A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) publica anualmente directrizes de prática clínica para várias doenças malignas que são reconhecidas e seguidas por clínicos de todo o mundo. As directrizes recentemente publicadas sobre o cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC), edição 2014 V4, centram-se na secção sobre terapia sistémica para NSCLC avançado ou metastático, e as directrizes fazem recomendações claras para a primeira, segunda, e terceira linha de terapia para doenças avançadas.
Doença avançada.
Os regimes de medicamentos que proporcionam o maior benefício e têm uma toxicidade aceitável tanto para médicos como para pacientes devem ser o regime de tratamento inicial para pacientes com cancro do pulmão avançado.
O estadiamento, a perda de peso, a pontuação de estado, e o sexo podem prever a sobrevivência.
Os regimes de quimioterapia baseados na platina podem prolongar a sobrevivência, melhorar os sintomas, e produzir uma melhor qualidade de vida em comparação com a terapia de apoio.
A histologia do NSCLC é importante na selecção da terapia sistémica.
A nova combinação droga/platina para pacientes adequados pode conduzir a um nível estável dos seguintes indicadores: taxa de remissão global de cerca de 25-35%, tempo de progressão da doença de 4-6 meses, sobrevivência mediana de 8-10 meses, sobrevivência de 1 ano de 30%-40%, e sobrevivência de 2 anos de 10%-15%.
Os doentes de qualquer idade com mau estado físico (pontuação 3-4) não beneficiam de terapia citotóxica, a menos que sejam doentes EGFR mutação-positivos tratados com erlotinibe.
Tratamento de primeira linha
Bevacizumab + quimioterapia ou quimioterapia só pode ser usado em pacientes com NSCLC avançado ou recorrente com PS 0-1. Bevacizumab precisa de ser utilizado até à progressão da doença.
Cetuximab + vincristina/cisplatina é uma opção para pacientes com pontuação de estado 0-1 (Nível de Evidência 2B).
Erlotinib é recomendado como terapia de primeira linha para pacientes com mutações EGFR e não deve ser usado como terapia de primeira linha para pacientes com mutações EGFR negativas ou com estado de mutação desconhecido.
O afatinibe pode ser utilizado em doentes com mutações EGFR.
O cinzotinibe pode ser utilizado em doentes com rearranjos ALK.
Para pacientes com cancros não-químicos, a cisplatina/pemetrexada oferece melhor eficácia e toxicidade reduzida do que a cisplatina/gicitabina.
Para pacientes com carcinoma escamoso, a cisplatina/gicitabina oferece melhor eficácia do que a cisplatina/pemetrexada.
É preferível um regime de duas drogas, com um terceiro agente citotóxico a aumentar as taxas de remissão mas sem beneficiar a sobrevivência.
Os regimes de monoterapia ou de combinação à base de platina são opções razoáveis para pacientes com PS 2 ou idosos.
Combinações de cisplatina ou carboplatina com: paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, etoposide, vincristina, vincristina, pemetrexed, e paclitaxel ligado à albumina são eficazes.
Novas combinações droga/não-platina são uma escolha razoável quando existem dados mostrando actividade tolerável e toxicidade (por exemplo, gemcitabina/docetaxel, gemcitabina/vincristina).
Terapia de manutenção
A terapia de manutenção contínua refere-se à continuação de pelo menos um destes agentes após 4-6 ciclos de terapia de primeira linha, sem progressão da doença. Trocar a terapia de manutenção significa iniciar um medicamento diferente do regime de primeira linha após 4-6 ciclos de terapia de primeira linha sem progressão da doença.
Manutenção continuada: Bevacizumab e cetuximab em combinação com quimioterapia devem ser continuados até à progressão da doença ou toxicidade inaceitável, uma vez que numerosos ensaios clínicos apoiam esta utilização.
Continuação da terapia com bevacizumab após 4-6 ciclos de quimioterapia de duas drogas à base de platina e terapia com bevacizumab (Nível de Evidência 1)
Continuação da terapia do cetuximab após 4-6 ciclos de cisplatina, vincristina e cetuximab (Nível de Evidência 1)
Continuação da terapia pemetrexada após 4-6 ciclos de cisplatina e quimioterapia pemetrexada para pacientes com um tipo histológico que não o carcinoma espinocelular (Nível de Evidência 1)
Continuação da terapia bevacizumab + pemetrexada após 4-6 ciclos de bevacizumab, pemetrexada e cisplatina/carboplatina para doentes com tipos histológicos que não o carcinoma espinocelular
Continuação da gemcitabine terapia após 4-6 ciclos de quimioterapia de duas drogas à base de platina (Nível de Evidência 2B)
Mudança para manutenção: Dois estudos mostraram uma sobrevivência sem progressão e um benefício geral de sobrevivência ao iniciar a terapia com pemetrexia ou erlotinibe em pacientes com doença sem progressão após quimioterapia de primeira linha.
Início da terapia com pemetrexia após 4-6 ciclos de quimioterapia de primeira linha à base de duas drogas de platina para pacientes com tipos histológicos que não o carcinoma escamoso das células (Nível de Evidência 2B)
Início da terapia de erlotinibe após 4-6 ciclos de quimioterapia de primeira linha com duas drogas à base de platina (Nível de Evidência 2B)
Iniciar terapia de docetaxel após 4-6 ciclos de quimioterapia de primeira linha com duas drogas à base de platina para pacientes com carcinoma escamoso de células (Nível de Evidência 2B)
Terapia de segunda linha
Para pacientes com progressão da doença durante ou após a terapia de primeira linha, docetaxel mono-agente, pemetrexado, ou erlotinibe estão todos disponíveis como agentes de segunda linha.
Docetaxel é superior à vincristina ou isociclofosfamida
Em doentes com adenocarcinoma e carcinoma de grandes células, o pemetrexado é considerado comparável ao docetaxel com menor toxicidade
Erlotinib é superior aos melhores cuidados de apoio
O afatinibe está disponível para pacientes com mutações EGFR
Ceritinibe está disponível para pacientes com rearranjo ALK que têm progressão da doença com crizotinibe ou são intolerantes ao crizotinibe
Terapia de terceira linha
As opções para pacientes com PS 0-2 incluem docetaxel, pemetrexed (não-químico), erlotinibe, ou gemcitabina (Nível de Evidência 2B), se ainda não estiver em uso
Nota: Se não for observado o contrário, o nível de recomendação é 2A.