[Resumo] Objectivo Resumir os vários métodos de microcirurgia para tumores na área da sela, os resultados do tratamento, analisar as causas de complicações pós-operatórias, e discutir medidas preventivas. Métodos Uma análise retrospectiva de 206 casos de adenoma pituitário gigante, 28 casos de meningioma de nó de sela e 36 casos de craniofaringioma diagnosticados por TC, RM e exame endócrino de 1981-12 a 2001-12. -No grupo B, 97 casos foram ressecados através do vestíbulo nasal, do septo nasal e do seio pterigóides ou através da narina única e do seio pterigóides (doravante referido como “borboleta transnasal”), e no grupo C, 26 casos foram ressecados através da combinação dos dois métodos acima mencionados em fases e fases. No grupo C, 26 tumores foram ressecados através da combinação dos dois métodos acima mencionados de forma faseada e por fases. No grupo D, todos os tumores foram ressecados puramente por craniotomia através da abordagem pterigóides. Resultados: 42 casos (50,6%), 21 casos (21,6%), 24 casos (92,3%) e 50 casos (92,7%) nos grupos A, B, C e D, respectivamente; 2 casos (2,4%), 1 caso (1,03%) e 0, 0 nos quatro grupos com morte; 51 casos (61,4%), 18 casos (18,6%) e 11 casos (42,3%) nos quatro grupos com uveíte, respectivamente. As taxas de incisão total e colapso urinário nos quatro grupos foram comparadas pelo teste do qui-quadrado, com uma diferença significativa de P < 0,01. As taxas de incisão total e colapso urinário nos quatro grupos foram comparadas pelo teste do qui-quadrado, com uma diferença significativa de P < 0,01. . Conclusão Sob rigoroso controlo das indicações para abordagens transsfenoidais e transsfenoidais, a ressecção faseada e por fases de adenomas pituitários gigantes é um método de tratamento seguro e eficaz para melhorar a taxa de ressecção total, reduzir a mortalidade e as taxas de recidiva, e reduzir as complicações. Xiong Hui, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Afiliado da Universidade de Shandong de Medicina Tradicional Chinesa Os adenomas da hipófise são tumores benignos comuns com uma incidência populacional geral de 1 por 100.000, representando aproximadamente 10% dos tumores intracranianos[1] e são o tumor mais comum na área da sela. A taxa de mortalidade cirúrgica para tumores da hipófise é geralmente de cerca de 2% [2], mas permanece não menos de 18% para adenomas gigantes da hipófise [3]. De 1981-12 a 2000-12, admitimos 744 casos de tumor da hipófise, 206 casos de macroadenoma da hipófise (27,69%), 54 casos de meningioma de nó de sela e craniofaringioma, que foram tratados por diferentes formas de microcirurgia e obtiveram resultados satisfatórios. 1 Dados clínicos 1.1 Dados gerais 114 homens e 146 mulheres, de 12-76 anos de idade, com uma média de 38,6 anos. A duração da doença variou de 1 a 18 anos, com uma média de 7,2 anos. Todos os casos foram confirmados por exame de secção patológica. Os tipos de exame endócrino do macroadenoma pituitário foram: 97 casos (47,1%) de adenoma não funcional; 109 casos (52,9%) de adenoma funcional, incluindo 36 casos de adenoma da hormona de crescimento, 43 casos de adenoma da prolactina, 14 casos de adenoma adrenocorticotrópico e 16 casos de adenoma não tipificado; 28 casos de meningioma e 36 casos de adenoma craniofaringioma. 1.2 Principais manifestações clínicas O curso da doença foi lento, com 57 casos mostrando dores de cabeça, 43 casos de amenorreia e lactação, 84 casos de perda de libido, 33 casos de atraso no crescimento, 19 casos de polidipsia e poliúria, e 150 casos com deficiência visual e defeitos do campo visual. 21 casos mostraram sinais de derrame tumoral. 1.3 Estudos de imagem Todos os 260 casos foram submetidos a exames de raio-X craniano, TAC e RM. O TAC coronal mostrou o tamanho do tumor, a sua extensão nas partes superior, inferior e para-esternal da sela, a pneumatização do seio pterigóides e a extensão da destruição da base da sela; a RM mostrou mais claramente a morfologia do tumor e a sua relação com as estruturas circundantes. Em 12 casos, os tumores projectaram-se nos três ventrículos e combinaram-se com hidrocefalia. 2.1 Selecção e agrupamento de casos: Todos os 206 casos pertenciam ao grau 4 ou 5 do padrão de classificação do adenoma pituitário de Hardy [4], e também preenchiam os critérios propostos por Grote de que os tumores com um diâmetro máximo superior a 40 mm deveriam ser considerados gigantes [5]. 206 casos foram divididos aleatoriamente em três tipos de cirurgia: 83 casos no grupo A, ressecção microcirúrgica de tumores apenas através da abordagem pterigóides; 97 casos no grupo B, ressecção microcirúrgica de tumores apenas através da abordagem nasopalatina; e grupo C, ressecção microcirúrgica de tumores apenas através da abordagem nasopalatina. No grupo C, 26 casos, 15 deles foram primeiro operados através da abordagem pterigóides e o tumor foi parcial ou maioritariamente removido, e depois operado através da abordagem nasopterigóides cerca de 3 meses mais tarde; os outros 11 casos foram operados através da abordagem nasopterigóides e depois operados através da abordagem pterigóides cerca de 3 meses mais tarde e o tumor foi parcial ou maioritariamente removido. 2.2 Medicação pré-operatória e anestesia: Os pacientes receberam prednisona 5mg por via oral 3 vezes por dia durante 3 dias antes da cirurgia. Intra-operatoriamente, 200mg de hidrocortisona foram administrados por via intravenosa e foi utilizada anestesia geral para todos os casos. 2.3 Abordagem e método cirúrgico: Os pontos-chave da abordagem trans-pterigóides para a ressecção microcirúrgica do tumor foram: (1) O paciente estava deitado plano, com a cabeça fixada numa armação de cabeça, acima do peito, rodou 300 à esquerda e inclinou-se para trás cerca de 100, de modo que o processo zigomático frontal estava no meio do campo operatório e no ponto mais alto. (2) Os pólos frontal e temporal devem ser expostos, a crista do osso pterigóides deve ser ocluída, e o bordo da janela frontal deve ser nivelado com a base do recesso craniano anterior, com especial atenção para a artéria meníngea média e para a artéria meníngea orbital. Os pontos principais da abordagem transnasal borboleta para a ressecção microcirúrgica do tumor são: (1) O paciente deita-se plano com a cabeça inclinada para trás e a linha queixo-occipital perpendicular ao nível da mesa operatória. (2) É feita uma incisão curva na junção da pele e mucosa do lado esquerdo do septo nasal anterior, partindo do topo do septo nasal anterior e descendo até à base do septo nasal, e é feita uma incisão horizontal na base do limiar nasal da incisão curva em direcção à base da columela nasal, atingindo o centro superior da narina externa, tendo o cuidado de não cortar até ao vestíbulo nasal contralateral. (3) Separar a cartilagem mucosa do lado esquerdo do septo para alcançar a placa vertical do osso peneirado, deslocar a cartilagem da placa vertical e depois separar o periósteo de ambos os lados da placa vertical para alcançar a parede anterior do seio pterigóides. (4) Entrar ao longo da cartilagem submucosa do septo nasal, inserir dilatadores Hardy em ambos os lados da placa vertical do septo, morder a placa vertical do septo, abrir a parede anterior do seio pterigóides com o ponto médio da linha que liga a abertura do seio pterigóides como centro, empurrar a mucosa do seio pterigóides para a parede lateral ou retirá-la, abrir a base da sela estritamente na linha média e, se necessário, fazer uma radiografia da posição antes de abrir a base da sela. (5) Após a cauterização da dura-máter com electrocoagulação bipolar, se não houver hemorragia activa da punção, pode ser feita uma incisão em forma de "dez". (2) Se o tumor for maioritariamente removido mas o septo da sela não tiver descido, o tumor pode ser comprimido por veias jugulares bilaterais e anestesia controlada para causar um aumento transitório da pressão intracraniana ou por injecção lenta de ar filtrado ou solução salina ou de ácido láctico de Ringer no cateter subaracnoideo lombar através de um cateter pré-posicionado de 5-30 ml para uniformizar o PIC. ~30 ml para aumentar o PIC de forma uniforme e consistente, forçando o tumor supra-selar a descer para o campo operatório [4]. 2.4 Gestão pós-operatória: prestar muita atenção para manter as vias respiratórias desobstruídas, observar as alterações de consciência, pupilas e sinais vitais, registar o volume de entrada e saída, usar antibióticos de rotina durante 7 dias, terapia de reposição hormonal durante 3-5 dias, remover o enchimento nasal após 3 dias, e remover os pontos no 7º dia da ferida. Os pacientes com ressecção tumoral não total são solicitados a receber radioterapia pós-operatória na dose de 30-40GY/3-4 semanas ou bromocriptina oral na dose de 7,5mg 3 vezes ao dia. O paciente deve ser revisto aos 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia, e depois a cada 2 anos até 10 anos após a cirurgia. Em casos ligeiros, foi administrado dihidrocotrimoxazol ou mydriasis oral, em casos graves, foi injectada hormona pituitária posterior ou ureaplasma de acção prolongada, e a maioria deles foi curada em 1~6 semanas, enquanto a fuga de liquor foi curada em cerca de 3 semanas, tomando a cabeça em posição alta e libertando líquido através de punção lombar várias vezes. No grupo A, houve 42 casos (50,6%) de ressecção total ou subtotal e 2 mortes, todas elas causadas por lesão hipotalâmica na fase inicial da microcirurgia através da abordagem pterigóides; 51 casos (61,4%) tiveram colapso urinário, 26 casos (31,3%) tiveram lesão hipotalâmica, e não houve fuga do LCR. 21 casos (21,6%) de ressecção total ou subtotal e 1 morte no grupo B foram causados por hemorragia na cavidade tumoral na fase inicial da microcirurgia através da abordagem pterigóides nasais No grupo C, houve 24 casos (92,3%) de incisão total ou subtotal, 11 casos (42,3%) de colapso urinário e 8 casos (30,8%) de fuga do LCR, sem mortes cirúrgicas ou danos hipotalâmicos; no grupo D, houve 50 casos (92,7%) de incisão total ou subtotal e 10 casos (18,8%) de fuga do LCR. No grupo D, houve 50 casos (92,7%) de excisão total ou subtotal, 10 casos (18,9%) de colapso urinário, 8 casos (30,8%) de fuga do LCR, sem morte cirúrgica e sem danos hipotalâmicos. Não houve fuga do LCR, morte cirúrgica ou danos hipotalâmicos. As taxas de excisão total e colapso urinário nos quatro grupos foram comparadas, e todos foram significativamente diferentes pelo teste qui-quadrado em P<0,01. 5 Discussão 5.1 Critérios diagnósticos para adenoma pituitário gigante O resultado cirúrgico do adenoma pituitário está intimamente relacionado com o tamanho do tumor, por isso é importante unificar os critérios diagnósticos para cada tipo no tratamento. De acordo com os critérios de classificação de Hardy[4], os graus 4 e 5 são considerados adenomas gigantes, e também estão em conformidade com a proposta de Grote de que um tumor com um diâmetro máximo superior a 40 mm é considerado gigante[5]. 206 casos neste grupo utilizaram estes critérios, e o supraselar, intra-selar e extensão do tumor no seio pterigóides foram incluídos na medição. Neste trabalho, 109 casos de adenoma gigante pituitário, 28 casos de meningioma de nó de sela e 36 casos de craniofaringioma foram tratados pela abordagem trans-pterigóidea, que alcançou bons resultados. Na prática clínica, descobrimos que esta abordagem tem as seguintes vantagens: (1) A distância da janela óssea à projecção anterior do leito é a via mais curta entre todas as abordagens cirúrgicas de sela, e o ângulo de visão é o maior. (1) A distância da janela óssea à projecção do leito anterior é a mais curta de todas as aproximações cirúrgicas de sela. (2) Com a microcirurgia, as estruturas importantes na área da sela, tais como o nervo óptico, cruz óptica, artéria carótida interna e todos os ramos penetrantes, podem ser protegidos sob visão directa. (3) Esta abordagem pode fazer pleno uso dos quatro espaços anatómicos na área da sela[6] para maximizar a ressecção do tumor e é menos provável que resulte em resíduos intra-operatórios. Contudo, esta abordagem também tem as seguintes desvantagens: (1) a operação é mais traumática e demora mais tempo, e não é adequada para doentes idosos e frágeis; (2) esta abordagem não pode ser utilizada para travessias ópticas anteriores; (3) o tumor não pode ser completamente ressecado se se projectar nos três ventrículos, e é fácil danificar o hipotálamo, o nervo óptico, ramos importantes da artéria carótida interna, seio cavernoso e nervos cranianos que nele se encontram, causando complicações graves. 5.3 Vantagens e desvantagens da cirurgia trans-esfenoidal para o macroadenoma pituitário Após mais de 80 anos de prática e desenvolvimento, a cirurgia trans-esfenoidal para o adenoma pituitário acumulou uma vasta experiência, tornando esta técnica de tratamento cada vez mais perfeita, com resultados cirúrgicos significativamente melhorados e riscos reduzidos [7]. Não há mortes cirúrgicas. As vantagens são: (1) cirurgia menos traumática e mais curta; (2) recuperação pós-operatória mais rápida e menos complicações; (3) ausência de craniotomia e transfusão de sangue; e custos reduzidos. As desvantagens são: (1) alguns tumores não podem ser removidos, por exemplo: o tumor estende-se até à sela em forma de haltere; o exame de imagem sugere que o tumor é duro e hematologicamente rico; a maior parte do tumor reside na sela em forma de cabaça invertida; (2) o campo de visão é pequeno e o caminho é profundo; (3) são necessários instrumentos especiais, tais como instrumentos cirúrgicos transesfenoidais, microscópio cirúrgico ou fonte de luz fria profunda e broca miniatura de alta velocidade, dispositivo de monitorização de raios X, etc. 5.4 Medidas preventivas para complicações A complicação mais comum após a cirurgia do adenoma gigante pituitário é a urosepsis, que ocorreu em 80 casos, representando 38,8% dos 206 casos deste trabalho, seguida de fuga do LCR, lesão hipotalâmica, lesão do nervo óptico, lesão do seio cavernoso e hematoma intracraniano, os três últimos dos quais não ocorreram em nenhum dos 206 casos deste trabalho. As medidas preventivas são: 1) Ao entrar através do ponto pterigóides: (1) Estar familiarizado com a anatomia microscópica da zona da sela. (2) cuidadosa identificação intra-operatória e protecção do talo pituitário e das suas artérias de abastecimento de sangue; (3) nenhuma libertação do nervo óptico e dos cruzamentos ópticos sem ressecção intracapsular do tumor [8]; (4) electrocauterização e dissecção do nervo óptico e dos cruzamentos ópticos o mais próximo possível da parede do tumor, dos vasos de abastecimento de sangue neoplásicos ao tumor; (5) para as artérias de abastecimento de sangue neoplásico dos vasos apertados circundantes, especialmente quando se lida com os vasos arteriais intracranianos na sela, os a extremidade do tumor (extremidade distal) e depois a extremidade proximal [9]. (6) Utilizar a interface aracnoide para separar o envelope do tumor de modo a que o tumor possa ser completamente removido sem danificar as estruturas circundantes. (7) Ao separar ao longo da interface aracnóide, é importante identificar e distinguir cuidadosamente entre as pequenas artérias que fornecem o tumor e as artérias penetrantes hipotalâmicas que viajam na superfície do tumor, para evitar lesões inadvertidas. (8) Cobrir os grandes vasos do Anel de Willis com 3% de pastilhas de algodão papoila no final do procedimento e aplicar nimatoprost postoperativamente para prevenir o vasoespasmo. (9) Segurar rigorosamente as indicações e contra-indicações para microcirurgia através da abordagem pterigóides.2 Durante a abordagem trans-esfenoidal: (1) Determinar o tamanho do seio pterigóides e o estado ósseo da base da sela de acordo com as varreduras coronais e axiais por TC, especialmente a posição do septo do seio pterigóides. O septo e o septo coronário existem mesmo na elevação do nervo óptico ou artéria carótida interna [10]; (3) a profundidade da perfuração antes de cortar a dura-máter da base da sela é de ≤1.0cm, a lâmina da dura-máter deve ser afiada, e o tumor deve ser removido em pedaços dentro da sela primeiro, a operação deve ser suave para evitar puxar e ferir o talo pituitário; (4) o septo da sela cai após a remoção do tumor, neste momento há transbordamento do LCR, a reparação da base da sela deve ser feita para evitar fugas nasais pós-operatórias do LCR; ( (5) Em casos de fraca pneumatização do seio pterigóides, pode ser utilizada uma broca micro-abrasiva de alta velocidade para abrir o seio pterigóides "mediado por A" na base da sela sob vigilância por raios X, a fim de remover o tumor [11]. (6) O procedimento deve ser realizado com bons instrumentos. Porque a abordagem trans-pterigóides e a abordagem trans-nasopterigóides têm as suas próprias vantagens e desvantagens, o nosso grupo C adoptou os dois métodos para remover o tumor por fases, de modo a que os dois métodos possam complementar os pontos fortes e fracos um do outro, o que obviamente melhorou a taxa total de ressecção e reduziu complicações e mortalidade. Literatura de referência (omitido)