O paciente teve náuseas, falta de apetite e uma sensação de corpo estranho na garganta durante 4 meses. Há mais de um mês, o paciente apresentou-se na clínica com estes sintomas. O otorrinolaringologista diagnosticou-lhe paralisia da corda vocal esquerda e o gastroenterologista efectuou uma gastroscopia e diagnosticou-lhe “refluxo gastro-esofágico e gastrite superficial crónica”. O paciente foi visto novamente, e depois de rever cuidadosamente os registos médicos do paciente, descobri que embora a náusea do paciente fosse grave, o médico só tinha verificado as transaminases e não a bilirrubina quando fez os testes ao paciente. Como o doente já tinha comido e não se podia tirar sangue, fiz primeiro um exame de rotina à urina, que mostrou que o doente era positivo tanto para o urobilinogénio como para a bilirrubina urinária, o que indicava a presença de icterícia. No dia seguinte, os testes sanguíneos do doente mostraram transaminases normais, função renal normal e bilirrubina directa e indirecta com soro ligeiramente elevado. Como as enzimas hepatócitas e as enzimas dos canais biliares do doente eram normais e a icterícia manifestava-se por um aumento da bilirrubina directa e indirecta, pedi uma ecografia por um lado e considerei que era provável que o doente tivesse uma hemólise ligeira, uma condição mais comummente associada à anemia megaloblástica, por outro lado. A hemoglobina do doente era de 90g/L e apresentava anemia macrocítica, com eritrócitos de tamanho variável e alguns centros levemente corados. Na anemia megaloblástica, o doente pode apresentar náuseas e falta de apetite. Posteriormente, o doente foi testado quanto aos níveis de ferro sérico, ácido fólico e vitamina B12, e foi realizado um exame de medula óssea no doente. Os resultados da aspiração da medula óssea mostraram que o doente tinha anemia celular e os testes séricos sugeriam que o doente era também considerado deficiente. O doente foi interrogado cuidadosamente e foi-lhe dito que normalmente comia menos carne e que tinha tido uma úlcera na boca durante 1 mês antes do início da doença que afectava a sua dieta. A deficiência de ácido fólico do doente pode, portanto, estar relacionada com a baixa ingestão de alimentos pelo doente. Os sintomas do doente estão a agravar-se devido ao agravamento gradual da deficiência de ácido fólico, que está a causar náuseas e falta de apetite do doente, e ao tratamento supressor de ácido que o doente está a receber, que está a afectar a absorção de nutrientes. Para excluir outras causas de deficiência de nutrientes, o doente foi também testado para testes relacionados com tumores relevantes, que não tiveram resultados positivos. Após o tratamento do paciente com ácido fólico e vitamina B12, os sintomas do paciente foram rapidamente aliviados, o seu apetite melhorou, a sensação de corpo estranho na garganta desapareceu e os seus níveis de hemoglobina voltaram rapidamente ao normal. Como clínico, quando as especialidades se subdividem cada vez mais, não se pode pensar apenas nas doenças relacionadas com a própria especialidade; o paciente é um todo, e não um órgão ou sistema individual, e a elaboração de uma história detalhada e o exame e observação cuidadosos são muito importantes para uma compreensão abrangente da condição e julgamento do paciente.