A doença inflamatória pélvica é a causa mais comum de dor pélvica. Doença inflamatória pélvica é um termo geral para inflamação da genitália interna feminina, do tecido conjuntivo circundante e do peritoneu pélvico, incluindo miometrite, endometrite, tubo-ovarianite, inflamação do tecido conjuntivo pélvico e peritonite pélvica, que pode ser confinada a uma área ou distribuída a várias áreas ou mesmo a todos os órgãos pélvicos. A doença inflamatória pélvica aguda tem um início agudo e caracteriza-se principalmente por dores agudas na parte inferior do abdómen com febre alta e irritação rectal, e pode ser fatal em casos graves devido à sepse. A doença inflamatória pélvica crónica é frequentemente prolongada devido ao tratamento incompleto da doença inflamatória pélvica aguda, com episódios recorrentes de dor e inchaço na parte inferior do abdómen ou na parte inferior das costas, que podem também afectar a saúde física e mental do doente. Portanto, como diagnosticar correctamente a dor inflamatória pélvica de forma atempada e dar um tratamento eficaz é um problema que obstetras e ginecologistas frequentemente encontram e precisam urgentemente de resolver. O mecanismo da dor inflamatória pélvica é causado pela congestão local dos tecidos, edema e acumulação de exsudados e aderências inflamatórias, seguido de um aumento da tensão nos tecidos pélvicos, juntamente com toxinas bacterianas e reacções inflamatórias que produzem e libertam várias substâncias químicas causadoras de dor, tais como: etacolina, bradicinina, 5 uma transtiretina, prostaglandinas e histamina, que actuam nas extremidades nervosas dos órgãos pélvicos, causando dor visceral difusa e imprecisa. Quando a inflamação se espalha para a cavidade pélvica ou mesmo para o peritoneu da parede abdominal, pode causar dores somáticas localizadas com precisão, tais como dores agudas do tipo pino no abdómen inferior. 2.1 Características clínicas da dor inflamatória pélvica aguda A doença inflamatória pélvica aguda é principalmente causada por infecções do tracto reprodutivo, tais como pós-parto, pós-aborto, operações uterinas ou vaginais, actividades sexuais frequentemente impuras, etc. As bactérias patogénicas invadem os órgãos pélvicos através do sangue, sistema linfático ou ao longo da mucosa genital e espalham-se a montante, sendo o início mais agudo. A dor pélvica aguda pode variar em função da gravidade da inflamação, da extensão e grau da lesão e da força da toxina patogénica. Em geral, o grau de dor é proporcional à extensão da lesão e à gravidade da doença. A endometrite aguda e a miometrite caracterizam-se por dor no meio do abdómen inferior, uma sensação de queda e inchaço da parte inferior das costas, febre, leucorreia aumentada sob a forma de leucorreia aquosa ou purulenta, e um útero aumentado com dor de pressão no exame ginecológico. Se a inflamação se espalhar para as trompas e ovários, ocorre inflamação aguda do tecido conjuntivo tubo-ovariano e pélvico, que se caracteriza por dor no abdómen inferior de um ou ambos os lados, com dor intensa no local da lesão, recusando-se frequentemente a ser pressionada; a febre é mais pronunciada, com uma temperatura de 39-40°C; existem também sintomas de irritação vesical e rectal, sensibilidade no fórnix vaginal durante o exame ginecológico, levantamento doloroso do colo do útero, dor oscilante, útero alargado, movimento restrito, espessamento da adnexa bilateralmente ou Há uma massa espessante ou palpável na adnexa bilateralmente e dores de pressão significativas. Quando o exsudado inflamatório se recolhe relativamente confinado no espaço intersticial das aderências para formar um abcesso, tal como um abcesso tubário, ou na fossa rectal do útero para formar um abcesso pélvico, ainda há dor intensa num ou ambos os lados do abdómen inferior, distensão abdominal, dor de pressão localizada e, ao exame ginecológico, uma massa flutuante no fórnix posterior, com marcada sensibilidade. Se o desenvolvimento de inflamação aguda do tecido conjuntivo, ou ruptura do abcesso levar a peritonite pélvica, todo o abdómen inferior está em dor intensa, com sinais óbvios de irritação peritoneal, pressão abdominal mais baixa e dor de ricochete que faz com que o paciente se recuse a pressionar, e os sintomas de toxicidade inflamatória aguda são mais graves, evoluindo mesmo para sepsis com risco de vida. 2.2 Características clínicas da dor inflamatória pélvica crónica A doença inflamatória pélvica crónica tem frequentemente um historial de inflamação aguda e episódios recorrentes, mas também pode ter um início lento sem um curso agudo óbvio. A doença inflamatória pélvica crónica causa aderências entre a genitália interna e os órgãos vizinhos, juntamente com fibrose e hiperplasia tecidual e tensão alterada, resultando em inchaço abdominal e lombar persistente e dores vagas, muitas vezes aumentando antes e depois da menstruação, após as relações sexuais ou após o esforço. Os sintomas sistémicos são na sua maioria insignificantes. Alguns pacientes têm sintomas neurológicos, tais como depressão, desconforto periférico e insónia. O grau de dor não é necessariamente proporcional ao grau de lesões inflamatórias. (l) Endometrite crónica e miometrite crónica: a maioria dos doentes tem um historial de utilização de dispositivos intra-uterinos e têm dores abdominais leves, frequentemente com menstruação irregular e aumento da leucorreia como manifestação principal; exame ginecológico: útero ligeiramente aumentado com sensibilidade. (2) Inflamação crónica das trompas e dos ovários: dor abdominal inferior, dor lombar, agravada por esforço, por vezes leucorreia aumentada, menstruação irregular, frequentemente com infertilidade; exame ginecológico: o útero está na sua maioria inclinado posteriormente com mobilidade restrita, trompas de falópio espessadas com sensibilidade na zona ad anexa, as massas císticas podem ser palpadas se se tiverem formado quistos tubo-ovarianos ou fluido nas trompas de falópio. (3) Infecção crónica do tecido conjuntivo pélvico: geralmente assintomática, mas em casos graves ou após esforço pode haver cólicas abdominais inferiores mais graves, lumbago e relações sexuais dolorosas. Exame ginecológico: retroversão e retroflexão do útero, espessamento dos ligamentos esqueléticos, hipertrofia e sensibilidade dos tecidos paramétriais. Se a lesão for extensa ou mesmo formar uma pélvis congelada, a mobilidade do útero pode ser completamente restringida. 2.3 Investigações acessórias A inflamação dos órgãos pélvicos raramente é isolada e é uma infecção mista de múltiplos agentes patogénicos. O diagnóstico da dor inflamatória pélvica não está completo apenas com base na história e nas características clínicas; é necessário identificar o tipo de agente causador e a localização e extensão da propagação inflamatória. Portanto, a utilização de testes auxiliares adequados, tais como análises de sangue de rotina, análises de urina de rotina, cultura bacteriana de secreções cervicais, ultra-sons e mesmo laparoscopia é necessária para aumentar a especificidade do diagnóstico. 2.3.1 Cultura bacteriana de secreções cervicais ou testes de sensibilidade a fármacos e fluido de punção posterior do fármaco A cultura bacteriana de secreções cervicais e testes de sensibilidade a fármacos não só são úteis para o diagnóstico, como também podem identificar indirectamente o tipo de agente causal e, através de testes de sensibilidade a fármacos, seleccionar fármacos terapêuticos eficazes. No entanto, em doentes com uma cultura bacteriana negativa de secreções cervicais e um historial de episódios recorrentes, as gonorreias, clamídias e clamídias desmoplásticas devem ser testadas utilizando a técnica do vicodin. Muitos dados mostram que a proporção de infecções como Chlamydia trachomatis, Mycoplasma e gonorreia em infecções inflamatórias pélvicas está a aumentar e que são frequentemente infecções subclínicas ou insidiosas com sintomas dolorosos leves e apresentação clínica atípica, muitas vezes não diagnosticadas e tratadas a tempo. 2.3.2 O exame por ultra-sons é um método de exame adjunto não invasivo seguro e fiável. Quando há inflamação na cavidade pélvica, o ultra-som pode revelar fluido na pélvis e espessamento das trompas de falópio. No caso de massas inflamatórias nas trompas e ovários, o ultra-som pode indicar uma massa mista cística-sólida com ecogenicidade interna desorganizada, que pode ser facilmente confundida com malignidade ovariana. 2.3.3 A laparoscopia foi melhorada e desenvolvida durante a última década, tornando-a uma ferramenta indispensável para o diagnóstico e tratamento de doenças ginecológicas, com as vantagens de um trauma mínimo, alta taxa de diagnóstico e rápida recuperação pós-operatória. Contudo, a laparoscopia permite a observação visual directa do inchaço dos órgãos pélvicos, do estado das aderências exsudativas e da gravidade da doença, corrigindo assim o diagnóstico, ao mesmo tempo que se recolhem amostras de pus da área da lesão inflamatória para cultura bacteriana, a fim de procurar microrganismos patogénicos e fornecer uma base para Isto pode fornecer uma base forte para a selecção clínica de antibióticos eficazes e específicos. Tem sido relatado que 60% dos doentes com dores pélvicas crónicas de origem desconhecida foram diagnosticados por laparoscopia, sendo as principais causas as aderências pélvicas, endometriose, doença inflamatória pélvica crónica e tumores pélvicos [z]. Contudo, a laparoscopia está contra-indicada em doentes com obstrução intestinal ou obstrução incompleta para evitar danos nos órgãos pélvicos e abdominais. 3 Tratamento da dor inflamatória pélvica 3.1 Tratamento da dor inflamatória pélvica aguda Os princípios do tratamento da dor inflamatória pélvica aguda são: evitar analgésicos até serem diagnosticados para evitar atrasos, e utilização racional de antibióticos de largo espectro altamente eficazes e outros métodos para conseguir a cura completa e evitar a conversão para a doença inflamatória pélvica crónica. 3.1,1 O tratamento de apoio e a gestão sintomática de doentes com doença inflamatória pélvica aguda são aconselhados a descansar no leito numa posição semi-sentada, o que facilita a descarga de secreções inflamatórias cervicais da cavidade uterina e a acumulação de exsudado pélvico na fossa rectal do útero e confina a inflamação. Deve ser dada uma dieta rica em proteínas ou semi-líquida, com atenção ao equilíbrio água-eletrolítico e ácido-base. Dar arrefecimento físico em caso de febre alta. O abuso dos glicocorticóides é proibido, para não mencionar a sua utilização como medida para reduzir a hipertermia para evitar a propagação da infecção. 3.1.2 Anti-infecção activa A aplicação de antibióticos altamente eficazes de largo espectro é o método mais importante para reduzir a dor inflamatória pélvica aguda. A dor só pode ser reduzida ou aliviada se a infecção for controlada, e a utilização judiciosa de antibióticos de largo espectro altamente eficazes na prática clínica pode curar completamente a maioria das condições inflamatórias agudas. A utilização de antibióticos antes da realização do teste de sensibilidade aos medicamentos baseia-se geralmente na história e características clínicas da doença combinada com o tipo de antibióticos utilizados antes do aparecimento da doença, e na escolha de antibióticos tanto para bactérias aeróbicas como anaeróbicas; após a realização do teste de sensibilidade aos medicamentos, a escolha dos medicamentos baseia-se na sensibilidade das bactérias. Além disso, o uso de antibióticos deve seguir os princípios de baixa toxicidade, dosagem adequada e duração do tratamento, e combinação de medicamentos, e a via de administração é preferível à infusão intravenosa. Contudo, devido ao diagnóstico e tratamento irregulares, o resultado é um aumento das estirpes resistentes aos medicamentos e infecções mistas, tornando os agentes patogénicos ineficazes contra alguns antibióticos habitualmente utilizados em casos “refractários”. É de notar que as estirpes de micoplasma resistentes a drogas também estão a aumentar, de acordo com Feng Huaying et al [3j relataram que 258 casos de doentes com micoplasma positivos eram apenas 59,70% sensíveis a 10 drogas, das quais 89,30% eram positivas para agentes antibacterianos de micoplasma, por isso um exame patogénico abrangente, selecção de antibióticos sensíveis, tratamento padronizado e razoável, eliminação do abuso de várias drogas, e acompanhamento regular após o curso do tratamento O doente deve ser acompanhado regularmente no final do tratamento para rever os agentes patogénicos apropriados e outros indicadores clínicos, e para evitar que quaisquer problemas se transformem em doença inflamatória pélvica crónica. Um autor recente relatou que a eficácia do tratamento da doença inflamatória pélvica aguda só com azitromicina ou a combinação de azitromicina e metronidazol era superior a 97%, enquanto a eficácia do grupo de controlo com metronidazol + doxiciclina + Cef6xitina era de 94,6%. Actualmente, o nosso programa de combinação de antibióticos comummente utilizado no hospital tem a primeira geração da cabeça da combinação de clindamicina e metronidazol, clindamicina e combinação de aminoglicosídeo II, wow nolvadex e combinação de metronidazol, o seu efeito terapêutico é mais ideal, a maior parte do tratamento após 3 a 4d dor abdominal pode ser significativamente reduzida ou aliviada, e a temperatura corporal gradualmente diminuída, quando a temperatura corporal voltou ao normal 24 a 48h após, antes da descontinuação dos fármacos intravenosos, mudar para oral continuar 10 a 14d. Se a clamídia ou infecção por micoplasma for considerada, a doxiciclina 100rng deve ser adicionada oralmente uma vez a cada 12h e continuada durante 10-14d após a melhoria da condição ou azitromicina 250mg uma vez por dia para 7-4do3.1.3 A cirurgia não é geralmente necessária para dores inflamatórias pélvicas agudas antes da formação de massa, mas a cirurgia deve ser considerada nos seguintes casos: (1) após tratamento antibiótico (1) dor abdominal que não é aliviada ou agravada por tratamento antibiótico durante 48 a 72 horas, a temperatura não diminui e a massa expande-se gradualmente em vez de desaparecer; (2) dor abdominal que aumenta subitamente, arrepios, febre alta, distensão abdominal, dor de pressão abdominal e dor de ricochete são óbvias, e suspeita de ruptura do abcesso; (3) abcessos confinados para evitar outro ataque agudo no futuro, dissecção cirúrgica imediata ou cirurgia laparoscópica podem ser considerados. Os princípios da cirurgia são baseados na excisão da lesão, lavagem da cavidade abdominal e colocação de drenagem. A abordagem cirúrgica é principalmente determinada pela idade do paciente, o número de nascimentos, a extensão da lesão e o estado geral, e inclui: (1) drenagem transabdominal do abscesso; (2) excisão e drenagem posterior do fórnix; (3) lesão ou ressecção ad anexial unilateral; (4) histerectomia total; (5) cirurgia laparoscópica. A aplicação da laparoscopia na doença inflamatória pélvica supurativa aguda não é bem relatada na literatura[5]. Em termos de doença inflamatória pélvica aguda de exsudação, supuração, A gestão laparoscópica é eficaz na redução da inflamação em todas as fases da inflamação pélvica aguda: exsudação cicatricial, supuração, aderências e formação de abcessos. Incisão e drenagem precoces, limpeza adequada da cavidade pélvica e, em alguns casos, a excisão da lesão pode não só promover a redução da inflamação e da dor, mas também encurtar o curso do tratamento, reduzir as aderências pélvicas e melhorar muito a fertilidade do paciente. 1.4 O tratamento da medicina chinesa para a dor inflamatória pélvica aguda é limpar o calor, desintoxicar e drenar pus, e quebrar as cavidades e dispersar nós se as massas se formarem. A fórmula utilizada é tal como a diarreia de genciana de sopa de fígado com adição e subtracção, distensão abdominal e dor com adição de yuan hu e frankincense, etc. 2 Tratamento da dor inflamatória pélvica crónica Devido à medicação irregular ou tempo insuficiente para o tratamento da doença inflamatória pélvica aguda, as bactérias desenvolveram um certo grau de resistência aos medicamentos e, ao mesmo tempo, os medicamentos não são facilmente absorvidos devido à inflamação crónica local, pelo que os antibióticos não são eficazes e deve ser tomada uma combinação de tratamento sistémico e local. 3.2.1 O tratamento geral de pacientes com dores inflamatórias pélvicas crónicas requer o reforço da educação, o alívio das preocupações ideológicas dos pacientes, o aumento da confiança no tratamento, a atenção à nutrição, o reforço do exercício, a atenção à combinação de trabalho e descanso, e a melhoria da aptidão física. 3.22 A fisioterapia promove a circulação sanguínea nos tecidos pélvicos locais através de estimulação quente, melhora o metabolismo local dos tecidos, facilita a absorção e a remissão da inflamação, e reduz a dor. Contudo, as contra-indicações devem ser notadas ao aplicar fisioterapia: (1) menstruação e gravidez; (2) tumores malignos nos órgãos reprodutores; (3) hemorragia; (4) insuficiência cardíaca, hepática e renal combinada; (5) tuberculose activa; (6) febre alta; (7) constituição alérgica, etc. A fisioterapia não deve ser administrada. 3.2.3 A cirurgia pode ser considerada para pacientes que não foram curados durante muito tempo, que são mais velhos (>40 anos), que não têm requisitos de fertilidade, que têm dores abdominais baixas frequentes, e que têm massas pélvicas em particular que são ineficazes para o tratamento conservador e que afectam seriamente a sua saúde e o seu trabalho. A cirurgia é o princípio da cura completa, por exemplo, histerectomia total mais excisão da lesão. Para pacientes jovens que estão desesperados por ter filhos, a tuboplastia pode ser realizada dependendo da situação quando há obstrução ou hidrocele tubária unilateral ou bilateral. 3.2.4 Outros tratamentos farmacológicos incluem o uso de prednisona ou dexametasona em conjunto com tratamento anti-inflamatório, com atenção à redução gradual antes de descontinuar o medicamento. 3.2.5 A doença inflamatória pélvica crónica é causada pelo mal residual e pela acumulação de fetiche nas células. O tratamento é aquecer o vácuo menstrual e dispersar o frio, regular o qi e activar a circulação sanguínea, resolver o fetiche e aliviar a dor. Como a lesão está na cavidade pélvica, a fitoterapia chinesa também pode ser utilizada para reter o clister; fórmula da droga: videira vermelha, septoria, dente-de-leão, amendoim roxo, yuan hu, decocção espessa, 100mL, uma vez por dia.