I. O que é linfoma?
Os linfócitos são os guardiões da saúde do corpo, combatendo a invasão por bactérias e vírus estranhos, removendo células senis e necróticas do corpo, e mantendo um ambiente interno “limpo e ordenado”. Os linfócitos são uma “família multi-étnica” com pelo menos três linhagens principais: linfócitos do timo chamados células T, linfócitos da medula óssea chamados células B, e algumas células que são “assassinas naturais” chamadas células NK. Quando estes linfócitos amadurecem, deixam a família e entram na sociedade, migrando para os gânglios linfáticos e outros tecidos linfóides em todo o corpo, incluindo o baço e as amígdalas. Os gânglios linfáticos em forma de feijão estão localizados em grupos nas áreas onde os vasos linfáticos convergem e em torno das veias, criando a “Grande Muralha” da protecção da saúde. Além disso, os tecidos e órgãos linfáticos que não o cabelo, unhas e córneas, tais como o tracto gastrointestinal, brônquios, sistema urinário, sistema reprodutivo, pele e glândula tiróide, estão também amplamente distribuídos e constituem outra barreira para proteger a saúde humana.
Os linfócitos por natureza estão numa batalha interminável, e os gânglios linfáticos e tecidos linfáticos que cobrem quase todo o corpo são o seu campo de batalha. Assim, desde o nascimento até ao fim das nossas vidas, estes dois principais campos de batalha estão cheios de lutas ferozes. Com um ambiente tão duro e uma intensa pressão de trabalho, não é surpreendente que os linfócitos sofram alterações qualitativas. As alterações malignas nos linfócitos são conhecidas como linfomas.
Figura 1 Diagrama da distribuição dos gânglios linfáticos num corpo humano normal
Figura 2 Diagrama do padrão normal dos gânglios linfáticos humanos
Quais são as manifestações clínicas e os sintomas do linfoma? Como pode ser feita a detecção precoce e o diagnóstico?
Os linfócitos podem tornar-se malignos tanto no seu local de nascimento (timo, medula óssea) como no local onde estão a lutar (gânglios linfáticos, baço, amígdalas e outros tecidos e órgãos do corpo), pelo que as manifestações clínicas são complexas e variadas.
A manifestação mais típica do linfoma é o aumento indolor dos gânglios linfáticos em áreas superficiais, com uma superfície lisa e uma textura dura, que parece uma bola de pingue-pongue quando tocada, ou a dureza da ponta do nariz. Os gânglios linfáticos do pescoço e supraclavicular são mais frequentemente aumentados, seguidos pelos gânglios axilares e inguinais. Há também pacientes com aumento profundo dos gânglios linfáticos, tais como o aumento dos gânglios linfáticos mediastinais, abdominais e pélvicos, que são mais insidiosos na origem e frequentemente mais óbvios quando encontrados.
Por exemplo, um grande gânglio linfático mediastinal pode comprimir a veia cava superior, resultando em obstrução do fluxo sanguíneo, inchaço do rosto e pescoço, aperto e dor no peito, e dificuldade em respirar; um grande gânglio linfático pélvico ou abdominal pode comprimir o tracto gastrointestinal, ureter ou ducto biliar, resultando em obstrução intestinal, hidronefrose ou icterícia, e dor e distensão abdominal.
Por exemplo, o linfoma do tracto gastrointestinal pode comportar-se como cancro do estômago ou do intestino, resultando em dor abdominal, úlceras gastrointestinais, sangramento, obstrução e compressão; o linfoma da pele é frequentemente mal diagnosticado como psoríase, eczema e dermatite; a invasão do crânio e do cérebro pode resultar em dores de cabeça, visão turva, perturbações da fala, confusão, alterações da personalidade e paralisia; a invasão do esqueleto pode também resultar na perda dos gânglios linfáticos. A invasão dos ossos pode levar a dores e fracturas ósseas; a invasão da nasofaringe pode levar a congestão nasal, a corrimento nasal e hemorragia nasal, semelhante às manifestações do cancro nasofaríngeo.
4) O linfoma é uma doença sistémica, pelo que, para além dos sintomas locais acima referidos, cerca de metade dos doentes podem também ter sintomas sistémicos, tais como febre, suores nocturnos, fraqueza, emaciação, perda de apetite, erupção cutânea, prurido e anemia.
Como podemos ver, se a manifestação principal for o aumento superficial dos gânglios linfáticos, pode alertar-nos para a detecção precoce, enquanto as lesões mais profundas têm frequentemente sintomas apenas quando atingiram um tamanho maior, tornando difícil o diagnóstico precoce. A boa notícia é que a fase do linfoma não é tão importante como a de outras doenças malignas. A fase é apenas um dos muitos factores que determinam o prognóstico, mas o tipo de patologia e a sensibilidade das células tumorais aos regimes quimioterápicos são mais importantes, pelo que não há necessidade de se sentir desesperado e frustrado só porque a doença é encontrada tardiamente.
O aumento dos gânglios linfáticos, linfadenite ou linfadenite ou linfoma de hiperplasia do tecido linfático?
Embora o ambiente não seja ideal para a sobrevivência humana e os linfócitos estejam sob muita pressão, felizmente, são um grupo de combatentes fortes e muito poucos deles sofrem alterações qualitativas ou malignas. A incidência de linfócitos é geralmente de 2 a 5 por 100.000 pessoas, classificando-se apenas entre 8 a 10 entre os malignos. Os linfócitos funcionam como defensores do corpo, e os gânglios linfáticos e o tecido linfático são o campo de batalha, pelo que cada pessoa normal terá um aumento recorrente dos gânglios linfáticos e do tecido linfático ao longo da sua vida. Em particular, os gânglios linfáticos submandibulares e inguinais bilaterais, os primeiros funcionando para monitorizar e combater reacções inflamatórias na boca e nasofaringe, e os segundos para monitorizar e combater reacções inflamatórias nos membros inferiores bilaterais e vulva, estão quase inevitavelmente sujeitos a infecções e reacções inflamatórias mais ou menos frequentes nestas áreas ao longo das nossas vidas, pelo que não é surpreendente que haja vários graus de alargamento dos gânglios linfáticos. Na maioria dos casos, a resposta inflamatória resolve-se e os gânglios linfáticos aumentados voltam ao seu tamanho normal, mas em casos de irritação inflamatória crónica e prolongada, os gânglios linfáticos aumentados podem não voltar ao seu tamanho original. Contudo, os linfócitos nestes gânglios linfáticos são bons por natureza e não sofreram transformação maligna, daí o termo doença linfática benigna, por exemplo linfadenite crónica, tuberculose dos gânglios linfáticos, doença nodular, etc. Nestes casos, os gânglios linfáticos aumentados são frequentemente leves, suaves e tenros ao toque, e o tratamento anti-inflamatório ou anti-tuberculose é eficaz.
De facto, a transformação de linfócitos de benignos para malignos é um processo quantitativo para qualitativo, pelo que algumas lesões nos gânglios linfáticos podem estar entre benignas e malignas, e é difícil fazer um diagnóstico definitivo, ou podem ser uma proliferação anormal de tecido linfático. No entanto, com o tempo, algumas lesões podem tornar-se completamente malignas, ou de um linfoma maligno de baixo grau para um linfoma mais maligno, que pode ser fatal e requer tratamento activo.
Os gânglios linfáticos são também os “filtros de limpeza” do corpo, e as metástases dos gânglios linfáticos podem ocorrer nas áreas de drenagem linfática correspondentes quando vários tumores malignos progridem para um certo nível. Estas são chamadas metástases dos gânglios linfáticos ou metástases dos gânglios linfáticos, que são completamente diferentes do que normalmente chamamos linfoma, tanto em termos da natureza da doença como do seu tratamento. Portanto, os gânglios linfáticos inchados também precisam de ser distinguidos do cancro dos gânglios linfáticos metastásicos. No caso do cancro dos gânglios linfáticos metastásicos, independentemente do tipo de tumor que tenha metástaseado nos gânglios linfáticos, o tratamento do tumor primário continua a ser o princípio fundamental, por exemplo, se o cancro do pulmão tiver metástase nos gânglios linfáticos, o próprio cancro do pulmão deve ser tratado.
Como distinguir entre doença linfonodal benigna e maligna?
O linfoma é mais difícil de diagnosticar do que outros tumores, devido à variedade de locais e manifestações clínicas. A diferenciação mais comum é o alargamento dos gânglios linfáticos causado por doenças benignas, para além do cancro metastásico dos gânglios linfáticos. A principal base para isto é o diagnóstico patológico, que envolve a procura de células malignas sob o microscópio. A experiência do médico, o elevado nível de observação, tacto, visão e som, e os testes e exames detalhados podem ajudar a sugerir a direcção correcta do diagnóstico, o tipo possível de doença e o meio de diagnóstico mais apropriado, mas em caso algum podem substituir o diagnóstico patológico.
Assim, o diagnóstico patológico é o “padrão de ouro” para o diagnóstico do linfoma e de todas as malignidades. Independentemente da profundidade, localização, tamanho, forma e dureza da lesão, deve ser realizada uma biópsia patológica para diagnosticar ou excluir o linfoma. Os gânglios linfáticos superficiais podem ser excisados para biopsia, enquanto as lesões mais profundas precisam de ser biopsiadas por aspiração de agulha grosseira por ultra-sons ou TAC, as lesões gastrointestinais, nasofaríngeas e respiratórias podem ser biopsiadas endoscopicamente, e as lesões torácicas, pélvicas ou abdominais podem ser biopsiadas de forma lumpectiva. Embora isto seja mais difícil, é indispensável para o diagnóstico do linfoma. Mesmo que tenha tido um linfoma no passado, é importante tentar recuperar tecido para diagnóstico patológico quando os gânglios linfáticos voltam a aumentar e a recorrência é considerada, tanto para determinar se o linfoma se repetiu, como porque alguns tipos de linfoma podem sofrer transformação patológica em outros tipos de linfoma, com consequentes alterações no tratamento e no prognóstico.
Alguns doentes podem estar preocupados que estas perfurações e biópsias possam causar a metástase das células do linfoma. Teoricamente, isto é possível, e é uma conjectura razoável. Mas logicamente, se o tumor for realmente um linfoma ou outros tumores malignos, mesmo sem perfuração, as células tumorais malignas irão quebrar o envelope da lesão tumoral e invadir órgãos e tecidos adjacentes ou mesmo distantes, e mesmo sem quebrar o envelope, as células tumorais malignas irão invadir os vasos sanguíneos ricos e os vasos linfáticos dentro do tumor e espalhar-se amplamente com o sangue e o fluido linfático, que é a natureza dos tumores malignos. Além disso, logo após a punção ou biopsia, se o diagnóstico patológico for claro, a maioria dos pacientes receberá tratamento imediato. Sem um furo ou biopsia, o diagnóstico patológico não será correcto e qualquer tratamento escolhido será cego, com uma elevada probabilidade de diagnósticos errados, o que não está de acordo com as normas médicas e pode causar grandes danos ao paciente.
Se o diagnóstico patológico for inicialmente considerado como linfoma, será necessária uma variedade de manchas imunohistoquímicas para confirmar ainda mais o diagnóstico. Mesmo que o linfoma seja diagnosticado, o estadiamento patológico deve continuar, pois existem quase 70 tipos conhecidos de linfoma, com diferenças significativas no tratamento e prognóstico entre os diferentes tipos.
Porque os gânglios linfáticos doentes e o tecido linfático são a barreira sanitária do corpo, o “campo de batalha” contra os invasores e o ambiente interno, estão frequentemente “cheios de buracos, indistinguíveis do inimigo” e por vezes difíceis de distinguir entre doenças benignas e malignas, pelo que não são o mesmo que outros tumores malignos. O diagnóstico patológico do linfoma é portanto mais difícil do que o de outros tumores malignos e pode ser facilmente mal diagnosticado. Isto deve-se à missão específica do tecido linfático humano e às limitações da medicina actual, o que torna difícil, mesmo para os melhores patologistas do mundo, diagnosticar e encenar correctamente 100% dos casos. Em casos duvidosos, vários patologistas experientes podem precisar de ser consultados. Podem até ser necessárias biópsias repetidas para obter uma patologia satisfatória. Embora aborrecido e demorado, este é um processo necessário que requer a compreensão e paciência dos pacientes e das suas famílias, no espírito de um elevado grau de responsabilidade do paciente.
Que outros testes são necessários após o diagnóstico de linfoma ter sido confirmado? Estes testes são necessários porque são dispendiosos e demorados?
Linfócitos, gânglios linfáticos e tecidos linfáticos estão distribuídos por todo o corpo, o que significa que o linfoma é uma doença sistémica que muitas vezes começa com mais do que uma lesão. Assim, após o diagnóstico do linfoma, deve ser efectuada uma avaliação e exame exaustivos da localização, número e dimensão das lesões em todo o corpo, com dois objectivos: (1) encenar a doença: se o mesmo tipo de linfoma for encenado de forma diferente, os princípios de tratamento, o curso do tratamento e o prognóstico são muitas vezes muito diferentes; (2) reter dados básicos desde as fases iniciais da doença, para que a eficácia do regime de tratamento possa ser avaliada posteriormente, se (2) reter dados de base desde as fases iniciais da doença, de modo a que a eficácia do regime de tratamento possa ser avaliada após o tratamento, seja para continuar com o regime original, ajustar a dose ou mudar para um regime mais eficaz. Os testes necessários variam de acordo com o tipo de linfoma e a localização da doença, mas geralmente incluem ultra-sons dos gânglios linfáticos superficiais (incluindo pelo menos gânglios linfáticos cervicais, submandibulares, supraclaviculares, axilares e inguinais bilaterais), TAC melhorada do tórax, TAC melhorada ou ultra-som da cavidade abdominopélvica, e esfregaço ou biópsia de aspiração de medula óssea. Por vezes pode ser necessária uma endoscopia nasofaríngea, gastrointestinal ou respiratória, ou uma punção lombar para examinar o líquido cefalorraquidiano para determinar se o sistema nervoso central foi invadido, e se necessário, injecções de quimioterapia.
São também necessárias análises de rotina ao sangue, função hepática e renal, glicose e lipídios no sangue, desidrogenase láctica, microglobulina beta 2, hemoglobina, ECG ou ecografia cardíaca e hepatite viral, infecções por VIH e sífilis. Estes testes são principalmente para determinar se o paciente é fisicamente capaz de tolerar a quimioterapia? Existem défices graves em órgãos vitais como o coração, pulmões, fígado e rins, e será que requerem outro tratamento médico ou cirúrgico? Os medicamentos e as doses de quimioterapia precisam de ser ajustados? Existem factores adversos que afectem o prognóstico, etc.? Existem, portanto, muitos mais testes que aguardam pacientes com linfoma após o diagnóstico patológico ter sido pacientemente obtido e antes do tratamento inicial, o que pode ser dispendioso e demorado, mas são também uma parte importante do diagnóstico e processo correcto, directamente relacionado com a segurança e sucesso do tratamento subsequente, e um pré-requisito necessário para a escolha correcta do tratamento.
Os pacientes podem estar seguros de que há pouca diferença no tratamento e prognóstico entre as Fases I e II e entre as Fases III e IV para a maioria dos tipos de linfoma, e por isso é seguro esperar 1-2 semanas por um check-up pré-hemoterapia completo. Naturalmente, para pacientes com sintomas graves ou linfoma de Burkitt, o tratamento é necessário o mais rapidamente possível.
O linfoma precisa de ser tratado imediatamente após o diagnóstico? Como escolher um plano de tratamento?
De acordo com a Classificação Patológica de Tumores do Sistema Linfático da OMS, existem cerca de 70 tipos de linfomas patológicos conhecidos, que podem ser amplamente classificados em duas categorias: linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin.
O linfoma de Hodgkin é responsável por cerca de 10% dos linfomas e é um grupo de tumores malignos com resultados relativamente bons. Existem dois tipos principais, nomeadamente o linfoma clássico de Hodgkin tipo 4 e o linfoma nodular dominante do Hodgkin. A esclerose nodular e os tipos de células mistas são os tipos mais comuns do linfoma clássico de Hodgkin, com opções de tratamento relativamente simples e económicas, bons resultados e uma elevada probabilidade de sobrevivência a longo prazo. Para o linfoma de Hodgkin com uma fase limitada (fase I-II, fase inicial) e sem factores prognósticos adversos óbvios, pode ser escolhida uma combinação de quimioterapia e radioterapia, ou apenas quimioterapia ABVD, com uma taxa de sobrevivência de 10 anos de cerca de 80%; contudo, para pacientes em fase inicial com factores prognósticos mais adversos, e para pacientes avançados, o regime BEACOPP é a primeira escolha, e a radioterapia pode ser combinada se necessário. Uma taxa de sobrevivência de 10 anos de 50-60% ainda pode ser alcançada. O linfoma nodular dominante de Hodgkin é o tipo de linfoma com melhor prognóstico, com uma probabilidade de sobrevivência de 10 anos de 95%, mas infelizmente é muito raro, representando menos de 10% dos linfomas de Hodgkin.
Na China, o linfoma não-Hodgkin é responsável por cerca de 90% de todos os casos de linfoma, e a incidência está a aumentar de ano para ano. O linfoma não-Hodgkin está dividido em duas categorias: o linfoma de células B, que representa cerca de 70% dos casos, está ainda dividido em três categorias principais: linfoma altamente agressivo, agressivo e inerte, e o linfoma de células T/NK, que representa 30% dos casos, está principalmente dividido em duas categorias principais: altamente agressivo e agressivo, enquanto alguns tipos patológicos pertencem ao linfoma maligno de baixo grau. Com o desenvolvimento contínuo da investigação básica e clínica, a classificação do linfoma está a ser aperfeiçoada e aperfeiçoada.
O linfoma difuso de grandes células B é o tipo mais comum de linfoma não-Hodgkin, representando aproximadamente 40% dos casos. Os doentes com linfoma de fase I-II sem factores prognósticos de risco podem ser tratados com um regime de quimioterapia de Meroval + CHOP durante 3-4 ciclos, combinado com radioterapia local dependendo da sua condição, ou 6-8 ciclos de quimioterapia se a radioterapia não for indicada. os doentes com linfoma de fase III-IV com factores prognósticos de risco devem ser tratados com 6-8 ciclos de quimioterapia. O Meroval foi a primeira terapia imuno-alvo a ser utilizada na clínica, e apesar do seu elevado custo, melhorou a eficácia e a sobrevivência global do linfoma difuso de grandes células B em 15-20%, com pouca toxicidade aparente ao contrário dos medicamentos quimioterápicos convencionais. Foi a utilização do Meroval que ajudou a tornar o sonho da terapia orientada para a malignidade numa realidade pela primeira vez.
O linfoma periférico de células T/NK é outro grande grupo de linfomas não-Hodgkin, compreendendo uma variedade de tipos que são mais comuns na China e noutros países asiáticos, mas infelizmente estes linfomas são menos eficazes com os regimes de quimioterapia disponíveis. A referência geral é a regimes de quimioterapia para linfomas difusos de grandes células B, mas como estes linfomas não têm o alvo terapêutico do melfalan na superfície celular, o melfalan não pode ser utilizado. Os pacientes que são efectivamente tratados são propensos a recaídas ou progressão e, portanto, a maioria dos pacientes com estágio III-IV, particularmente aqueles com múltiplos factores de mau prognóstico, são aconselhados a considerar a quimioterapia de alta dose combinada com o transplante autólogo de células estaminais para consolidação após a remissão, e em alguns casos mesmo o transplante alogénico de células estaminais. Apesar do tratamento intenso, a maioria dos pacientes com tipos de linfomas de células T/NK continuam a ter baixas taxas de sobrevivência a longo prazo, com taxas de sobrevivência de cinco anos a rondar os 30%, tornando-os um “caso difícil” no tratamento do linfoma e um foco de atenção para os especialistas de linfoma em todo o mundo. Devido a isto, estão a ser desenvolvidos mais novos medicamentos neste campo e uma variedade de ensaios clínicos em curso, com resultados preliminares encorajadores.
O linfoma inerte é também um tipo importante de linfoma não-Hodgkin e inclui uma variedade de células B e alguns subtipos de células T. Este grupo de linfomas é lento a progredir e pode sobreviver por longos períodos de tempo sem afectar a qualidade de vida do paciente, mas é persistente. O tratamento intensivo não pode curar este grupo de linfomas, mas uma quimioterapia menos intensiva pode prolongar a sobrevivência sem doenças e permitir que os pacientes vivam de forma mais optimista e mais próxima de uma vida saudável. Portanto, na ausência de sintomas mais graves ou desconforto, e se a doença não estiver a progredir rapidamente, o tratamento pode ser atrasado. Contudo, alguns doentes com linfoma inerte de células B podem progredir para uma forma agressiva de linfoma, que pode exigir um tratamento agressivo.
Diferentes tipos de linfoma têm diferentes princípios de tratamento, regimes e cursos de tratamento; mesmo dentro do mesmo tipo, o tratamento pode variar de acordo com o estádio, local da doença e factores prognósticos, e idade; quadro sanguíneo, função hepática e renal, doenças cardíacas, diabetes, hepatite, etc., podem todos influenciar a escolha do tratamento e o ajustamento das doses de medicamentos.
Apesar da diversidade de manifestações clínicas, da complexidade do processo de tratamento e da dificuldade de diagnóstico precoce, o linfoma tornou-se felizmente um dos poucos tumores malignos que podem ser curados, especialmente desde os anos 90, quando a investigação básica, o diagnóstico clínico e o tratamento do linfoma se tornaram um dos campos mais avançados de tumores malignos. Mesmo em alguns casos com fases avançadas e sintomas graves, os resultados são ainda relativamente satisfatórios após um tratamento adequado.
7) A que devo prestar atenção durante o tratamento do linfoma? Como cooperar com o médico para completar o tratamento com sucesso?
Após a realização de todos os exames, o médico decidirá se deve iniciar o tratamento, que plano de tratamento e o plano de tratamento aproximado de acordo com a condição e o tipo de patologia. Neste ponto, a comunicação entre o médico responsável e o paciente e a família é muito importante, pois ambas as partes precisam de falar abertamente sobre a condição, o plano de tratamento, a dosagem, o plano de tratamento aproximado, os custos, a eficiência, os possíveis efeitos adversos, como lidar com eles, a taxa de recorrência futura, os possíveis princípios de tratamento após uma recorrência, etc.
Na medicina moderna, a informação é fluida e há trocas frequentes, pelo que muitos tumores na China seguem agora planos e protocolos de tratamento e doses normalizados internacionais, e calculam as doses de tratamento de acordo com a altura, peso e área de superfície corporal do paciente. O linfoma não é excepção. Contudo, os pacientes individuais podem variar muito, pelo que são feitos ajustamentos apropriados para ter em conta a função hepática e renal, a função cardíaca, os níveis sanguíneos, o açúcar no sangue e outras comorbilidades. O tratamento profilático de reacções adversas comuns, tais como antieméticos e medicamentos para proteger a função hepática e renal e a função cardíaca, é administrado rotineiramente durante o curso do tratamento. Mesmo assim, algumas reacções adversas não podem ser completamente evitadas. Por exemplo, quase todos os medicamentos de quimioterapia estão associados à supressão da medula óssea, queda de cabelo, reacções gastrointestinais, lesões hepáticas e renais, etc., mas o grau de ocorrência e foco varia. Por conseguinte, para ser seguro e para iniciar o próximo ciclo de quimioterapia sem problemas e a tempo, é importante comunicar quaisquer anomalias ao médico responsável e ao médico de serviço, e rever regularmente as funções do sangue e do fígado e dos rins, conforme necessário.
Nenhum regime de quimioterapia pode ser 100% eficaz e a eficácia do regime depende do paciente individual. Alguns pacientes transportam naturalmente certos genes de resistência aos medicamentos e são naturalmente resistentes a certos medicamentos de quimioterapia. O objectivo disto é avaliar a eficácia do regime de quimioterapia e se não estiver a funcionar tão bem como deveria, poderá ser necessário aumentar a dose ou alterar o regime de tratamento. O exame é basicamente o mesmo que o primeiro exame, com o foco nas áreas com lesões.
O fim do tratamento do linfoma é uma garantia de paz de espírito? Pode ser evitada a recorrência?
De facto, centenas de milhares ou milhões de células tumorais ainda são deixadas no corpo, mas é difícil detectá-las por TC, ultra-sons, ou mesmo por PET/TC e exame hematológico. Por exemplo, no linfoma de Hodgkin e no linfoma difuso de grandes células B, embora a taxa de tratamento primário seja elevada e a taxa de remissão completa seja elevada, cerca de 1 em 4 para 1 em 3 casos irão recair. A taxa de recidivas é ainda mais elevada no linfoma periférico de células T. A grande maioria dos linfomas inertes são incuráveis e quase sempre recairão mais cedo ou mais tarde.
O que pode ser feito para prevenir a recorrência? Os dados dos estudos clínicos até agora só são positivos para o linfoma folicular e sugerem que o tratamento de manutenção apenas com Merova, a cada 2-3 meses, pode atrasar a recidiva, mas não se sabe se irá reduzir a probabilidade de recidiva. Para outros tipos de linfoma de células B, as conclusões não são muito conclusivas e dependem geralmente das características clinicopatológicas do caso individual e do curso do tratamento. Para outros tipos de linfoma, não existem medidas definitivas e eficazes para evitar recaídas.
Por conseguinte, é importante não tomar o linfoma levemente no final do tratamento e ainda são necessárias revisões regulares. O risco de recorrência é geralmente maior nos primeiros dois anos após o tratamento, pelo que as revisões devem ser mais frequentes, geralmente uma vez a cada três ou quatro meses, depois uma vez a cada seis meses após dois anos, e depois uma vez por ano após cinco anos, para toda a vida. Por exemplo, o linfoma de Hodgkin pode repetir-se mesmo 20 anos após o tratamento, o linfoma inerte pode repetir-se a qualquer momento uma vez que não pode ser curado, e o linfoma de Burkitt raramente se repete após um ano de tratamento.
O exame depende do local da doença e do tipo de patologia, mas em geral, o local original da doença é o foco da revisão, bem como de outros locais e testes hematológicos.
O PET/CT é um teste médico importante que pode mostrar não só a dimensão da lesão tumoral mas também a actividade metabólica dentro do tumor, especialmente no linfoma, onde é por vezes difícil determinar se um gânglio linfático ligeiramente maior é um gânglio linfático normal ou um gânglio linfático hiperplástico. Hiperplasia dos gânglios linfáticos? PET/CT é uma boa maneira de determinar se um gânglio linfático é normal, hiperplasia dos gânglios linfáticos ou invasão de linfomas. Contudo, cada teste médico tem as suas próprias limitações e o PET/CT não é excepção, uma vez que é altamente sensível e pode levar a uma certa quantidade de diagnósticos errados. A utilização de PET/CT para a preparação e avaliação do linfoma de Hodgkin é actualmente considerada positiva na comunidade do linfoma, e como instrumento de preparação e avaliação do linfoma difuso de grandes células B é também relativamente certa. A necessidade deste teste depende principalmente das características clínicas do caso. Espera-se que esta controvérsia seja resolvida em 2013.
Contudo, o PET/CT não é normalmente utilizado como um teste de seguimento de rotina, e só é considerado quando existe suspeita clínica de recorrência, ou quando existe a possibilidade de alguns linfomas de células B de baixo grau de malignidade se estarem a transformar em linfoma agressivo, a fim de determinar a doença ou orientar uma localização mais precisa da lesão para biopsia.
9. um mau tratamento inicial ou uma recaída significa que não há esperança de cura?
Embora o resultado global e o prognóstico do linfoma seja relativamente bom em comparação com a maioria das outras doenças malignas, isto refere-se principalmente a pacientes que recebem tratamento de primeira linha. Se o tratamento de primeira linha não for eficaz, embora para a maioria dos tipos de linfomas, os pacientes que recaem têm a sorte de ter uma taxa de sucesso de 30-50% após um novo tratamento com terapia padrão, e em alguns linfomas inertes a taxa é ainda mais elevada. No entanto, é importante salientar que mesmo que os regimes de segunda linha sejam eficazes, é muito difícil conseguir uma cura com a quimioterapia convencional. Os pacientes podem ser eficazes com muitos regimes, mas o linfoma não é erradicado, muitas vezes progredindo novamente após vários ciclos de quimioterapia, e depois mudar de regime pode ainda ser eficaz, mas depois progredindo novamente pouco tempo depois. Não falta muito para que o tumor supere o corpo. Portanto, o primeiro plano de tratamento após o diagnóstico de linfoma é a chave para uma cura e é aconselhável visitar um centro de tratamento regular e experiente.
Independentemente do tipo de linfoma, a grande maioria dos pacientes recairá após uma mudança no regime de quimioterapia e é difícil para os pacientes com linfoma agressivo não-Hodgkin e linfoma de Hodgkin serem curados se dependerem apenas de doses convencionais de quimioterapia. Em alguns pacientes, ainda há esperança de uma cura com transplante autólogo de células estaminais. O transplante alogénico de células estaminais pode mesmo ser necessário, se necessário. Os pacientes com linfoma inerte, embora ainda eficazes com tratamentos repetidos, terão uma duração de eficácia mais curta, recaídas mais frequentes e tratamentos menos eficazes na maioria dos tipos, pelo que os pacientes jovens devem também considerar tratamentos agressivos como o transplante de células estaminais.
X. Ter um linfoma é um estigma para toda a vida?
No entanto, as complicações a longo prazo e a qualidade de vida são questões importantes para os doentes com linfoma a longo prazo, tais como tumores secundários, doenças cardiovasculares, infertilidade e problemas psicológicos.
Os doentes com linfoma têm uma incidência significativamente mais elevada de segundos tumores 10 anos após o fim do tratamento do que a população em geral, e os doentes tratados com radioterapia torácica são mais propensos a desenvolver segundos tumores. As pacientes do sexo feminino devem ter auto-exames mensais dos seus seios e controlos anuais de saúde mamária. As pacientes que tenham recebido radioterapia ao peito ou axila devem fazer o rastreio anual por RM mamária 8 a 10 anos após o fim do tratamento ou após os 40 anos de idade.
Alguns medicamentos antineoplásicos e a radioterapia mediastinal podem ter efeitos cardiotóxicos, com um risco aumentado de doença cardíaca sintomática ou fatal nos sobreviventes, e a maioria dos pacientes tem outros factores de risco de doença cardíaca, pelo que os pacientes com tensão arterial e anomalias lipídicas devem ser activamente monitorizados e tratados. Os pacientes com fadiga progressiva ou dores no peito devem ser submetidos a investigações cardiovasculares. Nas mulheres grávidas, a função cardíaca deve ser monitorizada devido a um aumento significativo do stress cardíaco.
Cerca de 50% dos sobreviventes a longo prazo do linfoma têm uma combinação de anomalias da tiróide, particularmente em mulheres que receberam radioterapia ao pescoço e mediastino superior. O hipotiroidismo é o mais comum e os doentes podem sofrer de depressão. O hipertiroidismo e os nódulos benignos e malignos da tiróide também são comuns e estão associados à dose de radiação. Portanto, os testes anuais de função tiroideia devem ser realizados em doentes com linfoma tratado e as anomalias devem ser tratadas com terapia de reposição hormonal de rotina e podem mesmo requerer medicação para toda a vida.
A radioterapia e quimioterapia pélvicas com agentes alquilantes e metilbenzil hidrazida são extremamente tóxicas para as gónadas, especialmente em adolescentes, e podem levar ao hipogonadismo e à infertilidade tanto em homens como em mulheres.
Por conseguinte, recomenda-se que os sobreviventes do linfoma sejam acompanhados regularmente nos hospitais especializados em oncologia e que continuem ao longo das suas vidas.
Quem está em risco de linfoma? Como podem os membros da família ser protegidos contra o linfoma? Os familiares podem ser infectados? As crianças podem herdar a doença?
Por exemplo, o linfoma é a malignidade mais comum em doentes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), com uma incidência 60-100 vezes superior à da população em geral; o linfoma de Hodgkin, o linfoma de Burkitt e o linfoma nasal de células NK podem estar associados à infecção por EBV. O vírus HTLV-1 está fortemente associado ao linfoma de células T adultas/leucemia, o H. pylori é uma possível causa do linfoma gástrico MALT, o vírus da hepatite C está associado ao linfoma esplénico, e a infecção por Chlamydia psittaci está associada ao desenvolvimento do linfoma do apêndice ocular.
Anormalidades na função imunológica do corpo, distúrbios auto-imunes, uso pesado prolongado de drogas imunossupressoras após transplante de órgãos, e o envelhecimento são provavelmente razões importantes para o aumento acentuado da incidência de linfoma nos últimos anos. Factores físicos e químicos tais como radiação, pesticidas, herbicidas, corantes capilares, metais pesados e benzeno podem também estar associados ao desenvolvimento de linfoma.
Embora algumas famílias possam ter mais do que um doente com linfoma, não há uma predisposição genética clara ou agrupamento familiar de linfomas, o que é um conceito completamente diferente dos cancros familiares de mama e cólon. Além disso, como mencionado acima, embora a causa do linfoma seja susceptível de estar associada a alguns vírus bacterianos, o mecanismo de desenvolvimento do tumor é complexo e a infecção é apenas um dos factores extrínsecos, e não há nenhuma propensão conhecida para a transmissão ou agrupamento do linfoma. Por conseguinte, o risco de desenvolvimento de linfoma não é significativamente maior para os familiares dos doentes com linfoma do que para a população em geral.
No entanto, se tiver recebido quimioterapia de alta dose e multi-curso, especialmente certos medicamentos que afectam a função reprodutiva, recomenda-se que evite ter filhos durante o tratamento; para a saúde dos seus filhos e o bem-estar da sua família, recomenda-se também que espere três anos após o tratamento antes de considerar ter filhos.
A redução da poluição ambiental, a manutenção de bons hábitos de vida, o tratamento de certas doenças inflamatórias crónicas no organismo e a melhoria da função imunitária do organismo são directrizes comuns para reduzir a incidência não só de linfomas mas também de outros tumores malignos, e merecem a atenção de todos na vida diária.