>br /> Este artigo explicará a secção de tratamento médico das directrizes para facilitar uma melhor compreensão e conformidade por parte dos oncologistas médicos e oncologistas urológicos na China, para que os pacientes possam beneficiar mais de um tratamento clínico mais padronizado.
>>Adjuvant e Neoadjuvant Chemotherapy for Bladder Cancer Para pacientes com cancro da bexiga invasivo do músculo, a quimioterapia é um componente importante do tratamento. Um corpo crescente de provas apoia a quimioterapia neoadjuvante para o cancro da bexiga faseada T2 ou T3 antes da ressecção total da bexiga. Dois estudos clínicos randomizados demonstraram um benefício de sobrevivência da quimioterapia neoadjuvante, particularmente para lesões com estágio clínico T3. Um incluiu 307 cancros da bexiga com invasão muscular aleatorizados para a ressecção radical da bexiga ou cirurgia após 3 ciclos de quimioterapia neoadjuvante pré-operatória e mostrou que a quimioterapia neoadjuvante melhorou a sobrevivência média (77 vs 46 meses) e reduziu significativamente as taxas residuais de lesão, enquanto que a quimioterapia neoadjuvante não aumentou a mortalidade relacionada com o tratamento. Uma meta-análise adicional envolvendo 11 estudos clínicos de 3005 doentes com cancro da bexiga mostrou que a quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina melhorou a sobrevivência em cinco anos, bem como a sobrevivência sem doenças. Por conseguinte, a edição de 2015 das directrizes NCCN recomenda a quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina para doentes com cancro da bexiga com fase T2 ou superior como evidência de nível 1. Com base na melhor tolerabilidade e eficácia dos regimes de MVAC densa em comparação com os regimes MVAC convencionais e na equivalência dos regimes GC aos regimes MVAC convencionais, os regimes de quimioterapia neoadjuvante são recomendados para 3-4 ciclos de regimes de MVAC densa dose (DDMVAC), regimes GC ou regimes CMV. Em contraste, para pacientes com insuficiência renal, as directrizes NCCN não recomendam a carboplatina como alternativa à cisplatina na quimioterapia neoadjuvante, e tais pacientes não são recomendados para a quimioterapia neoadjuvante.
Para pacientes com bexiga preservada, a radioterapia local após electrodessecação deve ser acompanhada de quimioterapia simultânea para sensibilização, e podem ser utilizados medicamentos específicos no regime de cisplatina de agente único, cisplatina combinada com fluorouracil, fluorouracil combinada com mitomicina, e cisplatina combinada com paclitaxel, com evidência recomendada de nível 2B.
As para quimioterapia adjuvante pós-operatória para cancro da bexiga, devido à falta de estudos clínicos prospectivos controlados em grande escala e às conclusões contraditórias de alguns estudos clínicos correspondentes, a quimioterapia adjuvante não pode ser confirmada nesta fase para atrasar a recorrência ou prolongar a sobrevivência. Acredita-se geralmente que para pacientes com cancro da bexiga com fase patológica T2 e inferior, e sem metástase linfonodal, o risco de recorrência é baixo e a quimioterapia adjuvante pós-operatória não é recomendada. Em contraste, para pacientes com estádio patológico T3 ou superior, ou metástase linfonodal, devido ao seu elevado risco de recorrência, a quimioterapia adjuvante pós-operatória demonstrou reduzir a mortalidade em 30% neste grupo de pacientes de alto risco; portanto, se tais pacientes não receberem quimioterapia neoadjuvante no pré-operatório, recomenda-se geralmente a quimioterapia adjuvante pós-operatória com uma evidência de recomendação de nível 2B.
Tratamento do cancro da bexiga metastásico Para o cancro da bexiga inoperável e metastásico, deve ser usada uma combinação de tratamento baseado em quimioterapia. Um estudo clínico aleatório controlado de fase III comparando o regime GC com o regime MVAC padrão para o cancro avançado da bexiga mostrou que a taxa efectiva objectiva era de 49% versus 46%, e o tempo médio de sobrevivência era de 14,0 meses versus 15,2 meses, e o tempo médio PFS era de 7,7 meses versus 8,3 meses, respectivamente, sem diferença significativa entre os dois grupos. O regime GC foi confirmado como sendo equivalente ao regime MVAC padrão, enquanto que o regime GC foi significativamente melhor do que o regime MVAC em termos de tolerabilidade. Num outro estudo clínico da fase III, comparando o regime de MVAC dose-denso com o regime MVAC padrão, o seguimento mediano foi de 7,3 anos, com taxas de sobrevivência de 24,6% contra 13,2%, e o regime MVAC dose-denso foi mais bem tolerado. Com base nos dois estudos clínicos controlados aleatorizados, as directrizes NCCN recomendam o regime MVAC dose-denso versus o regime GC como prova de quimioterapia de primeira linha em cancro da bexiga inoperável ou metastásico. Para pacientes com insuficiência renal, a gemcitabina em combinação com carboplatina e metotrexato em combinação com carboplatina e vincristina têm taxas de eficácia objectiva de 42% e 30%, pelo que as directrizes NCCN consideram a carboplatina como uma alternativa à cisplatina para pacientes com insuficiência renal.
Paclitaxel é também um agente quimioterápico eficaz para o cancro da bexiga, e a eficácia do paclitaxel combinado com cisplatina e paclitaxel combinado com gemcitabina foi verificada em estudos clínicos de fase I/II. Quanto ao regime de combinação de três drogas (PCG) de paclitaxel combinado com cisplatina e gemcitabina, um estudo clínico aleatório controlado de fase III (ECORT30987) comparou se era superior ao regime de GC para o carcinoma uroepitelial metastático e mostrou que a eficiência objectiva era de 55,5% contra 43. 6%, o tempo médio de sobrevivência global foi de 15,8 versus 12,7 meses, e o tempo médio de PFS foi de 8,3 versus A incidência de neutropenia foi significativamente maior no grupo de tratamento com três drogas do que no regime de GC, pelo que o comité de peritos da directriz NCCN concluiu que os pacientes tinham benefícios limitados do tratamento com PCG e não o recomendou. Contudo, a análise subgrupo de pacientes com uroepitelium metastásico com lesões primárias provenientes da bexiga mostrou um SO mediano significativamente melhor no grupo de tratamento PCG do que no grupo de tratamento GC (15,9 vs. 11,9 meses), pelo que o regime PCG pode ainda ser benéfico para alguns pacientes. Embora não recomendado pelas directrizes NCCN, com base neste ensaio, o regime acima referido sem cisplatina, ou seja, paclitaxel combinado com gemcitabina, poderia ser recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes com insuficiência renal ou outras comorbilidades em combinação, com um nível de recomendação de 2B.
Para o tratamento de segunda linha do cancro metastático da bexiga, não foi feita nenhuma recomendação de tratamento padrão, e as directrizes NCCN recomendam fortemente que os pacientes participem nos estudos clínicos apropriados. Na prática clínica real, se não houver estudos clínicos correspondentes, regimes de agente único como o docetaxel, paclitaxel ou gemcitabina podem ser seleccionados como agentes de segunda linha com base na utilização do regime de primeira linha, mas a eficácia da quimioterapia de segunda linha é limitada e as opções de tratamento mais eficazes ainda precisam de ser exploradas.