A gravidez com cicatriz uterina de cesariana (CSP) é uma forma rara de gravidez ectópica, uma forma especial de gravidez miométrica, distinta da gravidez do istmo, que é intra-uterina, e defende o diagnóstico precoce e a gestão atempada para reduzir eficazmente as complicações e preservar com sucesso a fertilidade; o diagnóstico atrasado e a gestão inadequada podem levar a hemorragia/rupturauterina/histerectomia total ou mesmo a condições de risco de vida. Para além das manifestações clínicas habituais da gravidez precoce, a PSC pode apresentar: (1) hemorragia vaginal irregular no início da gravidez e ou com vagas dores abdominais inferiores; (2) hemorragia pesada/recorrente durante ou após o aborto ou curetagem sem diagnóstico pré-operatório; (3) hemorragia que ocorre após um aborto medicamentoso e hemorragia pesada no momento da depuração para um aborto incompleto diagnosticado; (4) um útero aumentado, mole com um istmo aumentado ou inconspícuo; sem cervical anormalidades ou coágulos de sangue bloqueados. O diagnóstico clínico precoce é difícil e depende de investigações acessórias como a ultra-sonografia. Os principais critérios de ultra-sons para o diagnóstico de CSP são: (1) não é detectado nenhum saco gestacional na cavidade uterina ou canal cervical; (2) o saco gestacional ou massa mista está localizado na parede anterior do istmo ao nível do os cervical interno ou na cicatriz de uma cesariana anterior; (3) o miométrio da parede uterina anterior inferior entre o saco gestacional ou massa e a bexiga é fino ou perturbado na continuidade; (4) a imagem de fluxo Doppler a cores revela um anel claro de fluxo sanguíneo em torno da camada trofoblástica do saco gestacional (5) não são detectadas massas na região adnexal e não há fluido livre na armadilha uterina rectal (excepto ruptura da csp). A PSC deve ser diagnosticada de forma diferente da gravidez do istmo, gravidez cervical, doença trofoblástica e algumas outras condições tais como aborto espontâneo, degeneração miométrica e lesão da parede miométrica. O tratamento da PSC está a tornar-se normalizado, refinado e individualizado, e as normas e directrizes correspondentes foram desenvolvidas na China. O ponto de vista consensual é enfatizar o diagnóstico precoce da PSC e a intervenção atempada para interromper a gravidez após o diagnóstico. As principais opções de tratamento são farmacológico, embolização e cirúrgico, que incluem curetagem directa, cirurgia histeroscópica, cirurgia laparoscópica, remoção aberta ou transvaginal da lesão da gravidez, histerectomia, etc. Esta última só é utilizada quando outras modalidades de tratamento falharam ou quando o paciente é idoso e tem outras doenças ginecológicas. Tratamento combinado tal como medicação MTX ± curetagem; embolização da artéria uterina (EAU) ± MTX + curetagem, cirurgia histerolaparoscópica combinada, etc., é agora comummente utilizada. A decisão de tratar baseia-se no seguinte: (1) a gravidade dos sintomas do doente; (2) o tamanho, posição e relação do saco ou massa com o útero; (3) a importância de definir a espessura do saco ou massa em relação à parede da bexiga; (4) o estado CDFI e o nível de HCG sanguíneo; (5) experiência e equipamento e técnicas. É crucial escolher uma estadia hospitalar segura, minimamente invasiva e curta e uma forma barata de tratar o PSC. Vial et al. (2000) sugerem que existem duas formas diferentes de CSP, tipo I, em que o saco gestacional cresce para a cavidade uterina com a possibilidade de continuar a gravidez, mas complicações tais como ruptura uterina e hemorragia grave ocorrem frequentemente nos estádios médio ou tardio. No tipo II, as vilosidades coriónicas são profundamente implantadas na cicatriz e hemorragia ou mesmo ruptura uterina ocorre no início da gravidez, o que é extremamente perigoso. O primeiro simpósio sobre gravidez marcada foi realizado pela Secção de Planeamento Familiar da Associação Médica Chinesa a 7-9 de Agosto de 2015, em antecipação ao lançamento de novas directrizes para orientar as escolhas de tratamento clínico. O Professor Cui Baoxia analisou retrospectivamente os registos médicos de 83 pacientes com PSC primário no Hospital de Qilu, Universidade de Shandong, sem diferenças significativas na admissão de pacientes. A hemorragia intra-operatória aumentou mas estava dentro de limites aceitáveis, e apenas um pequeno número de pacientes requereu transfusão de sangue. A dactilografia do PSC e a escolha da modalidade de tratamento na prática clínica actual no Hospital Qilu da Universidade de Shandong são apenas para referência. Tipo I: parte mais fina da camada muscular da polpa uterina na cicatriz >7,5px; independentemente do estado do saco gestacional, desobstrução sob vigilância ultra-sónica + histeroscopia (ou electrodessecação se residual, mais tarde a mesma). Tipo II: parte mais fina da camada muscular da polpa uterina na cicatriz < 7,5 px mas > 2,5 px, sem protuberância do saco ou massa ou uma ligeira convexidade em direcção à bexiga. Se a massa for inferior a 75px, o útero é limpo sob monitorização ultra-sónica + histeroscopia; se a massa for superior a 75px, o útero é limpo sob monitorização laparoscópica e a cicatriz é aberta para reparar o defeito, se necessário. Tipo III: miométrio < 2,5 px ou descontínuo na cicatriz, com a massa claramente convexa em direcção à bexiga. Se a massa for inferior a 150 px, a cirurgia é realizada directamente em combinação com o abdómen uterino ou transvaginalmente; se a massa for superior a 150 px e houver abundante fluxo de sangue local, é considerada a cirurgia aberta. O valor do HCG reflecte a actividade embrionária e não é utilizado como referência para a cirurgia directa, mas se o miométrio for contínuo, o aborto completo pode ser alcançado num curto espaço de tempo com pouca hemorragia. O tratamento cirúrgico agressivo é mais recomendado para embriões vivos, uma vez que a medicação demora mais tempo e tem uma menor probabilidade de sucesso. A embolização só é utilizada em casos excepcionais ou como alternativa ao tratamento cirúrgico em emergências e não pode ser utilizada rotineiramente como um procedimento pré-operatório. A chave para reduzir a hemorragia intra-operatória na PSC é conseguir um aborto completo num curto espaço de tempo, pelo que são recomendadas injecções paracervicais de hormona pituitária posterior diluída e deve ser evitada a injecção directa nos vasos, com maior monitorização e atenção aos seus efeitos secundários. A prevenção da PSC é particularmente importante devido à natureza a longo prazo do defeito cicatrizante e à possibilidade da PSC em qualquer idade reprodutiva. Finalmente, espera-se que através de um estudo clínico multicêntrico sejam encontrados os melhores protocolos de tratamento para diferentes tipos de PEC e que sejam melhoradas as directrizes apropriadas para o tratamento de PEC na China. Através da colaboração multidisciplinar, tais como obstetrícia, ginecologia, controlo de natalidade, ultra-sons e medicina interventiva, pretendemos reduzir a incidência de CSP, melhorar o diagnóstico de CSP e normalizar o tratamento de CSP.