Pedras nos rins são pedras que ocorrem nas calicíase renal, na pélvis renal e na junção da pélvis renal e do ureter. As pedras nos rins ocupam um lugar importante nas pedras do tracto urinário. Isto porque os cálculos em qualquer parte do tracto urinário podem ter origem no rim, especialmente os cálculos ureterais que quase sempre provêm do rim, e porque os cálculos renais são mais susceptíveis de danificar directamente o rim do que os cálculos em qualquer outra parte do corpo, e se não forem tratados adequadamente, podem bloquear seriamente o fluxo urinário e causar infecção e insuficiência renal. A doença é mais comum nos jovens adultos e é mais comum nos homens do que nas mulheres. A maioria das pedras está localizada na pélvis renal e, em menor grau, nas calças infrarrenais. As pedras nos rins unilaterais são as mais comuns, com uma incidência semelhante no lado esquerdo e direito e l0% em ambos os lados.
O mecanismo de formação da urolitíase não é totalmente compreendido. Pensa-se que muitos factores estão envolvidos na formação de pedra. A causa das pedras não é um factor único, mas o resultado de uma combinação de muitos factores.
I. As seguintes são algumas das causas mais comuns.
1. hiperparatiroidismo: adenomas e hiperplasia podem causar um aumento da secreção da hormona paratiróide, o que leva a um aumento do cálcio sanguíneo, um aumento da excreção de cálcio e fósforo urinário, e um aumento da concentração de cristais de cálcio na urina, tornando muito fácil a formação de pedras. A concentração de cristais de cálcio na urina aumenta, facilitando a formação de pedras. 60% das pessoas com esta doença têm uma combinação de pedras nos rins.
2. doenças metabólicas: Alguns doentes com elevado teor de cálcio no sangue e elevado teor de cálcio urinário são propensos a cálculos urinários, tais como toxicidade da vitamina D, metástases da medula óssea, perturbações congénitas do metabolismo da vitamina D em crianças e mieloma múltiplo. Além das perturbações do metabolismo do cálcio, anormalidades no metabolismo do ácido úrico, cistina e xantina podem levar à formação de pedras correspondentes. Os pacientes acamados durante longos períodos de tempo são propensos à descalcificação e à formação de pedras.
3, Condições climáticas e geográficas: as zonas tropicais, secas ou com elevado teor de cálcio na água são propensas à formação de pedras devido à urina concentrada e ao aumento do teor de cálcio.
4, dieta e nutrição: como a deficiência de vitamina A, de modo que o epitélio do tracto urinário é deformado e o “núcleo” aumenta; a falta de iões de magnésio e citrato na urina predispõe à formação de pedras por precipitação de cálcio.
5, obstrução do tracto urinário: estricção uretral, hipertrofia prostática, estricção ureteral pélvica e outras razões podem causar retenção e concentração de urina, precipitação de cristais.
6, infecção do tracto urinário: as bactérias, pus e epitélio de descarga aumentam a parte “central” da urina. A infecção também alcaliniza a urina, o que facilita a precipitação de fosfatos e perturba o equilíbrio relativo dos cristais e colóides na urina, resultando na formação de pedras.
7. corpos estranhos: fios e cateteres partidos podem tornar-se o “núcleo” de pedras.
As principais alterações patológicas no rim causadas por pedras nos rins são as seguintes.
1. danos directos no rim causados por pedras.
① Provoca congestão mucosa e edema na pélvis e calicíase, esfoliação epitelial, erosão, necrose e ulceração.
② Danos em pequenos vasos sanguíneos na mucosa causando hemorragia.
(2) Estimulação local crónica da pedra, causando quimose celular e hiperplasia dos tecidos para formar alterações semelhantes às papilas, e em alguns casos, cancro.
2. as pedras causam obstrução do fluxo urinário.
O grau de obstrução e a extensão da acumulação de fluidos variam em função da localização da pedra. Se a pedra estiver localizada na junção da glenoide ou se cair no ureter, pode causar hidronefrose total, resultando numa função renal reduzida. Em casos graves, o parênquima renal pode ser comprimido e atrofiado em forma de bolsa, resultando na perda completa da função renal.
3. infecção secundária.
A obstrução por pedra causa a estagnação da urina, levando a uma infecção intrarrenal. A infecção acelera a formação de pedras e os danos parenquimatosos renais. Finalmente, a obstrução é agravada e a infecção é mais difícil de controlar, tornando a inflamação no rim agravada para formar um abcesso renal. As bactérias entram na circulação sanguínea e ocorre sepse urogenética, ou seja, sepse bacilar negativa e morte.
4) Deslodificação e migração para baixo da pedra.
ao ureter, bexiga e uretra, causando danos correspondentes.
3. pontos de diagnóstico
1. manifestações clínicas de cálculos renais.
Depende principalmente do tamanho da pedra, da sua localização, se a pedra está activa ou não, da presença ou não de obstrução do fluxo urinário e da presença ou não de infecção. Se o cálculo renal não causar obstrução ou tiver apenas uma ligeira obstrução sem infecção secundária, pode não haver sintomas autoconscientes significativos durante muito tempo.
Em alguns casos, os cálculos renais são tão grandes que podem ter causado danos renais, mas não são detectados até um exame físico. As pedras mais pequenas, por outro lado, são frequentemente detectadas precocemente porque têm uma grande variedade de movimentos e causam obstrução aguda com sintomas graves. Os principais sintomas e sinais de pedras nos rins são os seguintes.
(1) Dor: A dor devida a cálculos renais é causada principalmente por um aumento da pressão na pélvis renal devido a obstrução do fluxo urinário causado por cálculos. Cerca de 40% a 50% dos doentes têm um historial de episódios intermitentes de dor. As pedras grandes no rim são menos activas e causam frequentemente desconforto, dor baça ou vaga no ângulo da coluna, enquanto as pedras pequenas no rim são mais activas e podem causar obstrução na junção glenoidal e cólica, com dor a irradiar para a parte inferior do abdómen ou virilha, acompanhada de náuseas, vómitos, palidez e suor profuso. A dor surge frequentemente durante ou após uma actividade extenuante.
(2) Hematúria: A hematúria é outro sintoma importante das pedras nos rins, frequentemente seguido de hematúria visual dolorosa ou hematúria microscópica, sendo esta última mais comum. Esta última é mais comum. A hematúria agrava-se com a actividade ou cólicas. Os doentes com cálculos renais procuram ocasionalmente cuidados médicos para a hematúria indolor.
(3) Pusúria: Pusúria é observada em casos de cálculos renais complicados por infecção ou pedras infectadas, acompanhada de sintomas tais como urgência, frequência, micção dolorosa e febre.
(4) Sintomas de litotripsia: Pequenas pedras ou areia urinária podem ser excretadas na urina após um ataque de cólicas agudas.
(5) Anuria: Cálculos renais bilaterais ou cálculos renais solitários que causam obstrução do tracto urinário podem apresentar-se com sintomas de anúria.
(6) Sinais: Tendência no ângulo da costela ou dor de percussão na zona renal no início. Num pequeno número de doentes, uma massa pode ser sentida no abdómen superior ou abdómen devido à obstrução crónica do cálculo renal, resultando em hidronefrose. Durante ataques agudos de cólicas, pode ocorrer hipertensão; rins atróficos crónicos podem também produzir hipertensão renal.
Segundo, exame auxiliar.
1, urina: os eritrócitos visíveis de rotina, especialmente após as cólicas, são úteis para o diagnóstico. Em caso de co-infecção, existem células pus. A determinação bioquímica da urina de cálcio urinário, fósforo, ácido úrico, ácido oxálico, quantificação de cistina e pH urinário são úteis na detecção da causa das pedras. A cultura da urina, se existirem cálculos renais simples, deve ser livre de crescimento bacteriano. Se a pedra for combinada com uma infecção ou se a infecção for secundária a uma pedra, a cultura deve ser positiva para as bactérias.
2. sangue: as alterações no cálcio sanguíneo, fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico e pH variam de acordo com o tipo de pedra e a sua causa primária; os níveis da hormona paratiróide devem ser medidos se houver suspeita de hiperparatiroidismo.
3. análise da composição das pedras: Quando se obtêm pedras que foram expelidas pelo paciente ou previamente removidas cirurgicamente, a análise da composição das pedras deve ser realizada para esclarecer o tipo de pedra, o que é importante para o diagnóstico e prevenção da urolitíase. A olho nu, oxalato de cálcio ou oxalato de cálcio pedras misturadas com fosfato de cálcio têm uma superfície semelhante a amora ou protuberâncias esteladas, na sua maioria cor castanha com sangue e dura; fosfato de magnésio amina fosfato de cálcio pedras misturadas são brancas com uma superfície rugosa, muitas vezes em forma de chifre e quebradiça; pedras de ácido úrico têm uma superfície lisa ou castanha alugada e são amarelas ou castanhas; pedras de cistina têm uma superfície lisa e amarela como cera e são duras.
4.Imaging
(1) Imagem urológica: 95% das pedras nos rins podem ser visualizadas na radiografia, que é uma ferramenta importante para o diagnóstico das pedras nos rins. A localização, número, tamanho e forma da pedra pode ser inicialmente determinada. Se uma pedra de rim do lado direito deve ser distinguida de uma pedra biliar, deve ser tirada uma película lateral.
(2) A urografia intravenosa (IVU) pode clarificar a localização da pedra e a função de ambos os rins.
(3) A urografia retrógrada não deve ser utilizada como um teste de rotina e só deve ser utilizada em doentes em que o diagnóstico de UIV permanece pouco claro, que têm cálculos negativos de raios X, que são alérgicos ao iodo, que têm uma função renal muito deficiente e em que a UIV não é notável. A urografia retrógrada pode mostrar a localização de pedras nos rins e o grau de obstrução; a urografia por injecção de gás pode mostrar pedras negativas.
(4) O ultra-som pode detectar pedras, bem como hidronefrose.
(5) Radionuclídeo e nefrograma: o radionuclídeo não só mostra pedras mas também determina o grau de insuficiência renal; o nefrograma indica a presença ou ausência de obstrução.
(6) A TC não é normalmente utilizada como primeira escolha para os cálculos, mas tem valor diagnóstico em casos de raios X negativos ou suspeita de tumores renais combinados, e é também útil na identificação de cálculos ou coágulos sanguíneos.
(7) Arteriograma renal: O arteriograma renal só é necessário para pacientes individuais. Em casos de rim congénito em forma de casco ou rim fundido com extracção de pedra, a arteriografia renal pode mostrar a artéria malformada e ajudar no planeamento da cirurgia.
(8) Em caso de suspeita de hiperparatiroidismo, devem ser tomadas radiografias das mãos, costelas, coluna vertebral, pélvis e cabeça femoral.
5. ureterorenoscopia.
Quando a película abdominal lisa não mostra pedras e a UIV tem um defeito de enchimento e o diagnóstico não pode ser confirmado, este exame pode esclarecer o diagnóstico e fornecer o tratamento.
Diagnóstico diferencial
Com base na apresentação clínica e nas investigações acima mencionadas, é geralmente possível determinar a localização, tamanho, número e morfologia da pedra, o seu efeito sobre o rim e as suas possíveis causas. Por vezes é necessário diferenciar das seguintes doenças.
1. cólica biliar aguda: início súbito de dor no abdómen superior direito, facilmente confundida com cólica renal do lado direito. No entanto, há uma pressão limitada, dor de ricochete e tensão muscular abdominal no abdómen superior direito, uma vesícula biliar aumentada pode ser palpada e o sinal de Murphy é positivo; nenhuma descoberta anormal no exame de rotina da urina.
2. apendicite aguda: dor na parte inferior direita do abdómen, com febre, sensibilidade limitada, pressão, dor de ricochete e mialgias na parte inferior direita do abdómen, sem dor de rotura renal; a urinálise é normalmente pouco notável; sem sinais de pedra na imagem.
3, pielonefrite: pode apresentar sintomas de dor nas costas e hematúria. No entanto, é mais comum nas mulheres e não há história de episódios de dor ou de agravamento da dor após a actividade. O exame da urina pode revelar proteínas, células pus e padrão tubular, e não há imagem de pedra na radiografia.
4. tuberculose renal: pode mostrar hematúria e focos calcificados no rim doente. No entanto, existem sintomas óbvios de irritação da bexiga, principalmente hematúria terminal; imagens calcificadas são distribuídas no parênquima renal em radiografias simples, sob a forma de placas regulares com densidade irregular, e bacilos de tuberculose podem por vezes ser encontrados na urina.
5. cancro renal e ureteral: manifestando-se como dor lombar e hematúria, podem também ser vistas imagens calcificadas em radiografias simples, que por vezes são confundidas com esta doença. No entanto, a hematúria é indolor e muitas vezes misturada com coágulos de sangue. A UIV mostra compressão, deformação, deslocamento ou ausência da pélvis renal ou ureter, ou o rim não é visível.
6. rim esponjoso: as imagens calcificadas podem aparecer em radiografias simples do tracto urinário, mas são múltiplos pequenos cálculos localizados em cachos ou dispostos radialmente na dilatação cística cónica dos ductos papilares e colectores. ivu mostra múltiplos pequenos quistos em forma de fuso em torno dos calicos renais, dispostos num padrão de cacho de uvas, e as lesões são na sua maioria bilaterais.
As calcificações são geralmente múltiplas e dispersas, raramente confinadas à área renal, e a sua densidade é heterogénea num padrão irregular.
Tratamento
1. tratamento conservador
(1) Tratamento geral: Beber grandes quantidades de água pode reduzir a concentração de sais inorgânicos na urina que formam pedras, reduzindo a possibilidade de precipitação em pedras e facilitando também a drenagem da infecção. Ajustar a dieta de acordo com a composição das pedras. Em caso de infecção por pedra, os medicamentos antibacterianos devem ser seleccionados de acordo com a cultura bacteriana e o teste de sensibilidade aos medicamentos. No caso de um ataque de cólica renal, a dor deve ser aliviada primeiro.
(2) Tratamento da causa da pedra: Se a causa da pedra não for removida, a taxa de recorrência é directamente proporcional ao período de seguimento, independentemente do método utilizado para remover ou descarregar a pedra. Os doentes com hiperparatiroidismo primário, por exemplo, devem ser tratados para lesões paratiróides; os doentes com pedras de ácido úrico devem ter a sua hiperuricúria e possível hiperuricúria controlada; as pedras infectadas, quer sejam tratadas com cirurgia ou com litotripsia de onda de choque extra-restritiva, devem ser tratadas com antibióticos a longo prazo sensíveis ao crescimento de bactérias em culturas de urina para controlar a propagação da infecção.
(3) Tratamento farmacológico: para alguns tipos de pedras até a eliminação de pedras pode ser conseguida. Por exemplo, para pedras contendo cálcio causadas por urina primária de cálcio elevado, pode tomar-se ácido dihidrocumárico para prevenir a recorrência de pedras com uma eficiência de 90%; para pedras contendo ácido úrico, pode tomar-se alcalinização oral da urina com citrato de potássio e alopurinol para reduzir o conteúdo de ácido úrico; para pedras contendo cistina, para além da alcalinização da urina, a penicilamina D pode reduzir os níveis de cistina urinária; e para pedras infectadas, deve tomar-se cloreto de amónio para acidificar a urina.
(4) Tratamento com fitoterapia chinesa: O princípio da fitoterapia chinesa para a remoção de pedras é limpar o calor e a humidade e promover a laxidão e eliminar pedras. Geralmente as pedras inferiores a 6 mm podem ser descarregadas, e os principais efeitos do medicamento são diuréticos, anti-inflamatórios, melhorando o peristaltismo ureteral e reduzindo o tónus muscular liso ureteral (antiespasmódico), o que é conducente à descarga de pedras.
2.Lithotripsy: a litotripsia extracorporal por ondas de choque é um meio importante de tratamento da pedra nos rins, geralmente adequado para pedras nos rins com menos de 2cm, e requer uma ureter clara na lateral da pedra, boa função renal e nenhuma complicação de infecção.
3.Surgical tratamento: nefrolitotomia percutânea, nefrolitotomia percutânea é adequada para remover pedras da pélvis renal, calicias, ureter superior e mesmo o diverticulum das calicias renais. É particularmente adequado para a reoperação, pedras residuais e doenças metabólicas activas.
4. cirurgia aberta.
(1) Pielotomia para extracção de pedra.
(2) Pielotomia intra-sinus.
(3) Dissecação parenquimatosa renal para extracção de pedra.
(4) Nefrectomia: Se a pedra causar danos graves no rim e perda de função, ou se o rim for combinado com pus, e o rim oposto estiver a funcionar bem, o rim afectado pode ser removido.
Actualmente, com a melhoria das competências dos médicos e do equipamento médico, a nefrolitotomia percutânea tem gradualmente substituído a cirurgia aberta.