Os tumores pélvicos são grandes, invasivos, anatomicamente complexos e estreitamente relacionados com os órgãos, nervos e vasos sanguíneos circundantes, por isso a técnica cirúrgica é exigente, difícil de ressecar, difícil de reconstruir e tem muitas complicações pós-operatórias. Neste artigo, analisamos retrospectivamente os dados clínicos e os resultados do tratamento de 12 casos de pacientes com tumores pélvicos e relatamo-los como se segue. 1. dados e métodos 1.1 Dados gerais De Maio de 2006 a Julho de 2009, 12 pacientes com tumores ósseos malignos da pélvis foram admitidos, 5 homens e 7 mulheres; a sua idade variou entre os 16 e 52 anos, com uma média de 36 anos de idade. Patologia pós-operatória: quatro casos de condrossarcoma, dois casos de osteossarcoma, dois casos de tumor de células gigantes do osso, dois casos de metástase, um caso de histiocitoma fibroso maligno e um caso de sarcoma sinovial. Segundo a classificação dos sítios de tumores pélvicos por Enneking et al [3]: 4 casos na zona I, 4 casos na zona II, 2 casos na zona III e 2 casos na zona IV. De acordo com Enneking et al [3]: 2 casos na fase IB, 5 casos na fase IIA, 3 casos na fase IIB e 2 casos de metástases. 1.2 Preparação pré-operatória Todos os doentes foram submetidos a reconstrução tridimensional por TC e ressonância magnética da lesão para determinar o local e a extensão do tumor. Foram realizados raios-X e exames ECT para excluir as metástases pulmonares e outras metástases distantes. Para o cordooma, tumor de células gigantes e metástases, foi realizada uma angiografia CTA antes da cirurgia para determinar o fornecimento de sangue ao tumor, e foi realizada uma embolização intervencionista do fornecimento de sangue ao tumor um dia antes da cirurgia. Foi realizada uma punção pré-operatória ou biopsia para obter o diagnóstico patológico. O tracto gastrointestinal foi preparado de acordo com a cirurgia abdominal com um enema limpo antes da cirurgia. 1.3 O paciente foi colocado numa posição prona e foi feita uma incisão Smith-Petersen aumentada com uma incisão oblíqua adicional ao longo do ligamento inguinal, que foi combinada numa posição “humana”. Durante a operação, a pélvis pode ser empurrada anterior e posteriormente para revelar a pélvis anterior e posterior, e é feita uma abordagem extraperitoneal para revelar a separação anatómica da aorta abdominal e para preposicionar o tubo de borracha bloqueado. Para 4 casos na zona I, 2 casos na zona III e 2 casos na zona IV onde o anel portador de peso pélvico não pôde ser preservado, o tumor foi aumentado cirurgicamente e fixado por enxerto ósseo autólogo ou alogénico com placa de reconstrução. Em 4 casos na Zona II, o tumor foi aumentado cirurgicamente e uma hemipélvis artificial ajustável foi substituída. No pós-operatório, os pacientes foram tratados de acordo com a sensibilidade do tumor à radioterapia ou quimioterapia. 2. resultados O seguimento pós-operatório variou de 12 meses a 36 meses. A hemorragia intra-operatória variou de 1200 a 4400 ml com uma média de 2400 ml sem choque hemorrágico, sem qualquer outro dano orgânico ou morte intra-operatória. Houve 3 casos de complicações pós-operatórias, 2 casos de má cicatrização do fluido da ferida e 1 caso de lesão do nervo ciático; a má cicatrização do fluido da ferida cicatrizou após drenagem parcial da incisão. Um caso de lesão do nervo do membro inferior recuperou substancialmente 1 ano após a cirurgia. Todos os doentes foram acompanhados durante um mínimo de 1 ano e um máximo de 3 anos, com uma média de 2,4 anos. Dois casos recidivaram 1,2-2 anos após a cirurgia, um caso de recidiva local do tumor primário, um caso de metástase pulmonar, e dois casos de metástases com metástases para outros locais após a cirurgia. A cicatrização do enxerto ósseo foi evidente em 4-6 meses após a cirurgia. Todos os pacientes foram capazes de andar no chão sem encurtamento significativo de membros. De acordo com os critérios funcionais pós-operatórios de tumor pélvico propostos por Fan Qingyu et al: 4 casos eram excelentes, 7 casos eram bons e 1 caso era aceitável. Devido aos sintomas iniciais não serem óbvios, o tumor maligno pélvico já se encontrava na fase média e tardia quando foi encontrado, o tumor era grande e o limite com os tecidos circundantes não era claro. A ressecção hemipélvica era o método comum para tratar o tumor maligno pélvico no passado. No entanto, devido à perda de metade da pélvis e do membro inferior ipsilateral após a cirurgia, causa grande trauma e incapacidade física ao doente, o que é muitas vezes difícil de aceitar pelo doente. Nos últimos 20 anos, com o desenvolvimento da imagiologia e o avanço das técnicas cirúrgicas, o tratamento de preservação do membro para tumores malignos pélvicos foi grandemente melhorado. 3.1 Os tumores pélvicos devem ser cirurgicamente ressecados e reconstruídos de acordo com a região anatómica, de acordo com o local do tumor. Actualmente, os critérios de zoneamento do tumor pélvico Enneking são maioritariamente adoptados, ou seja, o anel pélvico é dividido em 4 zonas de acordo com o sítio anatómico de invasão e ressecção do tumor: osso ilíaco como zona Ⅰ; acetábulo como zona Ⅱ; osso ciático e osso púbico (à volta do anel fechado) como zona Ⅲ; e asa sacral como zona Ⅳ. Com base na reconstrução pré-operatória por TC 3D e filme de ressonância magnética, o local e a extensão do tumor foram determinados em pormenor, e a extensão da ressecção intra-operatória do tumor foi planeada antes da cirurgia. Para tumores de Zona I, Zona III e Zona IV, se o anel portador de peso pélvico não puder ser preservado, o tumor será aumentado cirurgicamente e fixado com enxerto ósseo autólogo e alogénico e placa de reconstrução. Para tumores da Zona II, o tumor será aumentado cirurgicamente e uma hemipélvis artificial ajustável será substituída. 3.2 Problemas encontrados durante a ressecção do tumor. A ressecção cirúrgica de tumores pélvicos é mais complicada devido à proximidade de vasos e nervos importantes. A fim de evitar danos nos órgãos e preservar os vasos iliofemorais, nervo femoral e nervo ciático, a ressecção de tumores é frequentemente limitada à ressecção marginal ou à ressecção intra-focal. A hemorragia é uma complicação comum da cirurgia do tumor pélvico. Para prevenir a perda maciça de sangue intra-operatório ligadura intra-operatória da artéria esquelética interna, foram relatados por Bading et al. Escolhemos embolizar a artéria de fornecimento de tumor no pré-operatório e bloquear temporariamente a aorta abdominal intra-operatoriamente, dependendo da situação de hemorragia para controlar a hemorragia numa média de 2400 ml. As lesões na bexiga, ureter e recto são incomuns na cirurgia primária e tendem frequentemente a ocorrer na cirurgia secundária devido a aderências de tecidos. O nervo ciático e o plexo lombossacral são facilmente feridos durante a ressecção sacroilíaca, o nervo femoral durante a ressecção de situs e púbis, e o nervo oculta do forame também pode ser ferido devido a lesão directa, tracção, compressão ou entalamento encapsulado, e isquemia. Pant et al. relataram dois casos em que as raízes nervosas l4-5 foram esticadas durante a ressecção do tumor na articulação sacroilíaca, numa tentativa de alcançar uma margem livre de tumores e resultou numa queda permanente do pé, que foi subsequentemente tratada com escora; acredita-se que a lesão intencional ou não intencional das raízes nervosas para alcançar uma margem livre de tumores não é inconsistente com a cirurgia de preservação de membros. Neste grupo, um caso de lesão involuntária do nervo ciático foi tratado e a lesão do nervo foi basicamente recuperada 1 ano após a cirurgia. 3.3 Problemas de cicatrização da ferida após a ressecção do tumor pélvico. Os principais problemas incluem necrose de retalho cutâneo, hematoma e infecção, especialmente após radioterapia e quimioterapia. A radioterapia pré-operatória causa contractura local de contractura de pele mole e fibrose muscular, enquanto que o fluxo sanguíneo fraco e a capacidade reduzida de absorver substâncias reactivas, o que pode levar a um atraso na cicatrização da incisão ou infecção, pelo que a radioterapia deve ser realizada após a cirurgia. A quimioterapia pré-operatória pode causar imunossupressão e baixa resistência corporal. Outra razão é que a excisão cirúrgica é extensa, mesmo com fixação da placa de enxerto ósseo e reimplante hemipélvico artificial, ainda haverá uma grande cavidade, resultando numa grande quantidade de acumulação de sangue, e se a drenagem pós-operatória for pobre, é mais provável que produza um hematoma, o que pode facilmente causar infecção. Se o enxerto for exposto ou mesmo for forçado a ser removido, leva muito tempo a sarar após a cirurgia. A nossa experiência de tratamento é observar de perto a drenagem pós-operatória, se a drenagem for inferior a 200ml, e após 72 horas de extubação até duas semanas após a remoção do tubo, devem ser feitas pelo menos duas tentativas para remover o fluido, se houver exsudado teimoso, devemos optar prontamente por abrir a incisão para drenar completamente a ferida, suplementada por pressão local para reduzir e eliminar gradualmente o espaço morto. As complicações da ferida devem ser vistas como um passo importante para o sucesso ou fracasso da ressecção e da cirurgia reconstrutiva de preservação do membro para malignidades pélvicas.