Sobre a relação médico-doente A atitude dos chineses do continente em relação à relação médico-doente é muito diferente da dos ocidentais. A falta de confiança entre os doentes/famílias e os médicos, em parte devido à relativa escassez de médicos de clínica geral na China urbana, contribuiu para a ausência, desde há muito, de uma relação saudável entre médico e doente. A perceção é de que o tratamento é efectuado com fins lucrativos, mais do que no Ocidente. Na China continental, quando alguém adoece, dirige-se diretamente a um hospital, incluindo um hospital tradicional chinês, mas nunca a um médico que não faça parte do sistema hospitalar. Os hospitais podem prestar quase todos os serviços médicos. Por exemplo, se alguns doentes necessitarem de quimioterapia uma vez por semana, ou de radioterapia cinco dias por semana, ficarão de bom grado no hospital 24 horas por dia, e é particularmente atrativo que estes doentes possam ficar deitados no piso VIP durante um mês ou mais, período durante o qual são alimentados e alojados no hospital. Sobre o departamento de oncologia na China Um resultado inesperado é que, graças ao papel do governo, não é caro encontrar um médico para consultar. Este facto deu origem a uma queixa generalizada do público de Xangai relativamente aos cuidados médicos: os médicos têm um tempo muito limitado para dedicar a cada doente. Um bom cirurgião que tenha de atender cerca de 40 doentes em 2 horas significa gastar 3 minutos com cada doente, o que equivale a cerca de 40 dólares por doente. Noutro dia, este médico teria de ver entre 80 e 100 doentes e cobrar a cada doente 3,50 dólares pelo registo. Nesses poucos minutos, muito poucos médicos têm tempo para examinar fisicamente o doente. Normalmente, são apenas algumas perguntas, um breve olhar sobre os resultados das imagens, dos exames laboratoriais e dos marcadores tumorais, e é tudo. Sobre o doente, o médico Os doentes chineses que acreditam que têm ou foram diagnosticados com cancro pedem determinados exames, mas os médicos não discutem a sua necessidade, optando por ceder e não levar as queixas destes doentes aos administradores do hospital. O que os médicos devem ter em atenção é o risco de advertências administrativas, acções judiciais ou mesmo danos físicos aos médicos, especialmente aos cirurgiões, se o doente tiver um mau resultado. Sobre o respeito pela vida Enquanto os médicos ocidentais do nosso centro encaram os casos difíceis como um desafio, os médicos chineses hesitam em ajudar os doentes, considerando primeiro os seus próprios riscos. Uma vez, vimos um doente de 55 anos, com cancro do pulmão, a quem os radiologistas de outro hospital recusaram tratamento por estar a tossir muito sangue porque, segundo eles, a hemorragia era demasiado grave. A realidade é que não queriam ser responsabilizados por um mau resultado. Aconselhamento vs opinião Os doentes procuram inevitavelmente aconselhamento junto dos seus médicos, o que muitas vezes causa confusão aos doentes/familiares. Os amigos, os amigos dos amigos ou os amigos dos médicos darão conselhos, mas nenhum deles sabe muito sobre a doença, mas são muitas vezes mais fiáveis e valorizados do que os conselhos formais recebidos de um médico. Sobre o tratamento: quem paga e quanto? Sendo uma instituição privada que pode fornecer radioterapia, quimioterapia e serviços de imagiologia no local, as despesas e os custos no centro do autor são mais elevados do que nos hospitais públicos. O que inicialmente surpreendeu os doentes foi o facto de o preço de qualquer coisa, mesmo de um hemograma completo, ser negociável nesta nova instituição de gestão livre na China. A política do centro é que os doentes têm de pagar antecipadamente cada consulta e cada procedimento, incluindo a radioterapia uma vez por dia, e que esse pagamento não é reembolsável. Os oncologistas ocidentais do nosso centro utilizam as directrizes como referência quando elaboram os planos de tratamento, ao passo que os médicos chineses normalmente não lêem as directrizes. Por exemplo, a dexametasona é utilizada há anos no Ocidente para reduzir o edema em lesões da espinal medula ou do cérebro, ao passo que os médicos chineses utilizam rotineiramente o manitol, por vezes diariamente, por receio de que sejam comunicados acontecimentos adversos resultantes da dexametasona. A utilização de adriamicina em doentes com linfoma também parece ser mais limitada, possivelmente devido a uma preocupação excessiva com o risco de doença cardíaca. As diferenças nos critérios de transfusão entre os oncologistas ocidentais e os médicos chineses também são evidentes. Os médicos chineses nunca darão uma transfusão de sangue a um doente se a hemoglobina do doente não for inferior a 6,0 g, independentemente da idade ou dos sintomas do doente. E muitos procedimentos ambulatórios que parecem relativamente simples para os médicos ocidentais tornam-se complicados na China. Sobre a comunicação e a tradução Embora os enfermeiros do centro sejam fluentes em inglês, muitas vezes não conseguem traduzir com exatidão as palavras dos doentes ou das famílias. Sobre os casos encontrados Alguns doentes têm cancros aparentemente não relacionados, como o carcinoma de células renais e o cancro da mama. Embora esta situação seja rara no Ocidente, na China é muitas vezes necessário tê-la em conta, em vez de se partir do princípio de que uma lesão é o resultado de uma metástase de outra. No entanto, os médicos chineses consideram frequentemente que se trata apenas de um tipo de cancro. Este facto deve-se, em grande parte, à falta de formação abrangente em oncologia. Como resultado, a maioria dos doentes com dois cancros curáveis são tratados como cancros metastáticos incuráveis. Existem cerca de 8.000 oncologistas registados na China, mas os seus conhecimentos são limitados e podem ser apanhados desprevenidos se se depararem com um problema fora da sua especialidade, como o cancro da mama ou do pulmão. Os médicos de radioterapia, medicina e oncologia cirúrgica vêem-se uns aos outros como concorrentes e não como pares. O tratamento dos doentes com cancro depende da especialidade que é vista em primeiro lugar. Os cirurgiões e os radiologistas oncológicos podem administrar quimioterapia. Os cirurgiões torácicos e os oncologistas médicos muitas vezes não concordam que o tratamento local seja uma terapia adequada. Para os doentes com obstrução da veia cava superior, para os doentes com metástases cerebrais ou da espinal medula e para os doentes com patologia desconhecida, basta alterar o regime de quimioterapia. As doentes com cancro da mama metastático ou em estádio IV são frequentemente tratadas com regimes de combinação de dois ou três fármacos, como se fossem apenas doentes em estádio inicial, e a terapêutica anti-estrogénica raramente é considerada. Também é comum ler os relatórios de patologia ou de imagiologia e não fazer o seguimento com o patologista ou o radiologista. Parece que lhes falta a compreensão e a aplicação de conceitos de oncologia abrangente. Relativamente à privacidade dos doentes, parece não existir tal coisa como confidencialidade ou privacidade dos doentes. De facto, quando se fala com um doente, outro doente ou familiar ouve de lado, interrompe, comenta ou até expressa uma opinião diferente. Nas grandes consultas externas dos hospitais, para além do pessoal médico, há três grupos de pessoas: os doentes que esperam ser atendidos (certamente acompanhados); outro grupo de doentes que esperam ser atendidos; e outro grupo de doentes que já foram atendidos. Além disso, pode haver um outro grupo de doentes representados para ver como as coisas estão a correr. Em suma, o nível de confusão é indescritível. No que diz respeito ao controlo da qualidade do tratamento, à despesa e à disponibilidade dos medicamentos, os doentes chineses compram geralmente os medicamentos mais baratos (por exemplo, capecitabina), mas a qualidade dos medicamentos produzidos na China ou na Índia não é realmente de louvar, uma vez que as medidas de controlo da qualidade nesses locais são melhores do que nada. Mesmo nos hospitais públicos, os medicamentos contra o cancro são caros. Assim, embora muitos dos novos medicamentos com anticorpos monoclonais e inibidores da tirosina quinase estejam disponíveis, estão simplesmente fora do alcance do público em geral, exceto para os ricos. Outros medicamentos, como o lapatinib, a amilorubicina, a eribulina e o everolimus, só podem ser obtidos nos países vizinhos ou em Hong Kong. Como a unidade de radioterapia tem de tratar entre 100 e 140 doentes por dia, de manhã à noite, o controlo da qualidade da radioterapia é uma preocupação, mesmo que se tentasse. A falta de confiança nos médicos leva a que, uma vez falhado o tratamento, os doentes optem por não comunicar o tratamento, mas simplesmente por se transferirem para outro hospital, sem saberem ou sequer se importarem com o facto de podermos tentar outros tratamentos. Acreditam que, uma vez que os médicos não conseguem tratá-los com sucesso, não há necessidade de confiar neles para controlar a sua condição por outros meios. A maioria dos doentes que o autor atende são tardios e graves e já foram tratados anteriormente. Por conseguinte, a probabilidade de o autor encontrar um tratamento de resgate inicial eficaz não era elevada. Em suma, a experiência do autor foi um desafio. É impossível prever antecipadamente o que se vai enfrentar. Pode ser bem sucedido, mas nunca de forma eficaz. É necessário compreender e respeitar a cultura chinesa e tentar (o que pode ser difícil) não fazer juízos de valor como os outros lhe pedem. A paciência é uma necessidade, assim como a necessidade de dar peso suficiente à chamada “cara”, que é uma caraterística chinesa comum.