O cancro broncopulmonar primário (doravante referido como cancro do pulmão) é o tumor maligno primário mais comum do pulmão. O cancro do pulmão é actualmente um dos tumores malignos mais comuns em todo o mundo, e a sua incidência está a aumentar significativamente na maioria dos países. Nos últimos 20 anos, a incidência global de cancro do pulmão entre homens e mulheres aumentou em 64,5% e 74,2%, respectivamente. Na China, o cancro do pulmão tornou-se o primeiro tumor maligno comum em áreas urbanas e o terceiro em áreas rurais.
A incidência do cancro do pulmão aumenta geralmente rapidamente após os 40 anos de idade, atinge o seu pico aos 70 anos de idade, e diminui ligeiramente abaixo dos 70 anos de idade. Entre os factores causais conhecidos, a maioria deles pode causar cancro do pulmão. Os mais importantes actualmente são o fumo, a radiação ionizante, a poluição do ar, o arsénico e outros factores ocupacionais. A detecção precoce, o diagnóstico precoce e o tratamento precoce são pré-requisitos importantes para que o cancro do pulmão alcance bons resultados.
Na literatura médica chinesa, o cancro do pulmão pertence à categoria de acumulação de pulmão, Xiben, tosse, sibilo, dores no peito, tosse de tensão e bebida de catarro. A maioria deles deve-se às toxinas malignas que ofendem o pulmão, ao fracasso da promoção e descida, ao fracasso da distribuição de fluidos, à formação de cancro por catarro e estase, e à formação de cancro que consome qi e fere os fluidos.
Manifestações clínicas
Sintomas: Os sintomas comuns do cancro do pulmão são tosse, dores no peito, hemoptise, febre, etc., mas não são específicos, pelo que tornam o diagnóstico de cancro do pulmão muito difícil.
Tosse: Devido aos diferentes locais de crescimento, modos e velocidade do cancro, o desempenho da tosse de cada pessoa é diferente. Geralmente, não é controlada por drogas. O tumor estimula a mucosa brônquica e provoca tosse, que na sua maioria é seca, sem expectoração ou com uma pequena quantidade de expectoração espumosa branca. Quando o tumor aumenta e provoca o estreitamento brônquico, a tosse é agravada e é na sua maioria persistente com um som metálico agudo, que é a tosse obstrutiva característica. Se não tiver antecedentes de tosse crónica, mas esta tosse tem uma sensação anormal e não cicatriza dentro de 2-3 semanas, ou se tiver antecedentes de tosse crónica, mas a natureza desta tosse tiver mudado ou mesmo acompanhado de “som brônquico”, deve estar alerta para a possibilidade da existência de cancro do pulmão.
Hemoptise ou expectoração sanguinolenta: clinicamente, é vista principalmente como sangue fresco ou coágulos de sangue na expectoração, intermitente ou repetidamente, raramente vista como boca inteira ou grande quantidade de sangue.
Dores no peito: Quando o tumor está localizado perto da pleura, é fácil produzir dor irregular baça ou dor oculta, o que é mais comum na clínica. Quando o tumor invade directamente a pleura, especialmente a pleura da parede, a dor é mais aguda e agravada ao respirar e tossir. Quando as costelas e vértebras torácicas são invadidas, a dor torácica é grave, mas não está relacionada com a respiração e a tosse, e existem frequentemente pontos de pressão fixos.
Falta de ar: a falta de ar devido à redução da área respiratória causada pelo desenvolvimento tumoral, restrição do movimento respiratório ou atelectasia pulmonar é compreensível, mas a falta de ar ocorre em algumas radiografias precoces do cancro do pulmão central antes de uma massa específica, o que pode ser devido ao crescimento infiltrativo do tumor ao longo da parede brônquica, causando um estreitamento extensivo, resultando numa ventilação deficiente. As metástases linfonodais avançadas que comprimem grandes brônquios ou bolhas, carcinoma alveolar difuso, derrame pleural, derrame pericárdico, etc., podem causar falta de ar.
Febre: A compressão tumoral ou obstrução do brônquio causando acumulação de secreção no brônquio distal ou infecção secundária é a causa da febre, geralmente por volta de 38℃, raramente acima de 39℃, que é controlada por medicamentos anti-inflamatórios, mas pode ocorrer repetidamente. Numa fase tardia, devido a necrose do tecido tumoral ou envenenamento por absorção, o tratamento anti-inflamatório não pode ser eficaz, o que não é infeccioso na natureza e é chamado de “febre cancerígena”.
Outro: rouquidão ou rouquidão é causada pela compressão dos gânglios linfáticos mediastinais metastáticos ou invasão do nervo laríngeo recorrente esquerdo que paralisa as cordas vocais; a síndrome da veia cava superior é causada pela invasão directa do cancro do pulmão ou compressão dos gânglios linfáticos mediastinais e das veias estranhas pelos gânglios linfáticos metastáticos mediastinais, o que causa obstrução do retorno sanguíneo e produz angina estática da parede torácica e edema cervical e facial. Os sintomas são: compressão do esófago por gânglios linfáticos aumentados; compressão do plexo braquial, dor radiante ardente e anormalidades sensoriais locais no membro superior ipsilateral, atrofia do músculo trófico; síndrome do nervo simpático cervical, o cancro invade ou comprime o gânglio simpático cervical, como demonstrado por pálpebras pendentes pendentes, olhos afundados, pupilas estreitas, ausência de sudorese e sensação anormal do lado afectado. Paralisia do nervo frénico, causada por invasão directa do tumor; sintomas correspondentes quando a metástase é óssea, hepática, cerebral, pulmonar, renal, glândula adrenal, tecido subcutâneo, etc.
Sintomas extra-pulmonares: São sintomas causados por certas substâncias produzidas por algumas células tumorais com função endócrina que se manifestam fora dos pulmões, denominados sintomas extra-pulmonares. O carcinoma indiferenciado de pequenas células do tumor pulmonar e carcinoide do pulmão são mais comuns na prática clínica. Os sintomas comuns incluem osteoartropatia (dedos do pé e da argamassa e dedos dos pés e osteoartropatia hipertrófica), síndrome de desordem endócrina e síndrome neuromuscular.
Sinais: Os sinais de cancro do pulmão variam de acordo com a localização do tumor e o grau de desenvolvimento da doença. É importante verificar se existem nódulos subcutâneos e linfonodos aumentados em todo o corpo, e os linfonodos supraclaviculares aumentados são mais significativos no diagnóstico. Se houver um som limitado de garupa inspiratória ou ronco nos pulmões, que não desaparece após tosse, indica frequentemente que pode haver obstrução nas trompas brônquicas, o que se verifica sobretudo na fase inicial do cancro do pulmão central e desaparecerá quando as trompas brônquicas estiverem completamente obstruídas. As articulações alargadas dos membros e do dedo pilão podem ser um dos primeiros sinais de cancro do pulmão.
Exame auxiliar
Exame radiográfico do tórax: O exame radiográfico é um dos métodos importantes para diagnosticar o cancro do pulmão, incluindo a radiografia do tórax, radiografia do tórax, película da camada corporal, etc. Cancro do pulmão central: a) Sinais indirectos: O cancro do pulmão precoce que ocorre nos brônquios maiores pode causar diferentes graus de estreitamento das vias aéreas, resultando numa série de alterações secundárias, tais como enfisema limitado, pneumonia obstrutiva, atelectasia pulmonar, segmentos pulmonares sólidos, etc. b) Sinais directos: Quando o tumor cresce até certo ponto, os sinais directos da presença do tumor podem ser vistos em filmes simples ou em filmes corporais e bronchogramas quando a doença é precoce. Quando o tumor cresce até um certo ponto, o tumor pode ser visto em película lisa ou em fase inicial da doença em película corporal ou broncografia. Sinais de raios X de cancro do pulmão periférico: a lesão é de forma irregular, lobulada, com marcas de corte ou rebarbas (especialmente rebarbas finas ou de diferentes comprimentos), o que é mais certo quando o alargamento ou sombra linfática hilar aparece em observação dinâmica.
Radiografia póstero-anterior e radiografia de tórax lateral A radiografia póstero-anterior do tórax confirma a existência de tumor de cancro do pulmão, enquanto que a radiografia de tórax lateral é um suplemento essencial da radiografia póstero-anterior do tórax, que pode determinar grosseiramente a localização anatómica dos lóbulos e segmentos da lesão, observar se há alargamento dos gânglios linfáticos hilares ou mediastinais, se há invasão ou adesão do coração, diafragma, pleura interlobular e aorta, e se há compressão e lesão das vértebras torácicas.
Fotografia da camada corporal: É útil para determinar a natureza das lesões, o estadiamento clínico e desenvolver o plano de tratamento.
Broncografia: por vezes tem um significado especial para o diagnóstico do cancro do pulmão, que pode determinar a localização específica das lesões e compreender a condição dos brônquios doentes.
Arteriografia bronquial: Clinicamente, é aplicada ao diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão através de métodos angiográficos baseados na característica de renovação vascular local contínua e na influência do tumor nos vasos sanguíneos que lhe pertencem, tais como obstrução e estenose.
Tomografia transversal de raios X (TC) com processamento electrónico por computador: Pode descrever com precisão o âmbito das lesões intrapulmonares e metástases mediastinais, e pode obter a fase clínica exacta. Pode detectar tumores que não têm contraste suficiente ou que estão escondidos nas margens pulmonares, subpleurais, paraspinais, mediastinais e posteriores ao coração. A biopsia de aspiração percutânea localizada por TC pode atingir com precisão a lesão para diagnóstico patológico. A capacidade de distinguir tumores substanciais de fibróides periféricos ajuda a determinar se está presente uma recidiva do cancro do pulmão. Pode detectar uma pequena quantidade de líquido pleural. Consegue distinguir o tipo de tecido do cancro do pulmão: o carcinoma escamoso é uma sombra de massa uniforme; o adenocarcinoma é uma sombra de massa irregular.
Ressonância magnética (RM): o âmbito de aplicação no exame do tórax é semelhante ao da TC. Ao mostrar a relação entre o tumor e os tecidos da parede torácica, tais como: cancro do pulmão apical envolvendo costelas, vértebras torácicas, tecidos radiculares cervicais e envolvendo a artéria subclávia, as imagens de RM são melhores do que a TC, mas ao mostrar a relação entre as estruturas teciduais no mediastino, as imagens de TC são melhores do que a RM.
Tomografia computorizada positrónica (PET): É benéfica para o estadiamento clínico de pacientes com cancro do pulmão e para o acompanhamento de pacientes em pós-operatório. Contudo, não tem sido amplamente utilizada na prática clínica devido ao elevado custo do exame.
Exame citológico de Sputum: um método de diagnóstico simples, não invasivo e eficaz. Quanto mais vezes o exame é enviado, mais elevada é a taxa positiva, e a taxa de detecção é de cerca de 50-80%. Antes de colher amostras de expectoração, os pacientes devem limpar a boca e depois tossir expectoração fresca da parte profunda dos pulmões para exame, e colher o material para esfregaço e coloração fixa dentro de 1~2 horas, e o esfregaço deve de preferência escolher expectoração com componentes de muco ou sangue. A detecção do cancro do pulmão precoce é por vezes mais precoce do que a radiografia ou a broncoscopia fibrosa. O rastreio universal pode detectar “cancro do pulmão negativo”.
Broncoscopia fibrosóptica: Este teste é fácil e seguro de realizar, menos doloroso para os pacientes e fácil de aceitar, pelo que se tornou um dos testes de rotina mais importantes para o diagnóstico do cancro do pulmão. É especialmente importante para o diagnóstico do cancro do pulmão central. Pode observar a localização específica das lesões, a extensão do envolvimento, e fazer biopsia ou película das lesões para fazer um diagnóstico patológico ou citológico claro; para pacientes que repetidamente têm sangue na expectoração por razões desconhecidas ou células cancerosas encontradas na expectoração (cancro oculto do pulmão) sem anomalias óbvias na radiografia do tórax, a broncoscopia fibroscópica é de grande importância. A broncoscopia fibrosa é também utilizada para fazer lavagem brônquica local de lesões pulmonares periféricas, e para recolher o líquido de lavagem e centrifugá-lo para exame citológico de esfregaço.
Outros
Aspiração pulmonar transdérmica: Para pacientes com suspeita de cancro do pulmão, especialmente cancro do pulmão periférico, a aspiração pulmonar transdérmica é viável se o diagnóstico não for claro pela citologia da saliva e broncoscopia fibrosa. Deve geralmente ser realizada sob localização fluoroscópica por raio-X ou localização por TC. Algumas complicações podem ocorrer com este teste, as mais comuns são pneumotórax, hemoptise, hemotórax, febre, etc. A preferência actual é a utilização de aspiração de agulha fina para citologia de esfregaço para reduzir complicações e implante de células cancerosas do tracto da agulha. É um dos métodos de exame invasivo.
Biopsia (biopsia): Muitos casos com condições complicadas podem ser claramente diagnosticados através de uma biópsia. Há muitos métodos de biopsia, incluindo biopsia de gânglios linfáticos, toracocentese, biopsia mediastinoscópica, biopsia torácica dissecante e biopsia subcutânea de nódulos e tecidos moles, etc.
Exame do marcador tumoral: os métodos utilizados até agora não são frequentemente suficientemente específicos, mas a utilização de diagnóstico precoce abrangente, incluindo imunodiagnóstico, pode melhorar muito a taxa de diagnóstico do cancro do pulmão. Os marcadores tumorais actualmente disponíveis para diagnóstico incluem antigénio carcinoembrionário (CEA), antigénio associado a células escamosas (SCC), CA125, etc.
Critérios de diagnóstico
O diagnóstico do cancro do pulmão baseia-se em manifestações clínicas, sinais físicos, exame de imagem, exame citológico, exame patológico e exame serológico, entre os quais os resultados do exame citológico e patológico são o padrão de ouro para o diagnóstico final do cancro do pulmão.
Encenação e estadiamento
Encenação
Encenação UICC TNM do cancro do pulmão (2007)
Fase “T”.
TX: Nenhum tumor primário é encontrado, ou as células cancerosas são encontradas por citologia da saliva ou lavagem brônquica mas não podem ser detectadas por imagem e broncoscopia.
T0: Não se encontram indícios de tumor primário.
Tis: carcinoma in situ.
T1: Tumor com diâmetro máximo ≤ 3 cm, rodeado por tecido pulmonar e pleura suja. A broncoscopia mostrou que o tumor invadiu o brônquio lobar e não invadiu o brônquio principal.
T1a: diâmetro máximo do tumor ≤2cm.
T1b: diâmetro máximo do tumor >2cm, ≤3cm.
T2: tumor com diâmetro máximo >3cm, ≤7cm; invasão do brônquio principal, mas a mais de 2cm do bojo; invasão de pleura suja; pneumonia obstrutiva ou atelectasia pulmonar parcial, excluindo a atelectasia pulmonar total. O T2 é classificado como T2 se alguma das condições acima mencionadas for satisfeita.
T2a: Diâmetro máximo da tumoração >3cm, ≤5cm.
T2b: Diâmetro máximo do tumor >5cm, ≤7cm.
T3: Diâmetro máximo do tumor >7cm; invasão directa de qualquer um dos seguintes órgãos, incluindo: parede torácica (incluindo tumor do sulco suprapulmonar), diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericárdio; cume do talar.