>br />Patientes que foram submetidos a cirurgia abdominal e aqueles que são susceptíveis de ser submetidos a cirurgia abdominal estão preocupados com uma questão: as aderências intestinais após a cirurgia abdominal. Porque é que as aderências intestinais ocorrem? Como prevenir as aderências intestinais? O que deve ser feito se ocorrerem aderências intestinais? Esta questão tem sido um problema que os médicos têm vindo a estudar e a tentar resolver.
Porquê as aderências intestinais ocorrem?
Para a maioria dos leitores, receio que não tenham tido a oportunidade de ver a verdadeira face das aderências intestinais. Portanto, para compreender o problema das aderências intestinais, é melhor começar com a analogia da cicatrização da pele, que é experimentada e visível por todos. Quando infecções de pele, tais como feridas e feridas, acabam por deixar uma pequena cicatriz e cicatrizar, daí o nome “cicatriz dorida”, indicando que as feridas e cicatrizes são inseparáveis. Quando a pele é cortada e quebrada, ou quando uma grande ferida é cosida por um médico, mesmo que não ocorra qualquer infecção bacteriana, uma cicatriz linear permanecerá após uma reacção inflamatória e proliferação de fibras. Na realidade, a cicatrização é uma forma de o tecido reparar e curar a lesão. Deste ponto de vista, a cicatrização é uma bênção, não uma maldição. E vai amolecendo gradualmente com o tempo, ou mesmo tornando-se menos visível. Contudo, se a lesão cutânea for grande e grave, tal como uma queimadura grave com infecção, pode ser uma bênção e não uma maldição. Se uma grande cicatriz cresce no rosto, ou cruza uma articulação, ou faz com que dois dedos (dedos dos pés) adiram juntos e afecta a estética, a vida normal e a função dos membros, então é uma maldição.
Não há pele na superfície interna da parede abdominal e na superfície dos órgãos internos como o estômago e os intestinos, mas há uma membrana plasmática composta por células mesoteliais menos diferenciadas, o que é equivalente à “pele” da cavidade abdominal. A membrana plasmática é muito fina e tenra, e é particularmente vulnerável a danos em comparação com a pele, mas também é rápida de reparar. Para além do seu papel lubrificante e absorvente, as suas funções exsudativas, defensivas e reparadoras são intrínsecas à formação de aderências. Quando o peritoneu é biológica, física ou quimicamente danificado em graus variáveis, ocorre uma resposta inflamatória aguda, com uma grande quantidade de exsudado contendo fibrinogénio, que por sua vez forma uma rede fibrosa que se concentra na superfície do tecido irritado e adere ao tecido circundante; os fibroblastos e os feixes de colagénio resultantes ligam então a ferida ao tecido circundante para formar aderências. As aderências podem ser vistas como uma resposta normal às próprias funções fisiológicas e reparadoras do peritoneu. No entanto, em condições normais, o exsudado celular mesotelial peritoneal liberta fibrinogénio para além da fibrinólise, que dissolve e absorve a rede de fibrina e reduz a formação de aderências. O factor-chave que conduz ao desequilíbrio entre os dois acima referidos é o grau de lesão local e a resposta inflamatória. Enquanto o abdómen estiver aberto, as aderências são inevitáveis, embora seja verdade que alguns pacientes que foram submetidos a cirurgia abdominal mal conseguem encontrar vestígios de aderências peritoneais quando são novamente operados por outras razões. No entanto, de acordo com as estatísticas, cerca de 60% a 90% dos pacientes têm aderências após uma cirurgia abdominal. Se for este o caso, porque é que nem todos os pacientes pós-abdominais são diagnosticados com aderências intestinais? De facto, uma coisa é ter aderências intestinais e outra é diagnosticá-las. Tal como as cicatrizes na pele, nem todas as pessoas com cicatrizes na pele precisam de ser vistas e tratadas. Da mesma forma, a maioria das aderências intestinais pós-operatórias não causam desconforto especial, e apenas um pequeno número delas tem diferentes graus de sintomas, ou seja, apenas quando as aderências intestinais causam desconforto, como dores abdominais, inchaço, vómitos e outros sintomas, o médico irá diagnosticar “aderências intestinais”.
Segundo, como prevenir as aderências intestinais
>br />Conhecendo as causas e mecanismos das aderências intestinais, entende-se que as aderências intestinais são inevitáveis após a cirurgia abdominal. Qualquer lesão na cavidade abdominal (trauma, infecção, hemorragia, isquemia, estimulação do seu conteúdo após perfuração gastrointestinal) é susceptível de levar à reparação da membrana plasmática, ou seja, a possibilidade de se formarem aderências intestinais na cavidade abdominal. Naturalmente, a laparotomia realizada para eliminar a doença presente na cavidade abdominal é também uma lesão que provoca aderências intestinais. O que podemos fazer é minimizar a extensão das aderências intestinais e reduzir a ocorrência de aderências intestinais diagnosticadas por um médico. As seguintes medidas são normalmente utilizadas.
Quando a doença abdominal requer cirurgia, a cirurgia deve ser realizada prontamente
>br /> Um dos objectivos da cirurgia é eliminar a doença primária que produziu o factor de lesão abdominal. Por exemplo, no caso de perfuração gástrica, é realizada uma reparação da perfuração e o fluido gástrico que flui para a cavidade abdominal é removido. No caso de apendicite, realiza-se a apendicectomia para eliminar a fonte do pus. O segundo objectivo da cirurgia é eliminar a patologia primária na cavidade abdominal, o que reduz ou mesmo põe termo à série de factores que levam à inflamação – vulgarmente conhecida como “inflamação” – e reduz o grau de aderências intestinais pós-operatórias. Portanto, quando há uma viscose perfurada, ruptura, peritonite e outras condições que requerem tratamento cirúrgico, olhando para o futuro e hesitando em submeter-se à cirurgia, de modo a que os factores de lesão persistam na cavidade abdominal, com sério risco de vida, ou menos difíceis de operar, agravando o grau de aderências intestinais pós-operatórias e expandindo o âmbito das aderências. Se a apendicite séptica ou perfurada for comparada com a apendicite simples, o grau e extensão das aderências intestinais pós-operatórias aumentará exponencialmente. É importante compreender que quanto mais grave for a lesão e quanto mais tempo esta durar, mais graves e extensas serão as aderências.
Prevenir e reduzir as aderências intestinais é, evidentemente, da responsabilidade do médico
Como mencionado acima, quando um paciente tem uma condição cirúrgica abdominal que requer cirurgia, o médico deve explicar em detalhe para ganhar a consciência e compreensão do paciente, e tomar uma decisão rápida. É também importante ser gentil, meticuloso e preciso durante a cirurgia para reduzir a exposição das vísceras, o tempo de exposição, e a estimulação mecânica, e para minimizar danos na parede abdominal e na membrana plasmática visceral. Antes de fechar o abdómen, o intestino regressa à sua posição normal e o maior omento é colocado plano sob a incisão da parede abdominal. Retirar cuidadosamente corpo estranho, sangue acumulado e exsudado purulento da cavidade abdominal. Aplicação adequada de medicamentos antibacterianos conforme necessário para prevenir e controlar infecções intra-abdominais, etc. Estas são actualmente as medidas mais básicas e importantes para prevenir e reduzir as aderências intestinais pós-operatórias, e são também os princípios básicos seguidos pelos cirurgiões.
Promoção da recuperação precoce da função de motilidade gastrointestinal após a cirurgia
Patientes que ficaram na ala de cirurgia abdominal ou familiares que os acompanharam podem ter a impressão de que o médico faz frequentemente três perguntas quando vê o paciente após a cirurgia abdominal: A ferida é dolorosa? Há febre? A ferida foi deflacionada? E use o estetoscópio para ouvir o abdómen para sons intestinais. O objectivo desta terceira frase é descobrir se o movimento do intestino voltou ao normal. Dependendo da anestesia e da cirurgia, os movimentos intestinais devem geralmente regressar gradualmente após 24 a 48 horas de pós-operatório se não houver inflamação abdominal grave ou outras condições específicas presentes. Dado que as aderências peritoneais ou intestinais são um processo inevitável de reparação e cura, o médico e o paciente só podem tentar prevenir e minimizar a sua ocorrência, especialmente não a ocorrência de “aderências intestinais” que são diagnosticadas pelo cirurgião quando os sintomas aparecem. Um método muito importante é promover a recuperação precoce da motilidade gastrointestinal após a cirurgia, cujo objectivo é tornar o intestino automaticamente disposto numa posição normal na cavidade abdominal antes da formação de aderências, na medida do possível. Os métodos para fazer o intestino retomar a peristalse o mais cedo possível são.
1.The o paciente deve levantar-se e deslocar-se o mais cedo possível com a permissão do médico, se a condição o permitir.
2, de acordo com o pedido do médico, quando o tempo para beber, quando o tempo para comer, e deve prestar atenção aos requisitos de quantidade e qualidade e ao progresso gradual de acordo com os conselhos médicos. Não deve comer e beber quando comer e beber, ou mesmo comer e beber indiscriminadamente; deve comer e beber quando não comer e beber não são conducentes à recuperação da função de motilidade do tracto gastrointestinal.
3, se necessário, os médicos podem também aplicar alguns medicamentos e métodos para promover a motilidade intestinal de acordo com a situação.
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Todos os séculos, o pessoal médico tem feito muitos esforços e estudos sobre a prevenção de aderências intestinais, principalmente nas seguintes áreas.
Isolamento intra-operatório da superfície da membrana plasmática do canal intestinal Tal como a injecção intraperitoneal de dextrano, que é utilizada para cobrir a superfície danificada da membrana plasmática do canal intestinal, diluir e reduzir a concentração local de fibrina e proteger o activador enzimático fibrinolítico local. A injecção intraperitoneal de lecitina, gordura humana, α-quimotripsina, e o revestimento ácido hialurónico do peritoneu e da superfície intestinal também têm sido utilizados para prevenir aderências intestinais.
>br />Drogas são utilizadas para prevenir aderências intestinais, tais como injecção intraperitoneal de tripsina, hialuronidase, estreptoquinase, uroquinase, e activador do fibrinogénio dos tecidos recombinantes. Foi também utilizado o lavado salino isotónico da cavidade peritoneal para remover a fibrina.
>br />Embora tenham sido feitos alguns progressos na prevenção das aderências abdominais através dos esforços incessantes do pessoal médico no país e no estrangeiro, e pode dizer-se que existem muitas formas, não é realista prevenir completamente a ocorrência de aderências intestinais actualmente, e alguns métodos têm efeitos secundários. Por conseguinte, mesmo que os métodos acima mencionados tenham sido utilizados clinicamente, não se têm tornado comuns e aplicados rotineiramente. Pode dizer-se que é como uma “receita para a cabeça da sarna” antes de não haver medicamentos anti-fúngicos eficazes. Não existe uma panacéia para impedir completamente a ocorrência de aderências intestinais, a chave é cooperar estreitamente tanto com médicos como com pacientes e seguir os princípios acima mencionados.
C. Obstrução intestinal adesiva
>br /> Este é o problema mais grave causado pelas adesões intestinais, o bom é que a maioria das adesões intestinais não levam à obstrução intestinal, alguns dados mostram que a ocorrência de obstrução intestinal adesiva após cirurgia abdominal é de apenas 3% a 4%, ou seja, a maioria das adesões não causam problemas. A ocorrência de obstrução intestinal adesiva tem frequentemente certos factores causais, os mais comuns são: disfunção peristáltica gastrointestinal causada por dieta inadequada ou inflamação gastrointestinal; comer em excesso para que uma grande quantidade de alimentos entre subitamente no tubo intestinal proximal comprimido ou puxado pelas aderências; ou actividade física extenuante ou mudança súbita de posição após as refeições, para que o tubo intestinal proximal cheio de alimentos torça devido à gravidade, etc. (Figura 1). A obstrução intestinal pode ser obstrução parcial, ou seja, o tubo intestinal está parcialmente obstruído, ou pode ocorrer obstrução completa, e pode ocorrer necrose intestinal mais grave devido à compressão pelas aderências ou torção do tubo intestinal. Por conseguinte, os pacientes que sofrem de aderências intestinais devem prestar atenção para evitar os gatilhos acima mencionados.
>br />Quarto, o diagnóstico das aderências intestinais como fazer
A maioria dos pacientes após a cirurgia abdominal pode frequentemente ter diferentes graus de aderências intestinais, porque as aderências não afectam a sua função, e com o tempo, as aderências irão gradualmente diminuir, pelo que a maioria das pessoas não são diagnosticadas com aderências intestinais, e não precisam de lidar com elas. Quando as aderências intestinais causam dor abdominal, inchaço e vómitos, o diagnóstico é “aderências intestinais”. O tratamento das aderências intestinais deve ser decidido de acordo com a causa, localização, e grau de sintomas.
1, não ocorre obstáculo à passagem intestinal, em princípio, não necessita de cirurgia. Se apenas dor abdominal geral, distensão abdominal ou vómitos, geralmente após jejum, ou descompressão gastrointestinal simultânea, ou apenas com tratamento geral, tal como medicamentos antiespasmódicos, a maioria pode ser aliviada.
2.When obstrução intestinal adesiva ocorre, se não houver necrose intestinal como julgado pelo exame médico, o tratamento conservador como o jejum, descompressão gastrointestinal, fluidos intravenosos para dar suporte nutricional é geralmente utilizado em primeiro lugar, e a maioria, especialmente a obstrução intestinal parcial, pode muitas vezes ser aliviada.
3.If a obstrução intestinal é ineficaz após o tratamento conservador acima referido, ou aparecem sinais de necrose intestinal durante o tratamento, ou suspeita de necrose intestinal no início da obstrução intestinal, então deve ser decisivo e a cirurgia deve ser realizada para levantar a obstrução intestinal.
4.When múltiplas cirurgias não podem resolver completamente as adesões intestinais extensas e graves, a fixação interna ou externa dos tubos intestinais é viável, o que significa que os tubos intestinais extensivamente aderidos serão alinhados de forma regular de cima para baixo. Um dos métodos é a fixação do canal intestinal com suturas ligamentares, a que se chama fixação externa. O segundo método é colocar um tubo com elasticidade apropriada dentro do canal intestinal e retirá-lo após um certo período de tempo, o que se chama fixação interna.
O objectivo é fazer com que os tubos intestinais adiram uns aos outros e fixá-los numa posição adequada, de modo a evitar que os tubos intestinais se dobrem em ângulos agudos e afectem a passagem do conteúdo intestinal, e também para evitar a recorrência da obstrução intestinal. Dois pontos devem ser aqui enfatizados: primeiro, a ocorrência de dor abdominal, distensão abdominal, vómitos após cirurgia abdominal
>br /> Quando a dor abdominal, distensão abdominal, vómitos e outros desconfortos ocorrem após a cirurgia abdominal, podem não ser sempre aderências intestinais. Em segundo lugar, as aderências intestinais pós-operatórias ocorrem frequentemente na maioria dos pacientes, mas o grau varia, e os pacientes que foram submetidos a cirurgia abdominal não devem estar em risco porque a maioria deles não causa consequências adversas. O objectivo comum tanto dos médicos como dos pacientes é evitar a ocorrência de aderências intestinais sintomáticas. Para alcançar este objectivo, é necessário um esforço concertado tanto dos médicos como dos pacientes.