A hemoptise é definida como hemorragia do tracto respiratório ou tecido pulmonar abaixo das cordas vocais, e é chamada “hemoptise” quando é expelida através da boca. A manifestação pode ser sangue na expectoração ou uma grande quantidade de hemoptise. Portanto, clinicamente, os doentes são frequentemente classificados em hemoptise pequena, moderada e grande de acordo com a quantidade de hemoptise. Normalmente, a hemoptise é definida como uma hemoptise de mais de 100 ml ou mais de 600 ml em 24 horas.
É importante salientar que o julgamento da gravidade da hemoptise não deve estar excessivamente ligado à quantidade de hemoptise, mas deve ser combinado com o estado geral do paciente, incluindo estado nutricional, cor facial, pulso, respiração, pressão arterial e a presença de cianose. Para aqueles que estão doentes há muito tempo ou têm uma tosse fraca, mesmo uma pequena quantidade de hemoptise pode causar a morte por asfixia, pelo que estes doentes devem também ser tratados de acordo com os princípios de tratamento para hemoptise.
O que a causa
(A) Causas
Os pulmões têm dois grupos de vasos, nomeadamente a circulação pulmonar e a circulação brônquica. A artéria pulmonar e os seus ramos, que têm origem no cone da artéria ventricular direita, são o sistema de baixa pressão e fornecem cerca de 95% do fornecimento de sangue aos pulmões. As artérias brônquicas, que têm origem na aorta, são o sistema de alta pressão e geralmente fornecem cerca de 5% do sangue aos pulmões, principalmente às vias respiratórias e estruturas de suporte. Estatisticamente, 90% da hemorragia em doentes com hemoptise provém da circulação brônquica, enquanto apenas cerca de 10% da hemorragia provém da circulação pulmonar.
Existem quase 100 doenças conhecidas que podem causar hemoptise. De acordo com a sua localização anatómica, podem ser divididas em 4 categorias principais, nomeadamente: (1) perturbações traqueais e brônquicas; (2) perturbações pulmonares; (3) perturbações cardiovasculares; e (4) perturbações sistémicas.
De acordo com um recente estudo abrangente de séries médicas e cirúrgicas, entre as causas comuns acima referidas, as causas comuns de hemoptise são, por ordem: ① dilatação brônquica (cerca de 30%); ② cancro do pulmão (cerca de 20%); ③ tuberculose pulmonar (cerca de 15%-20%).
(II) Patogénese
A hemoptise é devida à destruição da parede brônquica e expansão e deformação do lúmen, causada pela inflamação e obstrução brônquica dos brônquios e tecidos circundantes, muitas vezes acompanhada de dilatação capilar ou anastomose como a expansão da artéria brônquica e do ramo terminal do complexo da artéria pulmonar, formando um aneurisma rompido, pelo que uma grande quantidade de hemoptise pode ser repetida.
Quais são as manifestações e como diagnosticar
A hemoptise recorrente pode durar anos ou décadas, com diferentes graus de severidade, desde uma pequena quantidade de expectoração sanguinolenta até uma grande quantidade de hemoptise. Alguns pacientes não têm tosse, expectoração, ou outros sintomas respiratórios e têm a hemoptise recorrente como manifestação principal.
Geralmente, após a realização de um historial médico e exame físico, bem como dos testes acima mencionados, pode ser feito um diagnóstico correcto da causa da hemoptise. A hemoptise faz frequentemente parte das manifestações clínicas de doenças sistémicas, e um exame físico completo e detalhado ajudará a diagnosticar a etiologia da hemoptise.
Que testes devem ser feitos
1. Exame hematológico O número total de leucócitos aumenta frequentemente em inflamação, e há um desvio nuclear para a esquerda. Se forem encontrados leucócitos infantis, a possibilidade de leucemia deve ser considerada. A eosinofilia indica frequentemente a possibilidade de doença parasitária. Em caso de doenças hemorrágicas, o tempo de coagulação, o tempo de protrombina e a contagem de plaquetas devem ser medidos, e o exame da medula óssea deve ser realizado, se necessário.
2.Sputum exame Através da expectoração e cultura, procurar bactérias patogénicas gerais, bactérias da tuberculose, fungos, ovos de parasitas e células tumorais, etc.
Exame radiográfico do tórax O exame radiográfico do tórax é de grande importância para o diagnóstico de hemoptise, pelo que deve ser um item de exame de rotina. São necessárias múltiplas posições, e se necessário, devem ser acrescentados o arco anterior, a película pontual e o tomograma. A presença de sombras encaracoladas ao longo da distribuição brônquica nas radiografias do tórax é sobretudo sugestiva de dilatação brônquica; o líquido plano é maioritariamente visto em abcessos pulmonares; lesões substanciais são maioritariamente consideradas como tumores pulmonares. Vale a pena notar que o sangue pode ser aspirado para as vias aéreas adjacentes durante a hemorragia maciça da lesão, e tal aspiração pode levar ao enchimento alveolar e à formação de pneumonia por aspiração de sangue. Na fase inicial, é facilmente confundida com uma lesão pulmonar substancial, mas a pneumonia por aspiração de sangue é frequentemente absorvida no prazo de 1 semana, pelo que voltar a tomar o filme ajudará a diferenciar as duas.
2. A TAC ao tórax é um exame não invasivo e é segura para pessoas com disfunção pulmonar. No entanto, em doentes com hemoptise activa, deve geralmente ser realizada após a paragem da hemoptise. Em comparação com a radiografia de tórax simples, o exame CT tem vantagens únicas na detecção de lesões sobrepostas com vasos cardíacos e hilares e pequenas lesões locais. A TC ao tórax substituiu largamente a bronquiectasia na avaliação de doentes com bronquiectasia estável. Um estudo estrangeiro relatou que a sensibilidade da TC para a bronquiectasia cística era de 100% e para a bronquiectasia colunar era de 94%; a especificidade de ambas era de 100%. Devido ao factor preço, a TC do tórax continua a ser utilizada apenas como item de exame de segunda linha para pacientes com hemoptise.
3.Bronchoscopy Para aqueles com diagnóstico pouco claro da causa da hemoptise, ou com fraco efeito hemostático por tratamento médico conservador, a broncoscopia precoce durante a hemoptise é actualmente defendida. A base para tal é.
(1) a broncoscopia precoce pode identificar com maior precisão o local da hemorragia.
(2) Pode melhorar significativamente o diagnóstico correcto da causa da hemoptise.
(3) Fornece uma base para a selecção e implementação de métodos de tratamento (por exemplo, cirurgia, embolização da artéria brônquica, etc.).
(4) A hemostasia local pode ser realizada directamente no local da hemorragia.
Os tipos de broncoscópios podem ser divididos em broncoscópios rígidos e broncoscópios flexíveis (isto é, broncoscópios fibrososcópios). Normalmente os cirurgiões preferem os broncoscópios rígidos, enquanto os pneumologistas preferem os broncoscópios fibroscópios. Em comparação, a broncoscopia fibroscópica tem sido amplamente adoptada porque é fácil de realizar, não requer anestesia geral, e tem uma vasta área de visibilidade com danos mínimos. Contudo, quando a quantidade de hemorragia excede a capacidade de sucção do broncoscópio fibroscópico, ou se houver casos repetidos de manchas de coágulos de sangue e bloqueio do broncoscópio fibroscópico, deve ser utilizada a broncoscopia rígida. Ou deve ser dada intubação traqueal para evitar asfixia devido a hemorragia excessiva e para facilitar a retirada para limpeza e reentrada após o lúmen ou as extremidades do tubo de sucção do broncoscópio fibroscópico estarem bloqueadas por coágulos de sangue. Deve ser enfatizado que a broncoscopia durante a hemoptise tem certos riscos. Por conseguinte, as preparações de ressuscitação necessárias, especialmente para asfixia, devem ser feitas antes do exame. Deve também prestar-se atenção à administração de oxigénio e monitorização do ECG, tensão arterial, saturação de oxigénio, etc., durante o exame para reduzir a ocorrência de consequências adversas.
4.Bronchography Com a utilização generalizada da TAC do tórax e da broncoscopia fibrosa, é agora possível observar as vias respiratórias com um diâmetro de apenas alguns milímetros sob visão directa. Além disso, o procedimento de broncografia tem o risco potencial de causar hipoxia e broncoespasmo, o que é frequentemente difícil de tolerar em doentes com hemoptise maciça. Por conseguinte, o seu valor diagnóstico é bastante limitado em doentes com hemoptise recente ou activa. Actualmente, a broncografia é utilizada principalmente: (i) para confirmar a presença de bronquiectasias limitadas (incluindo lóbulos pulmonares isolados); e (ii) para excluir a presença de lesões mais extensas em doentes com bronquiectasia limitada que devem ser tratados cirurgicamente.
5.Angiography
(1) Arteriografia brônquica selectiva: Nos últimos anos, um grupo de dados mostrou que entre 306 pacientes com hemoptise, 280 casos (91,5%) tinham hemorragias das artérias brônquicas e 26 casos (apenas 8,5%) das artérias pulmonares. Num outro estudo de 72 pacientes com hemoptise, apenas 8,4% da hemorragia provinha da artéria pulmonar. Pode observar-se que a grande maioria da hemorragia em doentes com hemoptise provém do sistema arterial brônquico. A arteriografia brônquica selectiva pode não só clarificar o local exacto da hemorragia, mas também detectar dilatação anormal, distorção, formação de aneurisma, e a presença de ramos de circulação corporal-pulmonar nas artérias brônquicas, fornecendo assim uma base para o tratamento da embolização da artéria brônquica.
(2) Arteriograma pulmonar: Para hemoptise recalcitrante causada por tuberculose pulmonar cavitária, abscesso pulmonar e outras doenças; assim como as suspeitas de ter pseudoaneurisma erosivo e malformação da artéria pulmonar, o arteriograma pulmonar deve ser acrescentado juntamente com o arteriograma brônquico selectivo.
6.Isotope scan Um scan de ventilação/perfusão após a paragem da hemorragia pode ajudar a clarificar o diagnóstico de embolia pulmonar.
Como tratar
(A) Tratamento
1.General tratamento O repouso absoluto no leito é necessário para pacientes com hemoptise. O pessoal de saúde deve instruir o doente a tomar o lado afectado e fazer um bom trabalho de explicação para eliminar a tensão e o medo do doente. Durante a hemoptise, alguns movimentos desnecessários devem ser reduzidos tanto quanto possível para evitar agravar a hemorragia e a morte por asfixia devido a pancadas no caminho. Ao mesmo tempo, o paciente deve ser encorajado a tossir o sangue estagnado nas vias respiratórias para não causar obstrução respiratória e atelectasia pulmonar. Se o paciente estiver demasiado nervoso, usar uma pequena dose de sedativo, tal como diazepam 2 ou 5 mg por via oral, 2 vezes/d, ou injecção de diazepam 10 mg por via intramuscular. Para tosse frequente ou severa, suprimir a tosse, tais como pentoxifilina 25mg, por via oral, 3 vezes/d; ou epradone 40mg, por via oral, 3 vezes/d. Se necessário, codeína 15-30mg, por via oral, 3 vezes/d. Contudo, os supressores da tosse não devem ser administrados a doentes idosos e frágeis. Para aqueles com insuficiência pulmonar, a morfina e a petidina são proibidas para evitar inibir o reflexo da tosse e causar asfixia.
2.Hemostatic tratamento
(1) Hemostasia de drogas.
① Hormona pituitária posterior: pode actuar directamente sobre o músculo liso vascular, com um forte efeito vasoconstritor. Devido à contracção de pequenas artérias pulmonares, o fluxo sanguíneo nos pulmões é drasticamente reduzido e a pressão da circulação pulmonar é reduzida, facilitando assim a formação de coágulos sanguíneos nos vasos pulmonares rompidos e alcançando hemostasia. Uso específico: pituitária posterior 5-10U 25% solução de glicose 20-40ml, sedação lenta (10-15min injecção); ou pituitária posterior 10-20U 5% solução de glicose 250-500m1, gotejamento estático. Repetir uma vez durante 6-8h, se necessário. Durante a medicação, se o paciente desenvolver dor de cabeça, rosto pálido, transpiração, palpitação, aperto no peito, dor abdominal, movimento intestinal e aumento da pressão sanguínea e outros efeitos secundários, deve ser prestada atenção para abrandar a injecção de sedativos ou a taxa de gotejamento. Para pacientes com hipertensão, doença coronária, arteriosclerose, doença cardíaca pulmonar, insuficiência cardíaca e gravidez, deve ser usado com precaução ou não.
②Vasodilator: Ao dilatar os vasos pulmonares, a pressão da artéria pulmonar, a pressão da cunha pulmonar e a pressão da cunha pulmonar são reduzidas; ao mesmo tempo, a resistência vascular da circulação corporal diminui, a quantidade de sangue de retorno é reduzida, e o sangue nos pulmões é desviado para as extremidades e a circulação visceral, desempenhando o papel de “hemorragia interna”. Isto provoca uma diminuição da pressão das artérias pulmonares e brônquicas para atingir o objectivo da hemostasia. É especialmente adequado para pacientes com hipertensão, doença arterial coronária, doença arterial pulmonar e gravidez, onde a utilização da hormona pituitária posterior está contra-indicada. São comummente utilizados.
A. Fentolamina: É um bloqueador alfa, e a dosagem geral é de 10-20 mg de solução de glucose a 5% 250-500 ml, IV, 1 tempo/d, durante 5-7 dias. Tem sido relatado no país e no estrangeiro que este método é utilizado para tratar hemoptise com uma eficiência de cerca de 80%. Existem poucos efeitos secundários no tratamento, mas para evitar a ocorrência de hipotensão postural e queda da pressão arterial, o repouso no leito deve ser tomado durante a medicação. Para pacientes com volume de sangue insuficiente, este medicamento deve ser utilizado com base no reabastecimento do volume de sangue.
B. Procaína: A dose geralmente utilizada é de 50mg de solução de glicose 25% 20-40m1, injecção intravenosa, 4-6h; ou 300-500mg de solução de glicose 5% 500ml, gotejamento estático, 1 tempo/d. Pela primeira vez a utilização deste fármaco, deve ser feito um teste cutâneo.
Atropina e escopolamina: Atropina 1mg ou escopolamina 10mg, injectada por via intramuscular ou subcutânea, tem também um bom efeito hemostático nos doentes com hemoptise. Além disso, a isosorbida e a clorpromazina também têm sido utilizadas para tratar hemoptise, e têm alcançado uma certa eficácia.
④General drogas hemostáticas: principalmente através da melhoria do mecanismo de coagulação, fortalecimento dos capilares e da função plaquetária e desempenham um papel. Como por exemplo.
A. Ácido aminohexanóico (ácido 6-aminocaproico, EACA) e ácido aminometilbenzóico (ácido aromático hemostático, PAMBA): actuam como agentes hemostáticos, inibindo a dissolução da fibrina. Utilização específica: Ácido aminohexanóico (EACA) 6,0g em solução de glucose a 5% 250ml, IV, 2 vezes/d; ou ácido aminometilbenzóico (PAMBA) 0,1~0,2g em solução de glucose a 25% 20~40ml, IV lenta, 2 vezes/d, ou ácido aminometilbenzóico (PAMBA) 0,2g em solução de glucose a 5% 250ml, IV, 1~2 vezes/d.
B. Fenolsulfonamida: Tem o efeito de melhorar a função plaquetária e a aderência e reduzir a permeabilidade vascular para alcançar hemostasia: uso específico: Fenolsulfonamida 0, 25g em 25% de solução de glucose 40m1, IV, 1~2 vezes/d; ou Fenolsulfonamida 0, 75g em 5% de solução de glucose 500ml, IV, 1 vez/d.
C. Bacitracin: Uma espécie de trombina preparada isolando e purificando o veneno da cobra brasileira (género víbora do fosso brasileiro). Cada ampola contém 1 grama de unidade (KU) de bactrimase. Após injectar 1 KU de bactrim durante 20 minutos, o tempo de sangramento em adultos saudáveis é reduzido para 1/2 ou 1/3, e o seu efeito pode ser mantido durante 2 a 3 dias. Este produto tem apenas efeito hemostático, o número de sangue de protrombina não aumenta como resultado, pelo que geralmente não há risco de trombose. Pode ser injectado por via intravenosa ou intramuscular, e também pode ser utilizado por via tópica. A dose diária é de 1,0-2,0 KU para adultos e 0,3-1,0 KU para crianças, notando que a sobredosagem pode reduzir a sua eficácia.
Além disso, há também Kabakloo (sangue Anluo), que reduz a fuga capilar; vitamina K, que está envolvida na síntese de trombinogénio; fisetina, que luta contra a heparina; e Yunnan Baiyao, uma medicina tradicional chinesa, e vários pós hemostáticos. Tendo em conta que a hemoptise clínica se deve principalmente à ruptura dos vasos brônquicos ou pulmonares, os medicamentos acima mencionados são geralmente utilizados apenas como terapia adjuvante da hemoptise.
(2) Aplicação da broncoscopia no tratamento da hemoptise: para pacientes com hemoptise persistente que não alcançam bons resultados com a terapia com fármacos, a broncoscopia fibroscópica deve ser realizada atempadamente. O seu objectivo é: primeiro, clarificar o local da hemorragia; segundo, remover o sangue envelhecido nas vias aéreas; terceiro, parar eficazmente a hemorragia com vasoconstritores, trombina, e tamponamento de balões. Quando há mais hemorragia, a broncoscopia rígida é normalmente utilizada para remover primeiro o sangue acumulado, e depois a broncoscopia fibrosa é aplicada através da broncoscopia rígida para encontrar o local de hemostasia para hemostasia. São as medidas hemostáticas comummente utilizadas actualmente com a ajuda da broncoscopia.
① Lavagem brônquica: 50 ml de soro gelado a 4°C é utilizado e injectado no segmento pulmonar que sangra através do broncoscópio fibroscópico, deixado durante 1 min e depois aspirado, várias vezes em sucessão. Geralmente, a quantidade total de líquido de lavagem necessária para cada paciente é de 500 ml. Num grupo de 23 pacientes com hemoptise, a hemoptise foi controlada em todos os pacientes após tratamento com este método, e em dois deles a hemoptise foi reinjectada alguns dias após a lavagem, mas a hemoptise parou após a segunda lavagem com o mesmo método. O autor também utilizou este método várias vezes para tratar pacientes com hemoptise, com excelentes resultados. Presume-se que a irrigação salina com gelo causou vasoconstrição local e retardou o fluxo sanguíneo, promovendo assim a coagulação.
Medicação local: 1 a 2 ml de (1:20.000) solução de epinefrina ou 5 a 10 ml de (40 U/ml) solução de trombina é gotejada para o local de hemorragia através da broncoscopia fibrosa, que pode desempenhar o papel de vasoconstrição e promover a coagulação, com efeito hemostático positivo. Outros relataram que a adição de 5-10 ml de 2% de solução de fibrinogénio a 5-10 ml de 40 U/ml de solução de trombina, misturando bem e depois pingando para o local de hemorragia, o seu efeito hemostático é melhor.
③Balloon enchimento: Depois de entregar o cateter balão Fogarty ao segmento pulmonar ou sub-segmento brônquico no local de hemorragia através de broncoscopia fibrosa, o balão é insuflado ou cheio de água através do cateter, resultando no enchimento do brônquio no local de hemorragia e atingindo hemostasia. Previne também o transbordamento de sangue para o pulmão saudável devido a hemorragia excessiva, protegendo assim eficazmente a função de troca gasosa do pulmão saudável. Geralmente, após 24-48 horas de colocação do balão, o balão era relaxado e o tubo era removido após algumas horas de observação sem mais hemorragias. 14 pacientes com hemoptise tratados pela técnica de tamponamento de balão num grupo, 10 dos quais tinham hemorragia controlada. Após 6 semanas a 9 meses de seguimento, não ocorreu qualquer redobramento. Além disso, a técnica de tamponamento por balão é frequentemente utilizada para apoio pré-operatório em pacientes submetidos a embolização arterial e procedimentos cirúrgicos. Durante a operação, deve-se ter o cuidado de evitar a ocorrência de lesão isquémica da mucosa brônquica e pneumonia obstrutiva causada por hiperinsuflação do balão e tempo de retenção prolongado.
(3) Embolização selectiva da artéria brônquica: De acordo com o duplo fornecimento de sangue dos pulmões pela artéria brônquica e pela artéria pulmonar, existem frequentemente condutas de tráfego potenciais entre os dois sistemas circulatórios, e estas têm a função de regulação temporal ou compensação mútua. Quando a artéria brônquica é embolizada, normalmente não causa necrose dos tecidos brônquicos e pulmonares, o que fornece uma base objectiva para a embolização da artéria brônquica para tratar a hemoptise. Nos últimos 20 anos, a embolização arterial tem sido amplamente utilizada no tratamento de pacientes com hemoptise. Em particular, a embolização arterial é uma melhor alternativa ao tratamento cirúrgico para pacientes com lesões bilaterais ou múltiplos locais de hemorragia; má função cardíaca ou pulmonar que não pode tolerar cirurgia ou cancro do pulmão avançado que invade o mediastino e grandes vasos.
A terapia de embolização é geralmente realizada ao mesmo tempo que a arteriografia brônquica selectiva, que identifica o local de hemorragia. Contudo, a arteriografia brônquica selectiva não pode ser realizada quando o paciente tem uma radiografia de tórax negativa, lesões bilaterais ou uma lesão de um dos lados que não explica a origem da hemorragia. Neste caso, a broncoscopia fibrosa pode muitas vezes ajudar a esclarecer a causa da hemoptise e o local da hemorragia, criando assim condições para a arteriografia brônquica selectiva e a embolização da artéria brônquica. Uma vez que o local da hemorragia é claro, materiais de embolização como a esponja de gelatina absorvente (esponja de gelatina), óxido de celulose, poliuretano ou álcool anidro podem ser utilizados para embolizar o maior número possível de artérias com lesões suspeitas. Se a hemorragia persistir após a embolização das artérias do sistema brônquico e colateral, a possibilidade de hemorragia da artéria pulmonar precisa de ser considerada. Os casos mais comuns são pseudoaneurisma erosivo, abscesso pulmonar, malformação da artéria pulmonar, e ruptura da artéria pulmonar. Neste caso, deve também ser realizada uma angiografia da artéria pulmonar, e uma vez que a presença da lesão seja clara, recomenda-se a embolização simultânea da artéria pulmonar. O efeito recente da embolização da artéria brônquica no tratamento da hemoptise é certo, e a literatura geral relata que a eficácia pode atingir cerca de 80%. No entanto, é apenas um tratamento paliativo e não pode substituir a cirurgia, anti-inflamatórios, anti-TB e outros tratamentos etiológicos.
Note-se que a embolização está contra-indicada quando o angiograma mostra que a artéria espinal está a emanar da artéria brônquica hemorrágica, uma vez que isto representa um risco de lesão da medula espinal e paraplegia.
(4) Terapia por radiação: Tem sido relatado na literatura que a radioterapia limitada pode ser eficaz em pacientes com cancro do pulmão avançado e alguns pacientes com hemoptise maciça causada por infecção por varizes pulmonares que não são adequados para cirurgia e embolização da artéria brônquica. Presume-se que a radioterapia provoca edema de tecidos extravasculares na área irradiada, inchaço e necrose dos vasos sanguíneos, causando embolia vascular e oclusão, o que tem um efeito hemostático.
3.Surgical tratamento A grande maioria dos pacientes com hemoptise pode ter o seu sangramento controlado após o tratamento das medidas acima referidas. Contudo, para alguns doentes que têm dificuldade em parar a hemorragia apesar do tratamento conservador activo e cuja hemoptise é directamente fatal, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
(1) Indicações para cirurgia: (1) Hemoptise de mais de 1500 ml em 24 h, ou hemoptise de 500 ml em 24 h, sem tendência para parar a hemorragia por tratamento médico. (2) Hemoptise repetida com um precursor de asfixia. (③ Um pulmão lobo ou um pulmão com lesões crónicas irreversíveis claras (como bronquiectasias, tuberculose cavitária, abcesso pulmonar, aspergilose pulmonar, etc.).
(2) Contra-indicações à cirurgia: ① lesões difusas extensas em ambos os pulmões, (por exemplo, bronquiectasias extensas em ambos os pulmões, quistos broncopulmonares múltiplos, etc.). ②Poor condição sistémica, compensação inadequada da função cardíaca e pulmonar. (3) Hemoptise causada por lesões pulmonares não primárias.
(3) Selecção do momento da cirurgia: Antes da cirurgia, o paciente deve ser examinado por raio-X torácico e broncoscopia fibrosa para esclarecer o local da hemorragia. Ao mesmo tempo, deve haver uma avaliação abrangente do estado geral de saúde do paciente, função cardíaca e pulmonar. Para os pacientes que não podem ser submetidos a testes de função cardíaca e pulmonar, deve ser feito um julgamento exaustivo com base no historial médico e no exame físico. Em particular, a estimativa da função pulmonar após a ressecção pulmonar deve ser feita com vista à sua exactidão. O momento da cirurgia é melhor escolhido no intervalo da hemoptise. Nesta fase, a cirurgia tem poucas complicações e uma elevada taxa de sucesso. De acordo com um grupo de dados estrangeiros, a taxa de mortalidade da cirurgia durante a hemoptise activa pode atingir os 37%, e a causa directa da morte na grande maioria dos pacientes é devido à aspiração de sangue durante a cirurgia. Em contraste, a taxa de mortalidade é de apenas 8% quando a cirurgia é realizada no intervalo da hemoptise. Pode-se ver que a taxa de mortalidade pode ser significativamente reduzida se a cirurgia for realizada no intervalo de hemoptise.
4. Gestão das complicações
(1) Asfixia: O principal perigo dos doentes com hemoptise é a asfixia, que é a causa mais importante de morte. Por conseguinte, durante o tratamento da hemoptise, deve-se estar sempre alerta para a ocorrência de asfixia. Assim que se verificar que um doente tem manifestações clínicas de asfixia, tais como aperto óbvio do peito, irritabilidade, barulho laríngeo, respiração rasa e rápida, sudação profusa, perda de sons respiratórios de um lado (ou de ambos os lados), ou mesmo confusão, devem ser tomadas imediatamente as seguintes medidas e devem ser feitos todos os esforços para ressuscitar o doente
① Remover o sangue acumulado que bloqueia as vias respiratórias o mais depressa possível para manter as vias respiratórias abertas: recolher rapidamente o paciente de modo a que a sua cabeça esteja virada para baixo e a parte superior do corpo esteja num ângulo de 45℃～90℃ com a borda da cama. O assistente segura suavemente a cabeça do paciente no meio para a fazer dobrar para trás a fim de reduzir a flexão das vias respiratórias. E dá uma palmadinha nas costas do paciente para derramar o máximo de sangue preso nas vias respiratórias. Ao mesmo tempo, abrir a boca (prestar atenção à prótese), limpar o sangue na orofaringe, e depois utilizar um cateter grosso (ou fibrinoscópio) para aspirar o sangue através do nariz para a traqueia.
②Oxygen inalação: Dar imediatamente inalação de oxigénio de alto fluxo.
③Rapidly estabelecer o acesso intravenoso: É melhor estabelecer dois canais intravenosos e dar estimulantes respiratórios, drogas hemostáticas e suplementação do volume de sangue, conforme necessário.
④absolute repouso no leito: após a asfixia ser levantada, manter o paciente em posição cabeça-baixo pé-alto para facilitar a drenagem postural. Colocar um saco de gelo no peito e encorajar o doente a tossir o sangue nas vias respiratórias.
⑤ Reforçar a monitorização de sinais vitais para prevenir a re-asfixia: prestar atenção à monitorização da pressão arterial, frequência cardíaca, electrocardiografia, respiração e saturação de oxigénio, e preparar instalações como a intubação traqueal e o ventilador para prevenir a re-asfixia.
(2) Choque hemorrágico: se o paciente desenvolver manifestações clínicas de choque hemorrágico, tais como batimento cardíaco fino e rápido, extremidades molhadas e frias, diminuição da pressão arterial, redução da diferença de pulsação, ou mesmo perda de consciência devido a hemoptise massiva, a reanimação deve ser realizada de acordo com os princípios do tratamento de choque hemorrágico.
(3) Pneumonia aspirativa: Após hemoptise, o doente desenvolve frequentemente febre devido à absorção de sangue, com uma temperatura corporal de cerca de 38℃ ou tosse violenta persistentemente não resolvida, contagem total elevada de leucócitos, deslocamento do núcleo esquerdo, e aumento das lesões na radiografia do tórax em comparação com a anterior, o que indica frequentemente pneumonia por aspiração combinada ou propagação focal da tuberculose, e deve ser tratado com antibióticos adequados ou medicamentos anti-tuberculose.
(4) Atelectasia pulmonar: devido a hemoptise maciça, coágulos sanguíneos bloqueiam os brônquios; ou porque o doente é extremamente fraco, a dosagem excessiva de sedativos e supressores da tosse impedem a descarga de secreções brônquicas e sangue, o que pode facilmente causar atelectasia pulmonar. O tratamento da atelectasia pulmonar começa com a drenagem do sangue ou da expectoração, encorajando e ajudando o doente a tossir. Se a atelectasia pulmonar não durar muito, experimente aminofilina, alfa-cimotripsina, etc., inalação nebulizada, molhando as vias respiratórias para facilitar a descarga do bloqueio. É claro que a forma mais eficaz de eliminar a atelectasia pulmonar é realizar uma lavagem brônquica local sob broncoscopia fibrosa para eliminar o bloqueio das vias aéreas.
(ii) Prognóstico
Embora a hemoptise represente menos de 5% dos doentes com hemoptise, a taxa de mortalidade é de 7% a 32%, pelo que deve ser levada a sério.