Estudos clínicos demonstraram que as doenças cardiovasculares se tornaram uma das principais causas de morte na gravidez, com aproximadamente 0,2-4% das mulheres grávidas a terem uma combinação de doenças cardiovasculares; o número de pacientes com doenças cardíacas na gravidez também está a aumentar devido à idade crescente do parto e ao tratamento médico e cirúrgico bem sucedido das doenças pré-cardíacas. Com a reestruturação da política de maternidade da China, a gestão das doenças cardiovasculares na gravidez, incluindo o aconselhamento pré-natal, tornou-se uma tarefa para os médicos de doenças cardiovasculares.
As complicações cardiovasculares comuns na gravidez incluem doença pré-cardíaca, doença aórtica, doença valvular, doença arterial coronária, cardiomiopatia, arritmias, distúrbios da pressão sanguínea e embolia venosa. A gestão de cada complicação cardiovascular é descrita a seguir nas directrizes.
1) Gravidez combinada com doença pré-cardíaca
As directrizes recomendam que as pacientes com pré-eclâmpsia devem fazer um ecocardiograma e um teste de exercício, entre outras coisas, antes da gravidez, para analisar o estado funcional da paciente e o risco de gravidez para decidir se devem engravidar. Todos os pacientes com pré-eclâmpsia devem ser vistos nos primeiros três meses de gravidez e ter um plano de acompanhamento individualizado. Os doentes com estenose pulmonar grave devem ter a sua estenose aliviada antes da gravidez através de dilatação por balão e angioplastia;
Os doentes com cianose ou doença de Ebstein com insuficiência cardíaca devem ser tratados antes da gravidez e aconselhados a abster-se de engravidar. Os pacientes com dilatação do ventrículo direito devido a regurgitação pulmonar que são sintomáticos devem ser submetidos a substituição da valva pulmonar antes da gravidez. Os doentes com dilatação do ventrículo direito devido a regurgitação pulmonar que não sejam sintomáticos devem ser considerados para a substituição da valva pulmonar antes da gravidez. Todos os pacientes com uma válvula aórtica de dois lóbulos devem ter um aortograma ascendente antes da gravidez e o tratamento cirúrgico deve ser considerado para diâmetros aórticos >50 mm.
A anticoagulação deve ser considerada nos doentes com circulação de Fontan. Os doentes com HAP, quando considerados devido ou em parte devido a embolia pulmonar, devem ser tratados com anticoagulação. As pacientes com HAP devem ser aconselhadas a evitar a gravidez e as pacientes com saturação de oxigénio em repouso <85% devem ser aconselhadas a evitar a gravidez antes de prosseguir.
2) Gravidez combinada com patologia da aorta
Os doentes com síndrome de Marfan ou outra doença da aorta devem ser aconselhados sobre o risco de coarctação da aorta; as imagens da aorta (TC/MRI) devem ser realizadas antes da gravidez. A coarctação da aorta ocorre geralmente no último trimestre (cerca de 50% dos casos) ou no período pós-parto precoce (cerca de 33% dos casos). Uma vez que a coarctação da aorta é frequentemente perdida, este diagnóstico deve ser considerado em todos os casos de dor torácica durante a gravidez. o diâmetro da raiz aórtica >45 mm na síndrome de Marfan deve ser tratado cirurgicamente antes da gravidez.
O controlo rigoroso da pressão arterial é recomendado em casos de dilatação da aorta, coarctação de tipo B e predisposição genética. Os doentes com dilatação ascendente da aorta devem ser avaliados por ultra-sons a cada 4-8 semanas. Mulheres grávidas com aorta ascendente distal dilatada, arco aórtico e aorta descendente devem fazer uma RM para avaliar o estado. A aortografia ascendente é também recomendada em doentes com válvulas aórticas diastólicas.
3. doença combinada das válvulas cardíacas na gravidez
Para estenose mitral com sintomas ou hipertensão pulmonar, devem ser administrados beta1-bloqueadores selectivos; se os sintomas de insuficiência cardíaca permanecerem, devem ser administrados diuréticos; em doentes com estenose mitral grave, a correcção cirúrgica deve ser realizada antes da gravidez. A anticoagulação deve ser dada em doentes com fibrilação atrial, embolia atrial esquerda ou embolia anterior; a dilatação mitral percutânea deve ser considerada em mulheres grávidas que permanecem sintomáticas após tratamento farmacológico ou que têm uma pressão arterial pulmonar sistólica >50 mmHg.
Os pacientes com estenose aórtica que são sintomáticos ou têm LVEF <50% ou sintomas em testes de exercício devem ser tratados com intervenção antes da gravidez. A intervenção pré-gestacional deve ser considerada na presença de uma queda na tensão arterial durante os testes de exercício. Regurgitação aórtica ou tricúspide grave com sintomas e insuficiência ventricular ou dilatação ventricular deve ser tratada cirurgicamente antes da gravidez. Os sintomas de regurgitação durante a gravidez devem ser tratados clinicamente.
Para pacientes com válvulas mecânicas, recomenda-se a anticoagulação oral de 4-9 meses de gravidez; após 9 meses, a anticoagulação oral deve ser parada e substituída por heparina molecular baixa ou heparina normal; a heparina molecular baixa deve ser substituída por heparina normal 36 horas antes do parto e a heparina normal deve ser parada 4-6 horas antes do parto e reaplicada 4-6 horas após o parto se não houver complicações hemorrágicas. Os pacientes com síncope ou com embolia devem ter uma ecografia sexual imediata do coração.
Nos primeiros 3 meses de gravidez, a warfarina (<5mg/d) deve ser administrada com informação e consentimento informado se a anticoagulação for realmente necessária; às 6-12 semanas se a dosagem de warfarina for >5mg/d, deve ser considerada uma mudança para heparina simples ou baixa heparina molecular; se os níveis anti-Xa não puderem ser monitorizados, deve ser evitada a baixa heparina molecular.
A estenose mitral moderada a severa e a estenose aórtica sintomática são geralmente intolerantes à gravidez e devem ser tratadas antes da gravidez. Se a medicação não for eficaz durante a gravidez, deve ser considerada a dilatação percutânea de balão mitral, sendo o momento ideal do procedimento entre 4 e 7 meses de gravidez. A gravidez é melhor tolerada com regurgitação do que com estenose, mas é necessário um acompanhamento atento; em casos de regurgitação grave que conduzam a insuficiência cardíaca incorrecível ou aumento ventricular grave, é necessário um tratamento cirúrgico antes da gravidez.
Para as válvulas protéticas implantadas, a warfarina oral é a forma mais segura de prevenir a trombose das válvulas, e as directrizes recomendam tomá-la a partir dos 4-9 meses de gravidez com monitorização INR (manutenção INR 2-3). No início da gravidez e após o nono mês de gravidez, pode ser substituída por heparina regular ou baixa heparina molecular.
4. doença combinada das válvulas cardíacas na gravidez
As síndromes coronárias agudas na gravidez são muito raras, ocorrendo com uma incidência de 3-6 por 100.000. A ICP é considerada o melhor modo de revascularização para o enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST, e a gravidez é possível em doentes com doença arterial coronária com FEVE >40% se não houver isquemia residual.
Para infarto de elevação de não-ST sem sintomas significativos, recomenda-se um tratamento conservador. Em termos de tratamento farmacológico, β-bloqueadores e aspirina de dose baixa são relativamente seguros, a aplicação de clopidogrel deve ser controlada pelo menor tempo possível, os inibidores GPIIb/IIIa, bivalirudina, prasugrel e tigretol têm efeitos desconhecidos e não são recomendados.
5. arritmias na gravidez
A taquicardia supraventricular é vista em 20-44% das mulheres grávidas. As directrizes sugerem que a cardioversão eléctrica directa deve ser considerada para as taquicardias hemodinamicamente instáveis; para a agitação atrial e fibrilação atrial, é preferível a cardioversão eléctrica após anticoagulação. Para PSVT, recomenda-se o tratamento com adenosina com base na estimulação vagal. para o controlo farmacológico a longo prazo da SVT, digoxina ou metoprolol/propranolol é recomendado. Atenolol está contra-indicado. Se indicado, deve ser implantado um CDI antes da gravidez; para a síndrome do QT longo, recomenda-se a utilização de beta-bloqueadores.
6. cardiomiopatia na gravidez
A cardiomiopatia é uma das complicações graves da gravidez. Cardiomiopatia perinatal, cardiomiopatia dilatada e cardiomiopatia hipertrófica podem todas ocorrer durante a gravidez. Evitar ACEI, ARB, hidrazina, nitrato; usar dobutamina, beta-bloqueadores, digitalis, diuréticos, etc. com cautela. A redução da função sistólica ventricular esquerda ocorre em cerca de 50% dos pacientes e o prognóstico é pobre. As directrizes sugerem que os doentes com cardiomiopatia dilatada devem ser informados do risco de deterioração da função cardíaca durante a gravidez e o período perinatal; a FEVE < 40% é um indicador de risco elevado; a mortalidade materna é muito elevada com FEVE < 20% e a interrupção da gravidez deve ser considerada.
7. hipertensão arterial na gravidez
As directrizes sublinham que os pacientes com hipertensão na gravidez e pré-eclâmpsia correm um risco significativamente maior de desenvolver hipertensão e outras doenças cardiovasculares no futuro, apesar do retorno da tensão arterial normal após o parto. O benefício do tratamento anti-hipertensivo para a hipertensão leve a moderada (<160/110mmHg) não foi confirmado por estudos clínicos.
SBP 140-150 mmHg e DBP 90-99 mmHg não requerem medicação; SBP ≥150 mmHg; DBP ≥95 mmHg devem ser tratados com medicação; SBP ≥170 mmHg; DBP ≥110 mmHg devem ser tratados em hospital; a hipertensão grave na gravidez requer e pode beneficiar de medicação, mas ACEI, ARB e renina Inibidores.
8. embolia venosa combinada na gravidez
Todas as mulheres grávidas ou com uma gravidez proposta devem ser avaliadas quanto ao risco de embolia; as mulheres grávidas devem ser informadas dos sintomas de TEV para que possam contactar o seu médico o mais rapidamente possível caso ocorram sinais suspeitos; todas as pacientes de alto risco devem ser tratadas com HBPM por um período contínuo de 6 semanas antes e depois do parto. Recomenda-se o exercício precoce e a prevenção da desidratação para pacientes de baixo risco. As pacientes de alto risco são aconselhadas a usar meias de compressão; recomenda-se o seguimento DD e ultra-som para pacientes com TEV durante a gravidez; o UFH é recomendado para pacientes de alto risco com TEV durante a gravidez e LMWH para pacientes de baixo risco; não é necessário o rastreio de rotina para embolia.