O tratamento analgésico intratecal permite que o medicamento chegue ao seu local de acção directamente através do líquido cefalorraquidiano, proporcionando um alívio significativo da dor em pacientes resistentes ou incapazes de tolerar os efeitos secundários de outros modos de administração. No entanto, o sucesso do tratamento analgésico intratecal requer vários factores a considerar: uma indicação rigorosa para o paciente, uma compreensão detalhada do perfil de dor do paciente e expectativas razoáveis do paciente. O Dr. Robert Bolash publicou um resumo das indicações actuais, selecção de casos, técnicas e prognóstico da analgesia intratecal num número recente da Clínica N Am. de Neurocirurgia. A analgesia intratecal é actualmente uma das mais importantes opções de tratamento para pacientes com dor crónica. Embora muitos medicamentos estejam disponíveis para o tratamento de lesões dolorosas e dor neuropática, apenas morfina e ziconotide são actualmente permitidos pela FDA para a administração intratecal de medicamentos para a dor. A administração intratecal contínua de medicamentos para a dor aumenta a concentração local de fármacos no espaço subaracnoideo, o que resulta em escores de dor mais baixos e alivia muitos dos efeitos secundários que podem ser causados pela administração sistémica. A administração intratecal de medicamentos resulta em custos mais baixos para as medidas de vida dos pacientes e utilização global dos cuidados de saúde, em comparação com os métodos tradicionais de administração de medicamentos, sugerindo que esta via terá um lugar importante no mundo cada vez mais consciente do custo dos cuidados de saúde. Indicações de utilização Embora a administração de fármacos intratecais tenha sido amplamente utilizada para tratar a dor intratável de uma variedade de malignidades, há cada vez mais provas que apoiam a sua utilização, para além da popularidade contínua da administração de opiáceos epidurais para dor crónica não-cancerígena. O fornecimento de opiáceos ao corno posterior da medula espinal pode ser aliviado a baixas concentrações em relação à administração sistémica. Além disso, os efeitos secundários são frequentemente atenuados pela administração de drogas através de dispositivos de implantação de bombas analgésicas, o que também levou a alguma resolução de problemas de dosagem de opiáceos e problemas de dependência de drogas. Os novos dispositivos de administração de fármacos intratecais também permitem que o efeito analgésico seja adaptado às necessidades do próprio paciente. Embora os opiáceos tenham sido administrados de várias formas, estudos recentes descobriram que o ziconotideo analgésico não opióide requer a administração directa de fluido trans-cerebrospinal, sendo a administração intratecal a única eficácia. medida que a utilização do ziconotide aumenta, o número de doentes que utilizam dispositivos de administração intratecal está a aumentar gradualmente. Embora não discutido neste artigo, a administração intratecal é também amplamente utilizada para tratar a espasticidade em crianças e adultos. O tratamento analgésico intratecal é frequentemente a última opção para pacientes que falharam ou não podem tolerar tratamentos conservadores como opiáceos, não-opióides e intervenções não-farmacológicas. Por conseguinte, devem ser estabelecidos critérios de diagnóstico da dor para classificar a dor como nociva ou neuropática e a sua gravidade, a fim de orientar a escolha de medicamentos para a administração intratecal. Além disso, o tratamento da dor crónica requer a administração circadiana de fármacos. A causa da dor frequentemente não pode ser corrigida por outros meios e o risco de tratamento por cirurgia é geralmente considerado muito maior do que o tratamento analgésico intratecal. Os pacientes que têm efeitos secundários progressivamente intoleráveis dos opiáceos orais podem beneficiar da injecção directa do medicamento no líquido cefalorraquidiano, incluindo sedação intolerável, obstipação e outros efeitos adversos, apesar do alívio da dor causada pelos opiáceos orais. Quando estes medicamentos são administrados por via intratecal, muitos pacientes não só experimentam alívio da dor, como também evitam efeitos adversos cognitivos e gastrointestinais. Selecção de casos A selecção criteriosa de pacientes para analgesia intratecal pode ser a chave para o sucesso da administração contínua de fármacos intratecais. A selecção de pacientes requer uma discussão colaborativa entre o pessoal intervencionista, os profissionais de aconselhamento, o paciente e os seus prestadores de cuidados para decidir. Existem actualmente várias etapas para determinar se um paciente deve receber a administração de fármacos intratecais. O tratamento de todos os pacientes requer também uma avaliação e optimização das complicações devidas à dor. Indicações para analgesia intratecal: 1. o diagnóstico da dor foi estabelecido e pode ser classificado como nevralgia, dor prejudicial ou dor mista de acordo com os seus sintomas; 2. dor crónica ou progressiva devido a causas cancerosas ou não cancerosas; 3. a dor pode durar quase todo o dia e não pode ser aliviada; 4. o paciente falhou o tratamento farmacológico conservador; 5. o paciente desenvolveu tolerância ou não pode tolerar analgésicos orais 7. contra-indicações à cirurgia e espaço intratecal inadequado no momento da implantação da prótese (por exemplo, infecção bacteriana ou terapia de anticoagulação). Em segundo lugar, é mostrado ao paciente o dispositivo intratecal de administração de medicamentos e são avaliadas as suas expectativas, compreensão geral e sistema de apoio. Uma vez que a administração intratecal só pode alcançar o controlo da dor mas não a erradicação, o médico e o paciente devem ter expectativas realistas sobre o resultado do tratamento. É também importante avaliar e tratar os pacientes para complicações psiquiátricas, que podem dificultar o sucesso do tratamento. A avaliação do estado mental é particularmente importante no tratamento com ziconotide, uma vez que o próprio ziconotide pode exacerbar a doença mental, prejudicar a cognição e produzir pensamentos suicidas. Embora nenhum estudo prospectivo tenha demonstrado que o uso do ziconótido possa tornar os pacientes com psicopatologia pré-existente mais susceptíveis de desenvolver novos sintomas psiquiátricos, muitos psiquiatras ainda consideram a psicose uma contra-indicação ao uso do ziconótido. A equipa multidisciplinar deveria concentrar-se na melhor forma de optimizar o sucesso da administração de medicamentos intratecais aos pacientes, em vez de a utilizar apenas como último recurso para o tratamento. A insatisfação dos pacientes com o resultado do tratamento continua a ser motivo de ajustamento prematuro ou de remoção precoce do dispositivo, com apenas 51% dos pacientes satisfeitos com o resultado do tratamento após 12 meses de tratamento. Estes pacientes insatisfeitos foram principalmente devido ao elevado custo do tratamento. Na unidade dos autores, 11% de todos os pacientes foram submetidos com sucesso à implantação permanente do dispositivo intratecal devido à insatisfação com o tratamento a longo prazo. Técnicas cirúrgicas Talvez algumas das implantações únicas na gestão de intervenções dolorosas sejam uma oportunidade para os pacientes e médicos assegurarem o sucesso e a satisfação dos pacientes. À semelhança do ensaio de estimulação temporária a curto prazo da medula espinal, o sistema implantável de administração intratecal do fármaco é realizado através de um ensaio simples onde o fármaco pode ser administrado temporariamente através deste tubo de bainha. Durante este ensaio, o grau de alívio da dor é quantificado e a ocorrência de efeitos adversos é registada, e o prognóstico final do paciente é avaliado. Os dispositivos de administração de fármacos Intrathecal contêm frequentemente um reservatório, uma bomba e um cateter de fármaco. Ensaio Um diagnóstico definitivo da dor é importante para a decisão de prosseguir com a implantação de uma bomba analgésica intratecal e é fundamental para o sucesso de um paciente num ensaio de alívio da dor intratecal. Este ensaio fornece-nos várias funções, incluindo a capacidade de fornecer uma avaliação da alteração dos resultados da dor e a recuperação do estado funcional. Também permite a avaliação dos efeitos secundários relacionados com o opiáceo e o grau de redução da dependência oral de medicamentos para a dor, e a observação do estado mental do paciente durante o ensaio fornece dados para a avaliação psiquiátrica, bem como quantificar a dose em resposta à consistência e fornecer uma base para a observação das expectativas do paciente. Não há dados esperados para demonstrar a superioridade de um único método de ensaio sobre outros métodos, e o operador pode completar o ensaio por administração epidural ou intratérmica contínua ou intermitente. Embora o procedimento recomendado seja delineado, o procedimento real depende da preferência do operador e do equipamento disponível, e a duração do teste é determinada pela resposta do paciente ao medicamento. O teste epidural pode evitar a punção subdural e potenciais ataques de dor de cabeça pós-perfuração, mas isto requer um aumento de 10 vezes na dose de opiáceos. Além disso, o teste epidural pode excluir a influência da dinâmica do líquido cefalorraquidiano sobre o fármaco teste. Enquanto o grupo positivo do teste epidural produziu informação de apoio, o grupo negativo do teste epidural não pôde excluir a possibilidade de administração bem sucedida do fármaco intratecal. O teste intratecal pode ser realizado através da administração única, múltipla ou contínua do fármaco através da implantação de cateteres intratecais. A implantação do cateter permite a entrada contínua do fármaco na bainha, imitando a técnica da farmacocinética da bomba de fármacos e evitando as flutuações do fármaco devido à dosagem repetida. O ponto final dos ensaios de introdução intratecal de fármacos é definido como maior ou igual a 50% de alívio da dor no estudo ou clínica. Muitos investigadores também tendem a considerar o retorno da função e a redução da dependência de analgésicos opióides orais como o ponto de corte para um ensaio bem sucedido. Um ensaio é considerado um fracasso se o alívio da dor não for alcançado, os efeitos secundários do medicamento em estudo são significativamente piores do que os benefícios alcançados, a satisfação do paciente com o tratamento é baixa ou os sintomas psiquiátricos são significativamente piores durante o tratamento. Selecção de fármacos Embora os únicos fármacos actualmente permitidos pela FDA para alívio da dor sejam a morfina e o ziconotideo, muitos fármacos isolados ou combinações de fármacos, incluindo hidromorfone, fentanil, sufentanil, bupivacaína, baclofeno e colistina, estão também a ser utilizados. Os medicamentos não autorizados também são recomendados nas directrizes de consenso, mesmo para serem usados como medicamentos de primeira linha para dores neuropáticas e prejudiciais. Está em curso um ensaio da fase clínica 3 da FDA para verificar a segurança e eficácia da administração de hidromorfones intratecais. O baclofeno também é permitido pela FDA para ser administrado por via intratecal, mas apenas no tratamento tardio da espasticidade e da dor neuropática grave. Os ensaios de administração intratecal são geralmente com um único medicamento, como a morfina ou o ziconotide. O comité propôs dois métodos de selecção de fármacos para a administração intratecal a longo prazo do tratamento. A escolha do fármaco e a decisão recomendada varia de acordo com as diferentes causas de dor. Um único fármaco é recomendado no início do tratamento e os fármacos com efeitos sinérgicos só são utilizados em combinação numa fase posterior do tratamento. A analgesia intratérmica é recomendada para o tratamento da dor neuropática Os sistemas de administração de fármacos intratécnicos requerem um dispositivo de bomba de infusão implantado na bainha, incluindo um reservatório, uma bomba mecânica e um cateter. Uma variedade de bombas não programáveis e programáveis e vários sistemas de cateteres estão disponíveis no mercado. As bombas de frequência fixa não programáveis permitem o fornecimento contínuo de medicamentos na bainha, mas embora estes dispositivos sejam menos dispendiosos, a concentração de medicamentos no reservatório deve ser alterada se a dose tiver de ser ajustada. As bombas programáveis podem administrar diferentes doses de fármacos na bainha, ajustando a frequência de administração do fármaco. Há dois tipos de bombas programáveis disponíveis: SynchroMed II (Medtronic, Minneapolis, MN) e Prometra (Mount Olive, NJ). Doses diferentes podem ser predefinidas pelo médico, ou o paciente pode administrar uma dose única de acordo com as suas necessidades através do sensor sem fios do sistema SynchroMed II. Há também uma variedade de tamanhos de dispositivos de armazenamento que os pacientes podem escolher, dependendo dos seus hábitos e dos intervalos de recarga desejados. O reservatório do medicamento é normalmente colocado no saco dural no canal subcutâneo da parede abdominal. Antes da implantação, o ponto médio da crista ilíaca na caixa torácica é marcado como o local de colocação do reservatório de fármacos, que é escolhido de acordo com os desejos do paciente e para assegurar que não haja desconforto. Durante o procedimento, o paciente é colocado numa posição lateral, com o reservatório de fármacos colocado lateralmente para cima. No início do procedimento, a agulha de punção é orientada para o saco dural, avançando ao longo do plano médio até que a dura-máter seja perfurada, o núcleo é arrancado e o líquido cefalorraquidiano é visível, e o cateter é inserido através do orifício da agulha no espaço subaracnoideo. A agulha de punção é mantida no lugar e é feita uma incisão na extremidade caudal da agulha para separar a pele e tecido subcutâneo profundo até ao ligamento supra-espinhoso. Um fio não absorvível é fixado ao ligamento supra-espinhoso e o cateter é fixado ao ligamento supra-espinhoso após a agulha de punção ser retirada. Quando tudo estiver no lugar, confirmar que o líquido cefalorraquidiano pode fluir para fora do cateter. É feita uma incisão na área da parede abdominal anterior marcada pré-operatoriamente para criar uma bolsa de colocação do reservatório do medicamento. O tecido subcutâneo é separado de forma romba ao longo da incisão a uma profundidade de 1 polegada, onde o reservatório é colocado e fixado ao tecido mais profundo para evitar rotação ou viragem. Finalmente, o cateter intratecal e a bomba são ligados através de um canal subcutâneo. O local extra do cateter é colocado mais fundo na bomba para evitar o puxão durante o movimento do paciente. A incisão é fechada com suturas contínuas e os parâmetros são definidos após a activação do dispositivo para iniciar o fornecimento do medicamento. Resultados Existe um grande volume de literatura que relata a eficácia da administração de medicamentos intratecais para o tratamento de dores neuropáticas e prejudiciais de origem cancerígena e não cancerígena. Embora a analgesia intratecal tenha sido aceite pela maioria dos doentes com dores em fim de vida, o uso de analgesia intratecal para dores não cancerosas pode melhorar a qualidade de vida, uma vez que cada vez mais provas sustentam este facto. O ziconotide é também amplamente aceite porque, uma vez estabelecido o seu nível de dose terapêutica, já não há necessidade de aumentos contínuos da dose. Dor cancerígena Um subconjunto de pacientes em estado terminal tem sido amplamente tratado com administração intratecal de analgesia com sucesso. Num ensaio multicêntrico, 119 pacientes com dor cancerígena ou intolerância aos efeitos secundários opiáceos receberam dispositivos intratecais através dos quais podiam receber a quantidade de medicamentos de que necessitavam. Os resultados mostraram que após 1 mês de administração intratecal, 90% dos pacientes tiveram uma redução nos escores de dor superior ou igual a 50%; no final do estudo de 4 meses, os escores de dor tinham continuado a diminuir. A analgesia intratecal combinada com a gestão farmacológica é benéfica em doentes com dor intratecal do cancro. Embora o sucesso clínico com analgesia intratecal tenha sido definido neste estudo como uma redução nos escores de dor superior ou igual a 20%, o sucesso da analgesia intratecal foi mais pronunciado em pacientes com analgesia intratecal do que no grupo de gestão de medicamentos convencional. Além disso, os testes de fadiga e de alerta foram melhorados no grupo da analgesia intratecal, levando, em última análise, a uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes. O ziconotide também demonstrou ser eficaz na gestão da dor em doentes terminais relacionados com a oncologia e a SIDA. Num ensaio randomizado controlado, os pacientes foram tratados com ziconotide e placebo num cruzamento do braço. Os resultados mostraram uma redução de 53,1% nos escores médios da dor no braço tratado, com 52,9% dos pacientes a relatarem um alívio moderado a completo da dor durante o período de tratamento. Dor não-cancerígena Um estudo de coorte compreendendo 57 pacientes confirmou o sucesso dos opiáceos intratecais para o tratamento da dor não-cancerígena. Os escores de dor analógicos visuais dos pacientes diminuíram entre o início da implantação e a primeira recarga, e permaneceram baixos durante os 3 anos de observação. Após 1 ano de seguimento, a dose oral de opióides foi reduzida de 183,9mg por dia para 43,5mg por dia em pacientes administrados por via intratecal. Num estudo que incluiu uma coorte de 24 pacientes com dor intratável devido a fracturas por compressão vertebral e terapia opióide oral e percutânea ineficaz e gerida com administração de morfina intratecal, a pontuação média da dor diminuiu de 8,7 para 1,9, e após o primeiro tratamento com morfina intratecal, qualidade de vida e o estado de saúde percepcionado também melhorou. Embora o estudo de coorte tenha mostrado um aumento da quantidade de morfina intratecal a 1 ano, todos os pacientes tinham doses significativamente mais baixas de medicação para a dor oral. O ziconotide mostrou-se igualmente eficaz no tratamento da dor não-cancerígena. Num ensaio randomizado duplo-cego controlado de 169 pacientes com dor não-cancerígena tratados com uma infusão contínua de ziconotide durante uma estadia hospitalar de seis dias, os resultados da dor no braço tratado melhoraram 31,2% em comparação com apenas 6% no grupo placebo. O tratamento analgésico intratégico não só resultou em escores de dor mais baixos, mas, mais importante ainda, numa melhoria do estado funcional e mental. Num estudo prospectivo de 30 pacientes com dor crónica não-cancerígena, 24 meses após a implantação de bombas de analgesia intratecal, a classificação, componentes afectivos e sensoriais do Questionário da Dor McGill melhorou, 92% dos pacientes regressaram ao trabalho e 82% dos pacientes reformados foram em grande parte autocuidados em casa sem necessidade de cuidados. Vários investigadores publicaram, em grandes estudos de coorte, factores que influenciam doses crescentes de opiáceos na gestão de pacientes com dor crónica não-cancerígena. Não houve consistência entre a idade e a previsão de aumentos rápidos na dose de fármacos, sendo que quanto mais velha for a idade, mais lento será o desenvolvimento de tolerância. Factores pré-operatórios, incluindo sexo, comorbilidades, duração e dose da terapia oral e diagnóstico, previram qual o grupo de pacientes que necessitaria de aumentos rápidos da dose para a administração intratecal. A análise de subgrupos encontrou uma forte associação entre pacientes com dor neuropática e aumentos rápidos da dose. Num outro estudo de coorte, verificou-se que a combinação de pacientes do grupo bupivacaína resultou num aumento reduzido da dose de fármacos em comparação com o grupo opiáceo sozinho. Em conclusão, o sucesso da analgesia intratecal depende de uma série de factores, incluindo uma compreensão completa da situação da dor, uma selecção cuidadosa dos pacientes, uma utilização significativa do ensaio, e um entendimento de que as expectativas dos pacientes precisam de ser consistentes com o realismo do resultado. medida que os sistemas de administração de medicamentos intratecais se tornam mais frequentes e menos dispendiosos, e que há cada vez mais provas de que a administração de medicamentos intratecais melhora o prognóstico, esta continuará a desempenhar um papel importante na gestão de síndromes de dor crónica.