biopsia mediastinoscópica e aspiração de massa percutânea. Com o desenvolvimento da ciência e da tecnologia, as técnicas imunoquímicas e as técnicas de biologia molecular são gradualmente aplicadas no diagnóstico do cancro do pulmão, mas ainda não são correntes na prática clínica, e os seus métodos de colheita de amostras são aproximadamente os mesmos que o exame patológico.
Exame esfoliante de células esfoliantes de espuma
Este método é simples, não invasivo e económico, e é o método mais utilizado para diagnosticar o cancro do pulmão, mesmo para o rastreio de grupos de alto risco de cancro do pulmão, e pode detectar alguns cancros pulmonares precoces. A taxa positiva de exame citológico esfoliante da expectoração é de 60% a 70%, mas o seu valor diagnóstico é afectado por mais factores, incluindo a qualidade da recolha da expectoração, a experiência e nível técnico do examinador, e a localização da lesão. Por conseguinte, é importante pedir aos doentes para tossir a expectoração a partir da profundidade; múltiplas submissões podem melhorar a taxa positiva do teste e a fiabilidade dos resultados.
Plasmaférese e biópsia pleural
Cerca de 1/2 dos doentes com cancro do pulmão terão efusão pleural durante o curso da doença, e a maioria deles é causada por metástase do tumor na cavidade pleural, pelo que a toracocentese para exame celular esfoliativo é um método comum para confirmar o diagnóstico de tais doentes, e a operação é relativamente simples e segura. A detecção de células cancerígenas no líquido pleural tem um valor de confirmação, mas a taxa de detecção é baixa (cerca de 50%), e a taxa positiva pode ser aumentada para 90% após 3 exames consecutivos. A taxa de detecção positiva pode ser significativamente aumentada após o tratamento hipotónico do líquido pleural hemorrágico.
A biopsia pleural com agulha de biopsia pleural pode melhorar ainda mais a taxa de diagnóstico do cancro do pulmão, e o exame histopatológico é mais favorável à tipagem tumoral do que o exame de células esfoliantes; a hipótese de esclarecer outras doenças como a tuberculose através de biopsia pleural é grandemente aumentada, o que também ajuda a excluir o diagnóstico do cancro do pulmão. Por conseguinte, a biopsia pleural é viável para pacientes que não podem ser claramente diagnosticados por simples toracocentese.
Broncoscopia
A broncoscopia é uma das ferramentas mais importantes para o diagnóstico clínico do cancro do pulmão. A biopsia pode ser realizada sob visão directa (TBB) para lesões que podem ser visualizadas, e a biopsia pode ser realizada sob orientação fluoroscópica (TBLB) para lesões periféricas. A fibrinoscopia tem uma taxa de diagnóstico muito elevada para o cancro do pulmão central e uma taxa de confirmação de cerca de 70% para o cancro do pulmão periférico. Para além da biopsia, a escovagem da lesão, a recuperação da lavagem e as amostras de tosse enviadas para a citologia esfoliativa após exame podem também melhorar a taxa de diagnóstico.
A microscopia ciliar de fluorescência, que tem sido utilizada clinicamente nos últimos anos, pode fazer com que a mucosa com lesões cancerosas e hiperplasia atípica emitam fluorescência especial, o que torna o local da biópsia mais direccionado e melhora a taxa de biópsia positiva e o diagnóstico precoce do cancro do pulmão. Para gânglios linfáticos aumentados no hilo ou mediastino suspeitos de terem metástase, a aspiração com agulha fina ou biopsia pode ser realizada através de fibronectomia.
Punção de lesão torácica percutânea
A punção percutânea pode ser realizada no pulmão, na parede torácica e até nas massas mediastinais. Existem dois tipos de agulhas de punção para punção de lesão torácica: agulha de aspiração e agulha de corte, a primeira é utilizada para exame citológico com pressão negativa, enquanto a segunda é utilizada para cortar pequenas secções de tecido para exame histopatológico. Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento da citologia esfoliativa e das técnicas imuno-histoquímicas, a aspiração fina da agulha tem sido mais amplamente utilizada devido às suas vantagens de ser menos invasiva e mais segura. Especialmente para lesões próximas de órgãos importantes, tais como grandes vasos sanguíneos ou lesões multivasculares, a aspiração com agulha fina é apropriada. No entanto, a sensibilidade diagnóstica da aspiração por agulha fina é inferior à do corte de agulhas de biopsia. As medidas de orientação de lesões mais frequentemente utilizadas para a punção de lesões torácicas percutâneas são a fluoroscopia de raios X, a TC, e o ultra-som.
A sensibilidade e especificidade da punção percutânea pulmonar varia consoante o caso seleccionado, a diferença nos meios de punção, e a proficiência técnica do operador. a sensibilidade e especificidade da punção guiada por TC são superiores às de outros métodos de orientação, com uma sensibilidade de 67% a 97,4%, uma especificidade de 90% a 100%, e uma precisão diagnóstica de 67% a 98,5%.
Toracoscopia
Nos últimos anos, a toracoscopia, especialmente a cirurgia torácica assistida por imagem vídeo (VATS), tem sido gradualmente aplicada para visualizar claramente e biopsiar lesões em nódulos pulmonares ou derrames pleurais que não podem ser diagnosticados por métodos convencionais, utilizando as vantagens micro-invasivas da toracoscopia. O VATS também pode substituir parcialmente a mediastinoscopia para observar o estado linfático mediastinal e a biópsia pode ser mais claramente encenada, o que tem uma boa perspectiva de aplicação.
Mediastinoscopia
A mediastinoscopia através de uma incisão cervical ou paraesternal é um método preciso para determinar se os gânglios linfáticos mediastinais são metastásicos. Para gânglios linfáticos mediastinais maiores do que 1 cm na imagiologia, a mediastinoscopia tem um significado especial. Actualmente, a mediastinoscopia é substituída por TC, ultra-som ou aspiração de agulha fina guiada por traqueoscopia em muitos casos, mas ainda é necessária quando esses testes não podem fazer um diagnóstico definitivo. A mediastinoscopia é de particular valor no estadiamento do cancro do pulmão e na selecção do tratamento cirúrgico.
Outros
O cancro do pulmão tende a metástase para gânglios linfáticos supraclaviculares ipsilateral, e a metástase dos gânglios linfáticos ou gânglios metastáticos subcutâneos de outros locais não são incomuns. Evidentemente, a biopsia cirúrgica da lesão também pode ser realizada conforme apropriado. Se a natureza da massa pulmonar não for claramente definida por múltiplos métodos de exame e tratamento exploratório a curto prazo, e a possibilidade de cancro do pulmão não puder ser excluída, deve ser realizada uma toracotomia se o estado geral do doente o permitir. Além disso, é relatado que cerca de 1/5 dos doentes com cancro do pulmão de pequenas células terão metástase extensa da medula óssea, pelo que a aspiração da medula óssea é viável para aqueles que suspeitam de cancro do pulmão de pequenas células.
3.Cancer exame com marcador
Os marcadores de cancro do soro que são mais valiosos para o diagnóstico de cancro do pulmão de células não pequenas incluem o antigénio carcinoembriónico (CEA), antigénio escamoso associado ao carcinoma (SCC), fragmento de citoqueratina 19 (CYFRA21-1), etc. A enolase específica do neurónio (NSE) é mais valiosa para o diagnóstico de cancro do pulmão de pequenas células. No entanto, a sensibilidade global destes marcadores de cancro não é suficientemente elevada para o diagnóstico de cancro do pulmão, e estes são frequentemente aumentados significativamente quando a carga tumoral é pesada, o que limita o seu valor clínico para o diagnóstico precoce. Os testes combinados de múltiplos marcadores de cancro podem compensar parcialmente as suas deficiências, e o valor de diagnóstico dos marcadores de cancro do líquido pleural é por vezes superior ao dos testes de soro.