As infecções das vias respiratórias inferiores referem-se geralmente a pneumonia e bronquite, que são mais pesadas e mais perigosas do que as infecções das vias respiratórias superiores, enquanto a distribuição dos agentes causadores é também muito diferente da das infecções das vias respiratórias superiores, com relativamente poucas infecções virais.
I. Pneumonia adquirida na comunidade
(i) Organismos causadores
A pneumonia adquirida na comunidade é definida como pneumonia adquirida fora do hospital. Os agentes causadores mais importantes da pneumonia adquirida na comunidade são Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, que em conjunto representam aproximadamente 40% a 80% dos casos. A distribuição destas duas bactérias patogénicas varia de acordo com o país e a região. Estas duas bactérias têm condições de crescimento exigentes e não são fáceis de cultivar. Se tiverem sido utilizados medicamentos antibacterianos antes da colheita da amostra, a taxa positiva diminui significativamente, e a taxa de isolamento para eles é baixa em todos os hospitais na China. Além disso, para estas duas bactérias, a prevalência exacta, as diferenças regionais e a resistência aos medicamentos são ainda pouco claras, o que é um dos problemas comuns enfrentados pelos trabalhadores clínicos e microbiologistas.
Recentemente, o aumento de Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina (PRSP) tem atraído a atenção mundial, e a prevalência de Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina é muito grave nos nossos países e regiões vizinhas, Coreia, Japão, Taiwan e Hong Kong. Por exemplo, na Coreia em 1995, o número de Streptococcus pneumoniae (PRSP+PISP) não sensível à penicilina tinha atingido os 73%.
A distribuição de Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina varia de país para país e de região para região. É relativamente pouco comum na Austrália, Europa do Norte e Índia e é relativamente raro no nosso país em comparação com os países vizinhos. Na Europa, as taxas de resistência são geralmente elevadas em alguns países do sul da Europa.
No nosso país, onde o uso da penicilina é muito elevado, a taxa de resistência bacteriana é relativamente baixa. Não foi encontrada nenhuma razão exacta para este fenómeno e estima-se que possa estar relacionado com o hábito dos nossos médicos de aplicar doses elevadas de penicilina. Isto porque as bactérias podem facilmente desenvolver resistência quando a penicilina é aplicada em baixas doses ou de forma intramuscular.
Há dois anos, os resultados de um inquérito nacional sobre a resistência bacteriana mostraram que a percentagem de Streptococcus pneumoniae insensível à penicilina era provavelmente de cerca de 20%. É importante notar que a resistência ao Streptococcus pneumoniae varia um pouco entre populações, tendo as crianças geralmente uma taxa de resistência superior à dos adultos, e os indivíduos saudáveis portadores de Streptococcus pneumoniae uma taxa de resistência superior à dos indivíduos isolados dos pacientes. Particularmente nos jardins de infância, a taxa de resistência ao Streptococcus pneumoniae isolado das vias respiratórias de crianças é mais elevada, mas nos adultos, a taxa de resistência ao Streptococcus pneumoniae isolado das vias respiratórias de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade não é muito elevada.
(ii) Terapia antibiótica
A taxa de resistência às drogas de Streptococcus pneumoniae na China é relativamente baixa. Os peritos acreditam que o PRSP na China ainda não excede 4%, mas o Streptococcus pneumoniae (PISP) mediado por penicilina está a aumentar rapidamente. Para PRSP deve ser preferida a terceira geração de cefalosporinas ou quinolonas de quarta geração, enquanto que para PISP simplesmente aumentar a dose de penicilina pode ser eficaz.
Com base no acima exposto, e tendo em conta a acessibilidade económica de áreas subdesenvolvidas na China, a Sociedade Chinesa para as Doenças Respiratórias ainda enumera a penicilina G como o medicamento de primeira linha de escolha para o tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade.
Considerando a prevalência de agentes patogénicos atípicos e o aumento da actividade dos novos macrolídeos contra Haemophilus influenzae, recomenda-se que os macrolídeos possam ser preferidos para a pneumonia adquirida na comunidade. Alguns peritos consideram que o Streptococcus pneumoniae na China é severamente resistente aos macrolídeos (40-50%) e não deve ser a primeira escolha, mas as concentrações de macrolídeos nos tecidos são muito superiores às concentrações de sangue, e é necessária mais investigação para determinar se os critérios MIC in vitro reflectem verdadeiramente a eficácia in vivo. Na pneumonia adquirida na comunidade idosa ou grave, os macrolídeos em combinação com β-lactams podem ser utilizados como tratamento empírico, com o objectivo de cobrir patogénios típicos e atípicos.
Em doentes críticos, doentes idosos, doentes com doenças metabólicas subjacentes ou doentes com manifestações muito graves de pneumonia que sofrem de pneumonia adquirida na comunidade, é defendida a combinação de lactaminas e macrólidos.
II. Pneumonia adquirida no hospital
Em contraste com a pneumonia adquirida na comunidade, os agentes causadores da pneumonia adquirida no hospital são principalmente bacilos Gram-negativos (60-90%), seguidos de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, anaerobes, fungos e agentes patogénicos atípicos.
(i) Pneumonia causada por bacilos Gram-negativos de produção de ESBL
As principais bactérias que produzem um espectro ultra amplo β-lactamases (ESBLs) são Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Enterobacter cloacae. As ESBLs são mediadas por plasmídeos e são relativamente fáceis de transmitir.
A prevalência de bactérias produtoras de ESBLs é agora melhor controlada no nosso país. Em geral, quanto mais cedo e mais frequentemente são utilizadas cefalosporinas de terceira geração, maior é a taxa de isolamento das bactérias produtoras de ESBL, com Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli na gama de 10-45%. Portanto, as cefalosporinas de terceira geração não são recomendadas mesmo que sejam sensíveis in vitro, e as cefalosporinas de quarta geração geralmente não são recomendadas, mas continuam a ser controversas. Desenvolvido precocemente β-lactam antibióticos/β-lactamase inibidores são menos sensíveis e mais altamente mediados, mas podem ainda ser eficazes em doses mais elevadas. Existem também medicamentos mais recentes como a cefoperazona/sulbactam e a piperacilina/triazobactam que podem atingir sensibilidades superiores a 60% contra as bactérias produtoras de ESBL. Para o tratamento de infecções bacterianas graves produtoras de ESBL, tais como pneumonia com choque e pneumonia com septicemia, recomenda-se o uso precoce de antibióticos cefalosporinos e carbapenémicos. Para além destes medicamentos, podem ser escolhidos outros medicamentos para além de β-lactam antibióticos para o tratamento de infecções bacterianas produtoras de ESBLs. Porque β-lactamases, incluindo enzimas de espectro ultra-estrada, destroem os antibióticos β-lactam e não destroem outros antibióticos além de β-lactam, tais como quinolonas e aminoglicosídeos, podem ser utilizados antibióticos nãoβ-lactam.
Como se pode ver no quadro acima, a actividade antibacteriana (MIC) contra ESBLs produtoras de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae é ainda relativamente satisfatória para algumas das combinações mais recentemente introduzidas, tais como piperacilina/tazobactam e cefoperazona/sulbactam, enquanto os fármacos que têm sido utilizados durante um período de tempo mais longo têm graus variáveis de resistência. Há duas razões principais pelas quais as bactérias produtoras de ESBL são resistentes aos inibidores enzimáticos, uma das quais pode estar relacionada com a elevada produção de ESBL e a dose relativamente inadequada de inibidores enzimáticos, quando, por exemplo, uma dose aumentada pode ainda ser eficaz. A outra razão é que os inibidores de enzimas também são antibióticos de lactam β e algumas bactérias podem produzir enzimas que destroem especificamente os inibidores de enzimas, tornando-os ineficazes.
(ii) Pneumonia causada por bactérias produtoras de enzimas AmpC
A enzima AmpC é também conhecida como cefalosporinase, cujo nome deriva da sua capacidade de hidrolisar cefalosporinas. No caso de pneumonia causada por bactérias produtoras de enzimas AmpC, o tratamento pode ser mais difícil do que no caso de pneumonia causada por bactérias produtoras de ESBLs.
Isolamento de estirpes de Enterobacter cloacae produtoras de AmpCase ou ESBLs (n=106)
A tabela acima mostra o isolamento de 106 estirpes de Enterobacter cloacae. Todos os bacilos Gram-negativos, têm a capacidade de produzir enzimas AmpC, apenas em quantidades variáveis, e podem ser todos positivos quando testados com PCI. Contudo, apenas as bactérias com elevada produção de enzimas AmpC são clinicamente referidas como bactérias produtoras de enzimas AmpC, e as enzimas AmpC induzíveis na tabela acima tendem a ser de baixa produção. Se olharmos para as 106 estirpes de Enterobacter cloacae, podemos ver que existem 3 estirpes (2,8%) que produzem apenas ESBLs; se olharmos para as bactérias que produzem AmpCase induzível mais ESBLs também, existem 11 estirpes (10,4%) que produzem ESBLs juntas; 17 estirpes (16%) que produzem apenas AmpCase; 14 estirpes que produzem tanto AmpCase como ESBLs O número de bactérias que produziram tanto AmpC como ESBLs foi de 14, representando 13,2%. As que não produziam nenhuma enzima, incluindo baixa e nenhuma produção, eram 4 estirpes.
Produção de enzimas em 42 estirpes de Enterobacter cloacae resistentes às cefalosporinas de terceira geração ou aminotransferase
Entre as bactérias, 11 estirpes (26,2%) eram produtoras de ESBLs e ESBLs mais a produção de enzimas AmpC combinadas; 17 estirpes (40,5%) eram produtoras de enzimas AmpC elevadas; e 14 estirpes (33,3%) eram produtoras elevadas de ambas as enzimas.
A partir dos resultados acima referidos, verifica-se que as cefalosporinas de terceira geração não são sensíveis às bactérias produtoras de enzimas AmpC e devem ser evitadas; a diferença mais importante entre as cefalosporinas de quarta geração e a terceira geração é que são eficazes contra as bactérias produtoras de enzimas AmpC e a sua utilização é defendida; além disso, tanto os antibióticos carbapenémicos como os antibióticos nãoβ-lactâmicos são eficazes contra as bactérias produtoras de enzimas AmpC.
(iii) Determinação de ESBLs ou bactérias produtoras de enzimas AmpC
Três grupos de Enterobacter cloacae foram testados para actividade antibacteriana in vitro com diferentes antibióticos. Os resultados mostraram que o primeiro grupo, Enterobacter cloacae, era resistente à cefoperazona, moderadamente resistente à ceftazidima e sensível à cefmetazol e à cefoperazona/sulbactam; o segundo grupo, Enterobacter cloacae, era resistente à cefoperazona, à ceftazidima, ao cefmetazol e à ticarcilina/ácido clavulânico, moderadamente resistente à cefoperazona/sulbactam e sensível à Cefepime e meropenem; Grupo III Enterobacter cloacae, resistente à ceftazidima, ceftriaxona, cefoxitina, cefoperazona/sulbactam e cefepime e sensível à imipramina.