O adenoma de prolactina é o tipo mais comum de adenoma pituitário funcional, representando 40-45% de todos os adenomas pituitários funcionais em adultos, e é mais comum em mulheres com idades compreendidas entre os 20-50 anos, com uma proporção entre homens e mulheres de aproximadamente 1:10. O diagnóstico e tratamento padronizado do adenoma de prolactina pituitária é importante para restaurar e manter a função pituitária normal e prevenir a recorrência de tumores.
I. Apresentação clínica
As principais manifestações clínicas do adenoma de prolactina pituitária são o hipogonadismo e os seus sintomas secundários, que podem variar de acordo com a idade, sexo, duração e grau de aumento da prolactina; podem também existir sintomas de pressão local decorrentes da ocupação da hipófise; doentes com adenoma pituitário misto ou adenomatose endócrina múltipla podem também ter manifestações clínicas correspondentes a níveis aumentados de outras hormonas.
1) Manifestações clínicas de hiperprolactinemia: (1) Hipogonadismo: Os doentes com início pré-púbere podem apresentar hipogonadismo primário, ou seja, amenorreia primária em raparigas, sem puberdade em rapazes e com pequeno volume testicular. As mulheres em idade fértil tendem a ter ciclos menstruais alterados, com diferentes graus de escassez menstrual ou mesmo amenorreia, o que geralmente afecta a ovulação e causa infertilidade.
Baixos níveis séricos de estrogénio podem causar atrofia mamária, perda de pêlos púbicos, atrofia vulvar, corrimento vaginal reduzido e osteoporose. A diminuição dos níveis de androgénio nos homens pode levar à diminuição da libido, impotência, diminuição da ejaculação e contagem de esperma, infertilidade e osteoporose. Como os pacientes do sexo masculino têm sintomas insidiosos e baixa especificidade, são frequentemente ignorados, levando a um diagnóstico tardio.
(2) Lactação: A lactação espontânea ou desencadeada ocorre em 30% – 80% das mulheres com hiperprolactinemia, e a incidência da lactação diminui após o início do hipogonadismo devido aos baixos níveis de estrogénio. O desenvolvimento ligeiro da glândula mamária pode ocorrer nos homens, e a lactação também pode ocorrer numa minoria de doentes. (3) Ganho de peso: A causa exacta é desconhecida, mas pode estar relacionada com a retenção de sódio e água, diferenciação anormal de gordura, hipogonadismo e função hipotalâmica anormal.
2. sintomas de pressão local do tumor: mais comumente vistos em macroadenomas de prólactino pituitário. Os sintomas de compressão local mais comuns são dor de cabeça e perda de campo visual (mais comummente hemianópsia temporal bilateral). Se o tumor crescer para ambos os lados, pode circundar o seio cavernoso e afectar a função do terceiro, quarto e sexto pares de nervos cerebrais e o ramo oftálmico do quinto par de nervos cerebrais, causando queda das pálpebras, perda do reflexo pupilar à luz, diplopia, distúrbios oculomotores e dores faciais.
Se o tumor destruir o osso do seio pterigóides ou septal, também pode ocorrer fuga de líquido cefalorraquidiano. A compressão de tecido pituitário normal por um macroadenoma pode também causar outros sinais de diminuição da função pituitária anterior, tais como hipotiroidismo ou hipoadrenocorticismo.
Sintomas de adenoma multi-hormonal ou adenomatose endócrina múltipla: Adenomas prolactinomatosos que combinam hormona de crescimento, hormona estimulante da tiróide e secreção de hormona adrenocorticotrópica podem estar associados a outra produção excessiva de hormona pituitária anterior, tais como acromegalia, hipertiroidismo e síndrome de Cushing.
Os tumores da hipófise também podem ser uma manifestação de adenomatose endócrina múltipla (MEN), especialmente MEN-I, pelo que é importante ter em atenção outras anomalias da glândula endócrina, tais como tumores neuroendócrinos pancreáticos e hiperparatiroidismo.
4. acidente vascular cerebral pituitário: O acidente vascular cerebral pituitário pode ocorrer com adenomas de prolactina pituitária, geralmente em adenomas grandes. Os acidentes vasculares cerebrais agudos da hipófise podem apresentar fortes dores de cabeça, frequentemente acompanhadas de náuseas e vómitos, e em casos graves, desordens agudas do nervo óptico, ptose e outros sintomas do nervo craniano, ou mesmo coma. No entanto, há muitos ataques assintomáticos à hipófise.
II. diagnóstico
O diagnóstico do adenoma prolactina pode ser feito combinando a apresentação clínica típica com testes laboratoriais para a hiperprolactinemia e imagens da área da sela.
1. hiperprolactinemia: Em doentes com suspeita de adenoma de prolactina pituitária, os requisitos para a colheita de amostras de sangue venoso para prolactina são: um pequeno-almoço normal (tipo hidratos de carbono, evitando alimentos proteicos e gordurosos) e punção venosa durante 0,5 h após um intervalo entre as 10:30 – 11:00 da manhã. O diagnóstico de prolactina adenoma é apoiado se a prolactina sérica for >100 – 200 ug/L e se forem excluídas outras causas específicas de hiperprolactinemia. Se a prolactina do soro for <100 ug/L, o diagnóstico deve ser feito com cautela no contexto do caso individual.
Imagem da área da sela: a imagem da área da sela com ressonância magnética é útil na detecção de adenomas pituitários, e a imagem dinâmica de melhoramento é útil na detecção de microadenomas pituitários.
Diagnóstico diferencial
1. hiperprolactinemia patológica: vista sobretudo em hipotalâmica? perturbações da hipófise, sendo os adenomas de prólactino pituitário os mais comuns. Além disso, outros tumores hipotalâmicos, tumores pituitários, doenças infiltrativas ou inflamatórias, doenças nodais, sarcoidose, bem como traumas e lesões radiológicas são causados por uma produção de dopamina hipotalâmica reduzida ou bloqueio do fluxo sanguíneo portal pituitário, o que impede que PIFs como a dopamina atinjam a adenohypophysis.
Hiper PRLemia devido a um aumento do factor de libertação de PRL (PRF) é observada no hipotiroidismo primário e em estímulos estressantes. Hiperprolactinemia em doentes com insuficiência renal crónica devido a uma filtração glomerular deficiente da prolactina. Os doentes com cirrose têm elevada prolactina sanguínea devido à inactivação deficiente do estrogénio e prolactina no fígado.
2. hiperprolactinemia fisiológica: Ocorre principalmente durante a gravidez, irritação dos mamilos ou stress. Durante a gravidez, os níveis de prolactina tendem a aumentar gradualmente, atingindo um pico no momento do parto, mas a magnitude do aumento varia de pessoa para pessoa e está relacionada com os elevados níveis de estrogénio durante a gravidez.
3. hiperprolactinemia farmacológica: Muitos medicamentos comuns podem causar níveis elevados de prolactina, tais como antagonistas dos receptores de dopamina, contraceptivos orais contendo estrogénios, certos anti-hipertensivos, opiáceos e bloqueadores de H2.
Os antagonistas dos receptores de dopamina são drogas com efeitos tranquilizantes, sedativos ou antieméticos, bem como antidepressivos e antipsicóticos, cujos níveis de prolactina geralmente não excedem 100 ug/L em doses habitualmente utilizadas; a clorpromazina e a metoclopramida (Gastrodina) têm o efeito mais forte, com 25 mg de clorpromazina aumentando os níveis de prolactina sérica 5-7 vezes em sujeitos normais. Os níveis de prolactina podem ser aumentados mais de 15 vezes com tratamento prolongado com gastropromazina.
Tratamento farmacológico do adenoma de prolactina pituitária
1) Indicações de tratamento farmacológico: Os objectivos do tratamento são diferentes para diferentes tamanhos de adenomas de prólactina pituitária. Para pacientes com adenomas de microprolactina, o objectivo do tratamento é controlar os níveis de PRL e preservar a função gonadal e sexual; para pacientes com adenomas de prolactina grandes ou gigantes, além de controlar os níveis de PRL e preservar a função pituitária, o objectivo é controlar e reduzir o tamanho do tumor, melhorar os sintomas clínicos e prevenir a recorrência.
A terapia agonista com dopamina é preferida para adenomas de prolactina pituitária e o regime de tratamento recomendado é mostrado na Figura 1.
As indicações para o tratamento farmacológico incluem: infertilidade, sintomas neurológicos devidos ao tumor (especialmente défices visuais), lactação irritante, hipogonadismo crónico, desenvolvimento puberal alterado e prevenção da osteoporose nas mulheres devido ao hipogonadismo. Hiperprolactinemia ligeira, menstruação regular, mulheres a tentar conceber precisam de tratamento.
2. medicamento de escolha: Os agonistas dopaminérgicos (DA), o tratamento de escolha para doentes com adenomas de PRL, estão actualmente disponíveis como bromocriptina (BRC) e cabergolina (CAB), e outros como pergolide e quinagolide. Os medicamentos normalizam os níveis de PRL e reduzem significativamente o tamanho do tumor na maioria dos doentes, e são adequados para tumores de todos os tamanhos. Como a pergolida e a quinagolida são menos utilizadas, não são recomendadas neste consenso.
(1) Bromocriptina: Dosagem: A dose inicial de bromocriptina (2,5 mg/comprimido) é de 0,625 – 1. 25 mg/d, recomenda-se que seja tomada por via oral à noite com um lanche. Um horário de dosagem lento e um lanche para dormir são utilizados para reduzir o desconforto gastrointestinal superior e a hipotensão vertical. 7,5 mg/d é a dose terapêutica eficaz e pode ser aumentada gradualmente para 15 mg/d se o volume do tumor e o PRL não forem bem controlados.
A dosagem contínua não melhora ainda mais os resultados do tratamento. Por conseguinte, doses elevadas acima de 15 mg não são recomendadas, mas sim uma mudança de tratamento com cabergolina. Como a bromocriptina demonstrou ser segura e eficaz, e é relativamente barata e disponível na maioria dos sectores médicos na China, é o medicamento de eleição recomendado para o tratamento de adenomas prolactinos na China.
(2) Cabergolina: A dose terapêutica inicial de 0,5 mg/comprimido é de 0,25-0,5 mg/semana e a dose é aumentada em 0,25-0,5 mg/mês até o PRL estar normal, mas raramente é necessário mais de 3 mg/semana.
(3) Reacções adversas às drogas: As reacções adversas à bromocriptina incluem: dores de cabeça, tonturas, náuseas, vómitos, úlcera péptica e outros sintomas gastrointestinais, congestão nasal, obstipação, hipotensão postural e até choque em casos graves; fadiga, ansiedade, depressão, intolerância ao álcool; derrame induzido por drogas em tumores da hipófise. Os efeitos adversos da cabergolina são os mesmos que os da bromocriptina; os efeitos adversos da IG são menos graves que os da bromocriptina; outros incluem doenças psiquiátricas, potenciais doenças das válvulas cardíacas.
Tratamento de microadenomas prolactina: O principal objectivo clínico no tratamento de microadenomas de PRL é preservar a função gonadal e reprodutiva, e isto é conseguido significativamente com medicação, ou seja, a medicação é eficaz no controlo dos níveis de PRL, e com tratamento DA eficaz a longo prazo, os microadenomas encolhem frequentemente e por vezes desaparecem.
Como apenas 5-10% dos microadenomas progridem para macroadenomas, o controlo do tamanho do tumor não é o objectivo principal da terapia medicamentosa e as mulheres que não desejam ter filhos podem ser tratadas sem DA. As mulheres que pararam de menstruar podem receber terapia de estrogénio, mas os níveis de PRL devem ser avaliados regularmente, incluindo a revisão da ressonância magnética dinâmica para monitorizar alterações no tamanho do tumor.
Tratamento de adenomas prolactinomatosos e gigantes: Além de controlar os níveis de PRL e preservar a função pituitária, o tratamento de pacientes com adenomas prolactinomatosos ou gigantes envolve a redução do tamanho do tumor para melhorar os sintomas clínicos. DA continua a ser o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com adenomas prolactinomatosos ou gigantes, com excepção dos tumores agudos induzidos por AVC, que requerem descompressão cirúrgica de emergência.
O tratamento DA é geralmente eficaz na restauração da função visual e é comparável à descompressão cirúrgica cruzada visual. Portanto, os pacientes com macroadenoma com perda de campo visual já não são considerados uma emergência neurocirúrgica.
No entanto, em alguns casos resistentes aos medicamentos, o tumor não encolhe significativamente em tamanho durante vários meses de tratamento medicamentoso. O tumor leva meses ou mesmo anos para continuar a encolher ou mesmo desaparecer. São necessárias revisões regulares da ressonância magnética após o tratamento medicamentoso, uma vez de 3 em 3 meses após o início do tratamento, depois uma vez de 6 em 6 meses, e a intervalos mais longos a seguir.
O objectivo do tratamento é manter os níveis de PRL tão normais quanto possível e reduzi-los ao nível mais baixo possível, a fim de minimizar o tamanho do tumor ou mesmo faze-lo desaparecer. Mesmo que os níveis de PRL sejam reduzidos ao normal, ainda são necessárias doses adequadas de DA para reduzir ainda mais o tamanho do tumor.
Quando os níveis de PRL permanecerem normais durante pelo menos dois anos e o volume do tumor tiver reduzido em mais de 50%, então um cone de DA deve ser considerado, como nesta fase, as doses baixas mantêm os níveis estáveis de PRL e o tamanho do tumor. No entanto, a interrupção do tratamento pode levar ao aumento do tumor e à recidiva da hiperprolactinemia. Por esta razão, os pacientes com adenomas grandes ou gigantes precisam de ser acompanhados de perto após a redução ou descontinuação da dose.
V. Tratamento cirúrgico dos adenomas de prólactino pituitário
A escolha do tratamento cirúrgico para adenomas de prolactina pituitária baseia-se numa combinação do seguinte: tamanho do tumor, níveis de prolactina sanguínea, estado geral, resposta à medicação, desejos do paciente e requisitos de fertilidade. Os microadenomas constituem a maioria dos adenomas de prolactina pituitária e a maioria não cresce, pelo que a intervenção cirúrgica não é normalmente a primeira escolha.
Os objectivos do tratamento cirúrgico são: (1) Alívio rápido das anomalias endócrinas e redução da prolactina sanguínea para a gama normal. (2) Para preservar a função pituitária normal. (3) Para minimizar a recorrência de tumores. (4) Reparação de fugas de líquido cerebrospinal.
A grande maioria dos procedimentos pode ser realizada utilizando uma abordagem transnasal do seio pteriónico, com apenas alguns adenomas pituitários gigantes invasivos resistentes a drogas que requerem craniotomia. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da neuronavegação e instrumentos endoscópicos e o aperfeiçoamento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, uma equipa cirúrgica experiente pode tornar a abordagem do seio trans-pituitário mais precisa, mais segura, menos invasiva e com menos complicações. Portanto, a abordagem transesfenoidal é também uma alternativa ao tratamento farmacológico para pacientes com adenoma de prolactina pituitária.
Indicações para cirurgia: (1) Microadenoma hipofisário que não respondeu à medicação durante 3-6 meses ou que teve maus resultados. (2) Pacientes que são incapazes de tolerar uma grande resposta à terapia com fármacos. (3) Adenoma pituitário gigante com compressão significativa da via óptica, onde o tratamento farmacológico não conseguiu controlar a prolactina e reduzir o tamanho do tumor. Se o nível de prolactina no sangue baixar para o normal após 3-12 meses de tratamento medicamentoso, mas o volume do tumor permanecer inalterado, deve ser considerada a possibilidade de adenoma pituitário não funcional.
(4) Adenoma pituitário invasivo com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, ou fuga nasal de líquido cefalorraquidiano após tratamento farmacológico. (5) Capacidade psicológica inadequada para viver com o tumor ou recusa de tomar medicação a longo prazo. (6) Derrame do adenoma pituitário devido a medicação ou outras causas, com dor de cabeça grave e perda visual aguda. (7) Macroadenoma pituitário com degeneração cística, onde a medicação geralmente não consegue reduzir o tamanho do tumor. (8) Uma grande expectativa de ressecção cirúrgica total por parte de um cirurgião experiente que tenha tido em conta os desejos do paciente.
Existem poucas contra-indicações absolutas à cirurgia e a grande maioria das contra-indicações relativas estão associadas a um mau estado geral e disfunções orgânicas. Nestes pacientes, o tratamento deve ser dado antes do tratamento cirúrgico para melhorar a condição geral.
Os resultados cirúrgicos dependem da experiência do cirurgião, do tamanho do tumor, do grau de invasividade e da duração da doença. Os resultados cirúrgicos para microadenomas são melhores do que para adenomas maiores. Na maioria dos grandes centros de tratamento da hipófise, 60-90% dos doentes com microadenomas atingem níveis normais de prolactina pós-operatória, enquanto uma proporção mais baixa de doentes com macroadenomas atinge a normalidade, cerca de 50%, e a taxa de remissão bioquímica pós-operatória em grandes tumores agressivos da hipófise é quase nula.
Os níveis de prolactina sanguínea pré-operatória estão negativamente correlacionados com as taxas de remissão pós-operatória e podem ser usados como indicador de referência para determinar o prognóstico cirúrgico em pacientes com prolactina sanguínea pré-operatória <200>200 ug/L. Os agonistas dopaministas podem causar fibrose tumoral parcial, mas é controverso se isto aumenta a dificuldade e o risco de cirurgia. Mais recentemente, alguns autores sugeriram que a medicação pré-operatória pode melhorar a taxa de ressecção tumoral total.
Em pacientes com níveis normais de prolactina pós-operatória, a recorrência é observada em 0%-40% dos pacientes ao longo do tempo. Os factores que afectam a determinação da recorrência são os critérios de remissão pós-operatória, a duração do seguimento e a proporção de microadenomas pituitários. A taxa de recidiva 5 anos após a cirurgia é de aproximadamente 20%. Os níveis de PRL sanguíneo no primeiro dia após a cirurgia são um indicador mais preciso do prognóstico e podem ser utilizados como um indicador da eficácia da cirurgia.
Tem sido sugerido que aqueles com níveis de prolactina inferiores a 10 ug/L no período pós-operatório imediato não tenham recorrido 5 anos após a cirurgia. A taxa de recorrência é significativamente mais elevada nos macroadenomas pituitários do que nos microadenomas. A elevação ligeira da prolactina pós-operatória pode também estar associada a efeitos de talo pituitário devido ao desvio do talo pituitário ou danos cirúrgicos no talo pituitário, e não indica necessariamente tumor residual ou recidiva.
As complicações endócrinas da cirurgia trans-esfenoidal incluem hipopituitarismo anterior, uremia transitória ou persistente e secreção inadequada da hormona antidiurética (ADH), com a incidência de hipopituitarismo pós-operatório persistente negativamente correlacionada com o tamanho do tumor. Outras complicações incluem danos no nervo óptico, lesão neurovascular periférica, fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, perfuração do septo nasal, sinusite, fracturas da base do crânio e, raramente, lesão com risco de vida no segmento do seio cavernoso da artéria carótida.
No entanto, nos últimos anos, a incidência de complicações da cirurgia de tumores da hipófise em operadores experientes tem vindo a diminuir de ano para ano. A taxa global de complicações cirúrgicas para microadenomas pituitários não é superior a 5%, com uma taxa de mortalidade de <1%< span="">, e as complicações são sobretudo uropigias transitórias. Embora a taxa de complicações para a cirurgia aberta seja elevada, os adenomas pituitários gigantes resistentes a drogas são, afinal, uma minoria e o objectivo da cirurgia é reduzir o mais possível o tamanho do tumor em vez de o remover completamente. Recomenda-se que os pacientes tenham a sua cirurgia concluída num hospital com vasta experiência em cirurgia de tumores da hipófise, uma vez que isto reduzirá as complicações cirúrgicas, preservará a função pituitária residual e melhorará os resultados cirúrgicos.
Radioterapia para prolactinomas da hipófise
Tratamento de radioterapia de feixe externo (EBRT) e radiocirurgia estereotáxica (SRS)
1) Indicações: Devido à eficácia da terapia com dopamina agonista para adenomas prolactina e ao rápido alívio dos efeitos de ocupação e sintomas clínicos por excisão cirúrgica ou descompressão do tumor, a EBRT e SRS são na sua maioria reservadas a pacientes com falha de medicamentos, intolerância, resíduos pós-cirúrgicos, recorrência, ou alguns adenomas prolactina agressivos e malignos.
2. métodos e dosimetria: Actualmente, a EBRT inclui técnicas como a Radioterapia Modulada por Intensidade (IMRT) e a Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT), que permitem a localização da imagem e a formação do alvo do tratamento. A dose típica de tratamento total é de 45-54 Gy a 1,8-2 Gy/d durante 5 d por semana durante 5-6 semanas. É utilizado para tumores maiores, ou em crescimento agressivo.
SRS é uma forma especial de radioterapia na qual uma única dose elevada de radiação, ou uma grande fracção (≤5 doses) é dirigida à área alvo sob a orientação de uma cabeça estereotáxica, para matar células tumorais de forma mais eficaz. Os dispositivos mais comuns incluem facas gama, aceleradores lineares modificados e dispositivos de próton-cambodja.
Uma única dose de SRS, tipicamente 12 -16 Gy em torno da área alvo, é suficiente para controlar o crescimento do tumor para tumores mais pequenos. São necessárias doses mais elevadas para conseguir a normalização da hiperprolactina, com doses até 20-35 Gy em torno da periferia para pequenos adenomas secretos, com alguma latência de eficácia.
Avaliação da eficácia: Só o controlo do crescimento tumoral pode ser alcançado em 8g%-100% tanto para EBRT como para SRS; a normalização dos níveis de hiperprolactina é apenas de cerca de 30%. O período de latência para a normalização dos níveis de hiperprolactina tem sido reportado como sendo de meses a anos, sendo o SRS mais curto do que o EBRT.
Teoricamente, a terapia medicamentosa tem um efeito protector sobre as células tumorais e pode interferir com os efeitos da radiação. É melhor descontinuar os supressores hormonais 1-2 meses antes da radioterapia e continuar estes medicamentos 1 semana após a radioterapia.
A incidência de novo hipopituitarismo após a GKRS é de aproximadamente 0-33%, com um pico de 4-5 anos. A probabilidade de danos no nervo óptico é de 1-2%. Os défices neurocognitivos não são negligenciáveis em doenças cerebrovasculares distantes após a radioterapia.
VII. gestão de doentes com adenoma de prólactina pituitária relacionada com a gravidez
O princípio básico é limitar a exposição fetal ao fármaco ao menor tempo possível. A incidência de aborto espontâneo, morte intra-uterina e malformações fetais após a gravidez em mulheres com adenoma de prolactina pituitária tratadas com bromocriptina é semelhante à incidência de anomalias obstétricas em mulheres normais com gravidez; as pacientes com microadenomas de prolactina têm menos probabilidades de crescer após a gravidez, enquanto as pacientes com macroadenomas têm mais de 25% de probabilidades de crescer após a gravidez.
Em doentes com microadenomas antes da gravidez, os níveis de prolactina diminuem para o normal e a gravidez é possível após o recomeço da menstruação regular. Contudo, devido à necessidade de manutenção luteal, o medicamento deve ser interrompido após 12 semanas de gravidez; em mulheres com macroadenomas que são férteis, a gravidez só deve ser permitida após o tratamento com bromocriptina ter reduzido o tamanho do adenoma e o medicamento é recomendado para toda a duração da gravidez.
Em pacientes com adenoma de prólactina na pré-gravidez, sinais clínicos como defeitos do campo visual, dor de cabeça, perda de visão, especialmente defeitos do campo visual ou síndrome do seio cavernoso, adição imediata de bromocriptina em caso de acidente vascular cerebral (AVC) tumoral, e se não se verificar qualquer melhoria no prazo de 1 semana, deve ser considerada a cirurgia e a interrupção precoce da gravidez (a curto prazo).
VIII. lactação em doentes com adenoma de prólactino pituitário
Não há provas que sustentem que a amamentação estimule o crescimento de tumores. Para as mulheres que desejam amamentar, as agonistas dopaminérgicas devem geralmente ser utilizadas até a paciente desejar terminar a amamentação, a menos que o crescimento de tumores induzidos pela gravidez requeira tratamento.
IX. Tratamento relacionado com a infertilidade para doentes com adenoma de prólactina pituitária
1) Tratamento relacionado com a infertilidade para doentes do sexo feminino com adenoma de prolactina: (1) Medicação para aqueles que ainda não ovulam após os níveis normais de prolactina. No entanto, deve notar-se que os medicamentos promotores da ovulação oral só são adequados para pacientes com certas funções do eixo hipotalâmico-hipófise, ou seja, aqueles que podem ter uma hemorragia de retirada apenas com progesterona, mas não para aqueles com grandes adenomas pituitários ou aqueles com destruição cirúrgica severa do tecido pituitário.
(2) Gonadotropinas para doentes com baixas gonadotrofinas: Os doentes com baixas gonadotrofinas amenorreia devido à compressão do adenoma pituitário ou destruição pós-operatória do tecido pituitário e função prejudicada podem ser tratados com gonadotrofinas humanas exógenas (Gn) para promover a ovulação, que são divididas em gonadotrofinas pituitárias humanas e gonadotrofinas coriónicas humanas (hCG). As gonadotrofinas pituitárias humanas dividem-se em hormona folicular estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH). Para o tratamento da infertilidade, a gonadotropina urogenital humana pós-menopausa (HMG) é utilizada para promover a maturação folicular seguida do HCG para induzir a ovulação.
2) Tratamento da infertilidade em homens com adenoma de prolactina: Quando os níveis de PRL sanguíneo são reduzidos ao normal após tratamento farmacológico do adenoma de prolactina pituitária, as anomalias no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal masculino voltam geralmente ao normal, a disfunção eréctil e a baixa libido melhoram significativamente, e a capacidade de produzir esperma é gradualmente restaurada.
Em alguns pacientes com disfunção celular das gonadotrofinas devido à compressão do tumor pituitário ou lesão cirúrgica, os níveis de testosterona podem não voltar ao normal após uma redução dos níveis séricos de PRL, a suplementação com androgénio deve ser administrada concomitantemente para restaurar e manter as características sexuais secundárias masculinas ou para restaurar a fertilidade com terapia com gonadotrofinas.