>br />A enterite por radiação é principalmente causada por danos no intestino delgado e colorectum após radioterapia para malignidades pélvicas (por exemplo, cancro rectal, cancro da próstata, cancro do colo do útero, etc.). Estudos prospectivos mostraram que 90-95% dos pacientes desenvolvem uma escala de reacção de radiação aguda (RTOG / EORTC) 2 ou mais graus de enterite durante a radioterapia pélvica. A CRE ocorre 12 a 24 meses após o fim da radioterapia, e pode ocorrer anos a décadas após o fim da radioterapia, e pode ser dividida em radiação do intestino delgado e radiação colorrectal. A colite por radiação é caracterizada por dor abdominal, distensão abdominal e outros sintomas obstrutivos, e em casos graves, obstrução intestinal completa, perfuração intestinal e fístula intestinal. O sangue nas fezes é a principal razão para a maioria dos pacientes CRE serem vistos.
>br />No presente, há uma falta de medidas de tratamento padrão e padronizado para a CRE. As principais medidas de tratamento para as complicações comuns da CRE são as seguintes.
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I. Tratamento de sangue nas fezes
1, terapia medicamentosa: mais investigação é para reter a selecção e aplicação de enemas e drogas, o papel principal é reduzir o edema inflamatório, reconstruir a barreira mucosa, estimular a regeneração das células epidérmicas. Tem havido algumas provas médicas baseadas em evidências que provam o valor clínico do metronidazol, tioglicolato de alumínio, vitamina A, WF10 e hidrocortisona. Embora os esteróides tenham sido utilizados para tratar esta doença durante muitos anos, faltam estudos grandes e bem concebidos com resultados variáveis. Um RCT mostrou que os enemas de hidrocortisona eram superiores aos enemas de betametasona na melhoria dos sintomas clínicos, mas não houve diferença significativa nas alterações endoscópicas. Os AINEs, especialmente os utilizados para tratar doenças inflamatórias intestinais, como a mesalazina oral, podem reduzir a resposta inflamatória e o edema na proctite de radiação e reconstruir a barreira mucosa na área da resposta inflamatória. Demonstrou-se que o tioglicolato de alumínio e o metronidazol têm benefícios definitivos na melhoria dos sintomas da enterite por radiação e no aumento da eficácia do tratamento. O estudo de maior qualidade foi um estudo prospectivo randomizado duplo-cego controlado por Kochhar et al. em 1991, no qual os autores compararam a eficácia de enemas de sulfasalazina oral com a de enemas de tioglicolato de alumínio mais placebo oral durante 8 semanas de tratamento contínuo em pacientes com enterite por radiação e encontraram uma vantagem significativa de enemas de tioglicolato de alumínio sobre as hormonas e AINEs na melhoria dos sintomas clínicos (94% versus 53 (94% vs. 53%). Uma TCR subsequente mostrou que uma dose oral de 4 semanas de metronidazol seguida de um enema de tioglicolato de alumínio melhorou a eficácia do tratamento e outros sintomas como diarreia e úlceras, sem efeitos adversos significativos no seguimento a longo prazo. No entanto, não houve efeito significativo se o tioglicolato de alumínio fosse administrado por via oral.
Ehrenpreis et al. relataram que a vitamina A oral melhorou significativamente os sintomas retais em pacientes com enterite por radiação, provavelmente devido ao seu efeito curativo da mucosa. Um estudo clínico fase II em 2006 sugeriu que a WF10 poderia melhorar os sintomas clínicos dos pacientes CRE sem efeitos adversos significativos no seguimento a longo prazo.
>br />Formaldehyde cautery: Em 1976, Shrom et al. utilizaram pela primeira vez o cautério de formaldeído para o tratamento de cistite por radiação, e com base na sua experiência bem sucedida, Rubinstein et al. utilizaram-no pela primeira vez para o tratamento de proctite por radiação em 1986. Desde então, muitos pequenos ensaios relataram a segurança e eficácia do cautério de formaldeído no tratamento da proctite por radiação. O formaldeído actua superficialmente, coagulando proteínas e criando trombos dentro da neovascularização da camada mucosa, fornecendo assim hemostasia. A aplicação local de formaldeído é mais eficaz no tratamento da proctite de radiação persistente, e tem as vantagens de baixo preço, praticidade e tratamento repetido se o efeito for insatisfatório. Contudo, o formaldeído é também um fixador, altamente irritante, e métodos impróprios podem causar colite aguda, incontinência fecal, restrição rectal e dor na região anal.
No caso de proctite de baixo nível de radiação, o formaldeído de baixa concentração (4%) pode ser aplicado localmente na ferida durante dezenas de segundos a 5 minutos sob visão directa, após dilatação, até a ferida ficar branca ou parar de sangrar, e no caso de proctite de radiação de nível mais elevado, pode ser tratado por pulverização local sob sigmoidoscopia ou colonoscopia, mas deve ser operado por pessoal experiente para evitar complicações. Haas et al. trataram 100 pacientes CRE com cobertura directa da ferida utilizando um penso embebido em formaldeído a 10% sob visão directa com uma eficiência de 93% e uma taxa de efeitos adversos graves de 1%. A hemostasia cautífera local de formaldeído é eficaz e pode ser usada como tratamento de primeira linha para pacientes com hemorragias intratáveis, mas são necessários mais estudos RCT para determinar a dose ideal de formaldeído e detalhes da aplicação local.
3.Endoscopic tratamento: O tratamento endoscópico inclui 3 métodos: tratamento a laser, coagulação de árgon (APC) e tratamento de coagulação de formaldeído. O tratamento laser precoce é laser de ítrio de granada de alumínio dopado com neodímio (Ng: YAG Laser), porque a sua profundidade de tratamento não é fácil de controlar foi substituída pela terapia laser de fosfato de potássio e titânio (KTP Laser). O feixe de iões de árgon pode ser automaticamente dirigido para a superfície do tecido a tratar, proporcionando um tratamento abrangente da lesão. Numa meta-análise de estudos seleccionados sobre APC, Andreyev encontrou uma taxa de complicação global de 25,7% em 338 pacientes, incluindo 5 estruras rectas, 3 úlceras, 3 explosões, 2 perfurações, 2 rebarbas, 1 fístula rectovaginal, 6 fístulas, e 1 fístula. 1 fístula rectovaginal, e 6 casos de dor prolongada. Portanto, a APC é actualmente considerada como uma modalidade de tratamento segura e eficaz. Os resultados do tratamento endoscópico com formaldeído para CRE foram descritos anteriormente.
Comparando os três métodos de tratamento, KTP Laser, APC e formaldeído, alguns estudos concluíram que são semelhantes em termos de eficiência e segurança, mas alguns estudos concluíram também que o APC é o melhor tratamento endoscópico para a CRE.
Hiperbaric oxigenoterapia: A oxigenoterapia hiperbárica (HBO) pode melhorar a isquemia, hipoxia e falência microcirculatória dos tecidos devido a lesão endotelial vascular na enterite de radiação, aumentar a pressão parcial do oxigénio no sangue e o conteúdo de oxigénio no sangue, reduzir os danos dos tecidos, acelerar a cicatrização da úlcera e promover a reparação dos tecidos. Dois estudos do RCT confirmaram que a HBO pode melhorar significativamente a cicatrização da mucosa na CRE. A desvantagem do tratamento é que requer equipamento especial e é caro.
II. Tratamento da diarreia
>br /> O mecanismo da diarreia causada pela radioterapia pélvica não é totalmente compreendido, mas existem pelo menos 13 mecanismos, tais como o crescimento excessivo de bactérias intestinais, má absorção de sal da bílis, e dinâmica intestinal alterada. A utilização de testes laboratoriais adequados, tais como teste de respiração, cultura do conteúdo intestinal e teste de produto de sal da bílis no sangue pode ajudar a identificar a causa da diarreia e assim orientar o tratamento adequado. Actualmente, com excepção dos bloqueadores opióides, que são considerados como tendo um papel claro no tratamento da diarreia, outros medicamentos como antibióticos, aminas biliares e anticolinérgicos são estudados na sua maioria em pequenos estudos monocêntricos.
III. Tratamento da incontinência anal
>br />entre os muitos sintomas de CRE, a incontinência anal é a mais frustrante para os pacientes. Para pacientes com incontinência anal após radioterapia pélvica, colonoscopia, ecografia rectal e manometria anorrectal podem ajudar a esclarecer a causa da doença. Uma análise retrospectiva mostrou que a aplicação tópica de fenilefrina pode ter uma eficiência de cerca de 75%, o que é um dos meios que ainda é apoiado por provas.
IV. Tratamento da dor abdominal e da dor anal e perineal
Após radioterapia pélvica, cerca de 30% dos pacientes têm diferentes graus de dor abdominal ou dor no ânus e no períneo, e o mecanismo relacionado é menos estudado. A fisioterapia local, os analgésicos e os medicamentos antidepressivos têm certos efeitos.
V. Tratamento de complicações tardias
Complicações tardias incluem principalmente obstrução intestinal, perfuração intestinal, fístula intestinal e hemorragia intestinal, que são uma grande dor para os pacientes e um grande desafio para os clínicos. Actualmente, a cirurgia é considerada necessária em aproximadamente 30% dos pacientes com CRE. As indicações para cirurgia incluem complicações graves, tais como obstrução intestinal, perfuração intestinal, fístula intestinal, hemorragia intestinal, ou sintomas intratáveis que falharam no tratamento conservador repetido. O princípio da cirurgia deve ser o de resolver os sintomas clínicos como objectivo principal, escolher cuidadosamente o momento e o método cirúrgico, minimizar a mortalidade e a taxa de complicações da cirurgia, e melhorar o prognóstico e a qualidade de vida a longo prazo dos pacientes.
>br />Existem dois tipos de tratamento cirúrgico: a ressecção e anastomose intestinal de uma fase, e a cirurgia conservadora como o curto-circuito e o estoma. A principal desvantagem é a fístula anastomótica, que está intimamente relacionada com a localização do tubo intestinal anastomótico. Se a anastomose intra-operatória for insatisfatória ou se o intestino distal for estenose, deve ser realizada uma enterostomia proximal à anastomose. Se o estado geral do paciente for mau ou se forem observadas aderências intra-operatórias extensas ou “pélvis congelada”, deve ser realizada uma cirurgia conservadora, que tem a vantagem da simplicidade e poucas complicações cirúrgicas; a desvantagem é o risco de hemorragia, perfuração, infecção e síndrome das colaterais cegas na lesão aberta, que frequentemente requer uma cirurgia secundária ou de emergência, e o risco de cirurgia será grandemente aumentado. Regimbeau et al. realizaram um estudo de acompanhamento multicêntrico de 109 pacientes com enterite crónica de radiação que foram operados durante uma média de 40 meses e constataram que a taxa de cirurgia secundária foi mais elevada no grupo da cirurgia conservadora do que no grupo da ressecção intestinal (50% vs. 34%), e a taxa de mortalidade foi significativamente mais elevada na cirurgia de emergência do que na cirurgia simples (11% vs. 1%).
Além do tratamento dos sintomas e complicações, o tratamento do PRC deve também concentrar-se na melhoria da qualidade de vida a longo prazo. Actualmente, embora vários tratamentos tenham demonstrado a sua eficácia até certo ponto, não há muitas provas que os apoiem, e precisamos urgentemente de mais RCTs grandes e bem concebidos com acompanhamento a longo prazo para fornecer mais provas terapêuticas para estabelecer uma estratégia de tratamento padronizada para a enterite por radiação.