Existem muitas causas de dor lombar, tais como degeneração da coluna lombar, infecções, deformidades e tumores. Contudo, a degeneração do disco lombar e as alterações patológicas secundárias decorrentes da degeneração discal são sem dúvida as causas mais comuns de dores lombares baixas. Há milhares de anos que os humanos têm sido afectados por dores lombares baixas. Há referências a dor lombar e ciática na Bíblia e na literatura hipocrática. Apesar deste conhecimento de longa data, nenhuma explicação racional e científica para a dor lombar tinha sido oferecida até Mixter e Barr publicarem o seu trabalho clássico sobre hérnias discais em 1934. Estes dois estudiosos foram os primeiros a explicar que a causa da dor lombar era uma hérnia de disco na coluna lombar. Hoje em dia reconhece-se que as alterações degenerativas nos discos lombares são a fonte da maioria das dores lombares e que os “discos hérnias” são apenas uma parte deste processo degenerativo.
A chave para a importância de uma doença no ser humano é a sua probabilidade de causar a morte ou incapacidade. A doença degenerativa da coluna vertebral não é de forma alguma uma doença letal, pelo que a sua importância reside na sua prevalência na população, e no grau de dor e incapacidade que dela resulta.
Epidemiologia
A prevalência de dores lombares baixas foi estimada em 53% nas pessoas que fazem trabalhos leves, em comparação com 64% nas que fazem trabalhos pesados. De acordo com uma análise dos dados estatísticos do Seguro Nacional de Saúde do Reino Unido, verificou-se que se perde uma média de 13 milhões de dias de trabalho por ano devido a dores lombares baixas. As dores lombares são apenas secundárias às doenças respiratórias agudas e crónicas e às doenças coronárias em termos de doenças que levam à perda da capacidade de trabalho. Este número é também superior ao número de horas de trabalho perdidas devido a greves no Reino Unido na década de 1970. Na China, a dor lombar é a segunda causa mais comum de consultas externas após sintomas de constipação e gripe.
Cerca de 80% dos adultos experimentam dores lombares definidas. Uma vez desenvolvida a lombalgia, a taxa de progressão para a ciática é de 35 por cento. Além disso, após o episódio inicial estar resolvido, cerca de 95% da população irá sofrer uma reincidência no futuro.
O diagnóstico da causa da dor lombar é difícil. Em 79% dos homens e 89% das mulheres que primeiro apresentam dores lombares baixas, não há uma causa clara. Segundo a West of Scotland Clinic, especializada no tratamento de problemas lombares, 97% dos 900 pacientes vistos queixavam-se de dores lombares; 70% tinham dores nas pernas. Destas dores nas pernas, 47% foram referidas (não pressão directa ou irritação das raízes nervosas) e 23% eram verdadeiras dores radiantes. um sexto (153) dos 900 pacientes tinha uma causa definida para as suas dores lombares baixas, tais como tumor, infecção, fractura osteoporótica, fractura traumática e escorregamento da coluna vertebral. Factores extra-espinais como as patologias retroperitoneal e pélvica, patologias da anca, patologias vasculares periféricas e doença neuronal representaram 3% da dor. Para além destes factores, estudos demonstraram que a maioria das causas de dores lombares baixas são as patologias discal e das pequenas articulações.
Sciatica é uma categoria de dor que tem um impacto pessoal e social significativo. As estatísticas epidemiológicas mostram que a ciática ocorre em 4,8% dos homens e 2,5% das mulheres com mais de 35 anos de idade. A idade média de início é de 37 anos. Destes pacientes, 76% tinham tido sintomas de dores lombares baixas há uma média de 10 anos. Mas nem todos os pacientes com ciática grave e unilateral têm um mau prognóstico: 75% desses pacientes experimentam um alívio gradual dos sintomas dentro de 10 a 30 dias após o início da dor, e apenas cerca de 20% dos pacientes acabam por necessitar de intervenção cirúrgica.
História natural
O tratamento da doença degenerativa do disco lombar tem de se basear numa compreensão profunda da sua história natural. Caso contrário, não se pode fazer uma escolha de tratamento adequada, tanto como médico como como paciente.
Em termos de progressão da doença, a dor lombar baixa por doença degenerativa do disco precede frequentemente a dor radiante nas pernas, um período de tempo que se situa em média entre 6-10 anos. As dores lombares iniciais começam geralmente como um ataque agudo, com os ataques recorrentes subsequentes a tenderem a ser insidiosos. Em contraste, a dor radiante nas pernas, seja inicial ou recorrente, tem um início mais insidioso.
Foi realizado um estudo no Instituto Karolinska na Suécia sobre um grupo de 583 pacientes com ciática inicial, 28% dos quais foram submetidos a cirurgia. Estes pacientes tratados cirurgicamente foram então acompanhados durante 7 anos, juntamente com os tratados de forma conservadora. Os resultados do estudo mostraram que a maioria dos pacientes teve ciática aguda durante um curto período de tempo, independentemente de terem ou não sido operados. A pintura subaguda e crónica durou mais tempo e teve um maior impacto na vida diária do paciente. No final do período de seguimento, 15% dos pacientes tratados conservadoramente estavam parcialmente incapacitados, tinham limitações na sua vida diária e sofriam de insónias. 20% dos pacientes tratados conservadoramente também tinham ciática residual significativa.
Weber realizou um estudo prospectivo e rigorosamente controlado. Duzentos e oitenta pacientes com hérnia de discos lombares foram incluídos no estudo. Todos os discos hérnias foram confirmados por angiografia intra-vertebral. Todos os pacientes foram inicialmente tratados de forma conservadora com uma estadia hospitalar de 14 dias. No final destes tratamentos, alguns pacientes tiveram alívio sintomático e foram excluídos do estudo. Os pacientes com disfunção do esfíncter e deterioração da função neurológica que foram submetidos a cirurgia também foram excluídos do estudo. Em vez disso, os pacientes com indicações relativas de cirurgia foram divididos aleatoriamente num grupo de tratamento não cirúrgico e num grupo de tratamento cirúrgico para tratamento posterior adequado. Com 1 ano de seguimento, o grupo cirúrgico foi considerado significativamente mais eficaz do que o grupo não cirúrgico, como evidenciado por uma redução significativa da dor lombar e radiante, e após 4 anos, o grupo não cirúrgico começou a melhorar. Não houve diferença estatística entre os dois grupos em termos de resultados, embora a tendência para a melhoria no grupo cirúrgico fosse dominante. No estudo de Weber também se verificou que a observação conservadora durante 3 meses antes do tratamento cirúrgico não resultou numa redução dos resultados cirúrgicos. Portanto, a menos que o paciente tenha uma indicação de cirurgia aguda (por exemplo, síndrome de cauda equina, deterioração da função neurológica, etc.), a maioria dos pacientes pode ser tratada primeiro de forma conservadora, um processo que dura pelo menos 2-3 meses. Com tratamentos sintomáticos como o alívio da dor, muitos pacientes podem recuperar por si próprios, eliminando a necessidade de tratamento invasivo. Se os sintomas de dor nas pernas persistirem durante mais de 12 meses antes da cirurgia, então a eficácia da cirurgia é significativamente reduzida. Talvez este fenómeno esteja relacionado com a compressão crónica que leva à isquemia nervosa e a alterações degenerativas irreversíveis.
Uma compreensão profunda da história natural da dor lombar revela que o quadro geral ainda é positivo. Apenas 14% dos pacientes têm dores lombares baixas que duram mais de duas semanas. No entanto, a taxa de recorrência de dores lombares baixas é também muito elevada, mesmo que os sintomas iniciais sejam completamente resolvidos. Num contexto ocupacional, 60% dos doentes experimentam uma recorrência no prazo de um ano, com uma diminuição significativa da recorrência após dois anos. A duração da ciática é relativamente longa, mas também se resolve espontaneamente dentro de 1 mês em 50% dos pacientes. A taxa de recorrência da ciática é de 10% nos homens e 14% nas mulheres.
Tratamento de dores lombares
Dor lombar crónica originada pelos discos intervertebrais, incluindo hérnia discal, ruptura intradiscal e doença degenerativa discal. A doença degenerativa do disco lombar, por sua vez, progride frequentemente para estenose lombar espinal, espondilolistese lombar degenerativa e escoliose lombar degenerativa.
O objectivo do tratamento das dores lombares é eliminar ou aliviar a dor do doente, melhorar a mobilidade e a qualidade de vida. É de notar que, apesar de todos os esforços, a degeneração dos discos tem sido até agora irreversível. Por outras palavras, embora haja degeneração do disco lombar, estenose espinal, escorregamento e escoliose, se não houver dor ou deficiência funcional, não há necessidade de tratamento.
O tratamento pode ser resumido como tratamento conservador, tratamento cirúrgico e tratamento biológico.
I. Tratamento conservador
É o tratamento de eleição para todas as dores lombares baixas. Se a dor lombar for devida a inflamação, as hipóteses de a dor desaparecer com um tratamento conservador serão elevadas. A maioria das dores lombares agudas que ocorrem subitamente é uma inflamação aguda baseada na degeneração da coluna lombar e a grande maioria irá resolver-se no prazo de 2 semanas.
Os métodos de tratamento conservador incluem.
1. descanso de cama.
2. fisioterapia.
3.Non-esteroidal anti-inflamatórios e analgésicos, miorelaxantes, etc.
4.Chinese herbal medicine.
5.Develop um conjunto de programa de exercício adequado para si. Após o período de dores agudas nas costas, exercícios apropriados são muito importantes. Estes exercícios incluem.
(1) Exercícios de alongamento do músculo N do cordão, a rigidez desta parte do músculo irá aumentar a tensão nos músculos lombares.
(2) Exercícios para os músculos da região lombar.
(3) Exercícios aeróbicos tais como caminhar, nadar, andar de bicicleta, etc.
II. tratamento cirúrgico
Se a dor não for aliviada por 2-3 meses de tratamento conservador, ou se a dor não for grave mas a disfunção for grave, tal como o paciente não se pode sentar ou ficar de pé durante longos períodos de tempo ou se o caminhar for restrito, o que afecta seriamente o trabalho e a vida diária do paciente, poderá ser necessária uma cirurgia.
Há várias outras condições que não podem ser tratadas de forma conservadora durante tanto tempo e exigem uma cirurgia urgente ou expedita. Por exemplo, se o paciente tiver paralisia dos membros inferiores e disfunção intestinal e urinária devido à compressão do nervo cauda equina; ou se o paciente tiver dores particularmente graves e insuportáveis que não possam ser aliviadas por uma medicação para dor forte; ou se o paciente tiver perda progressiva de força muscular nos membros inferiores devido à compressão do nervo lombar.
O mecanismo pelo qual a doença discal degenerativa da coluna lombar desencadeia dores nas costas e nas pernas e disfunção é duplo: em primeiro lugar, o envolvimento dos nervos (compressão nervosa); e, em segundo lugar, a função anormal da articulação intervertebral: isto inclui instabilidade da articulação intervertebral, inflamação recorrente e falha do suporte. Portanto, a abordagem cirúrgica baseia-se principalmente na descompressão e fusão, ou seja, aliviando a compressão das estruturas nervosas e restabelecendo a sequência normal e a estabilidade das articulações intervertebrais. A descompressão e fusão vertebral é considerada o padrão de ouro no tratamento da doença discal degenerativa da coluna lombar.
Métodos de descompressão e fusão: diferentes abordagens (anterior, posterior medial, posterior lateral) e diferentes modalidades (incisão convencional, pequena incisão, endoscópica, etc.) podem ser utilizados. A escolha do procedimento deve ser decidida paciente a paciente.
A fusão de descompressão espinal também não é um tratamento perfeito. Para além dos riscos gerais da cirurgia, existe uma certa taxa de falha de fusão, com uma incidência de aproximadamente 5-10%. Um pequeno número de pacientes pode também desenvolver a degeneração do disco adjacente.
Para resolver estes problemas, surgiram nos últimos anos técnicas de não-fusão. Tais como a substituição de discos e técnicas de estabilização dinâmica intervertebral (por exemplo, sistemas Dynesys e Wallis), que se caracterizam pela capacidade de preservar o movimento articular intervertebral e manter a estabilidade espinhal. Este método tem sido utilizado na prática clínica durante um período de tempo relativamente curto e a sua segurança e eficácia precisam de ser ainda mais observadas.
III. terapia biológica
A terapia genética envolve a transfecção do gene em questão em células receptoras, onde o gene é expresso de forma estável e consistente e a proteína alvo é libertada para exercer um efeito biológico localmente.
Espera-se também que as abordagens de engenharia de tecidos sejam uma nova abordagem ao tratamento de doenças degenerativas do disco na coluna lombar. A construção de discos com engenharia de tecidos para substituir os discos degenerados pode ser a forma mais ideal de tratar o DDD da coluna lombar. Os tratamentos biológicos estão actualmente em fase experimental.