A pneumonia é uma inflamação das vias aéreas terminais, alvéolos e espaços intersticiais dos pulmões que pode ser causada por microrganismos patogénicos, factores físico-químicos, lesões imunitárias, alergias, e medicamentos. A pneumonia bacteriana é a forma mais comum de pneumonia.
É diagnosticada com base em.
1. Tosse, tosse ou agravamento de sintomas de doença respiratória pré-existente com expectoração purulenta, com ou sem dores no peito.
2, febre.
3.Signs de pulmão sólido e/ou cheiro de erva tecida húmida.
4.WBC>10×109/L ou <4×109/L com ou sem núcleo esquerdo.
5, Raio-X do tórax mostra sombras lamelares ou infiltrativas ou alterações intersticiais com ou sem efusão pleural. O diagnóstico clínico pode ser estabelecido após qualquer 1 dos itens acima 1-4 mais o item 5 e excluindo tuberculose, tumor pulmonar, doença intersticial pulmonar não infecciosa, edema pulmonar, atelectasia pulmonar, embolia pulmonar, infiltrados eosinofílicos pulmonares e vasculite pulmonar.
A aplicação clínica da classificação etiológica da pneumonia por etiologia é mais difícil devido à baixa taxa e incerteza das culturas patogénicas positivas e ao atraso nos resultados das culturas. Para facilitar a orientação do tratamento empírico, a pneumonia é frequentemente classificada clinicamente em pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e pneumonia adquirida no hospital (HAP), de acordo com o cenário e local de início.
1. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
1.1 Definição da PAC
A pneumonia adquirida na comunidade é uma inflamação do parênquima pulmonar infectado (incluindo a parede alveolar, ou seja, o pulmão intersticial em sentido lato) que se desenvolve fora do hospital, incluindo a pneumonia com um período de incubação definido de infecção patogénica que se desenvolve durante o período de incubação após a admissão no hospital.
1.2 Patogénese
1.2.1 Agentes patogénicos comuns
A etiologia dos pacientes pode ser estratificada de acordo com a sua idade, estado de doença subjacente e gravidade da doença: Grupo I: Pacientes jovens sem doença de base: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus bleeding, Chlamydia pneumoniae, etc. Grupo II Idosos ou com doença de base: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus pneumoniae, Bacilos aeróbicos Gram-negativos, Staphylococcus aureus, Catamoras, etc. Grupo III Pacientes que precisam de ser hospitalizados mas não precisam de ser admitidos na UCI: Streptococcus pneumoniae, hemorragias de Haemophilus, infecções mistas (incluindo anaerobes), bacilos Gram-negativos aeróbicos, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, vírus respiratórios, etc. Grupo IV doentes críticos que requerem admissão na UCI Grupo A, sem factores de risco de infecção por P. aeruginosa: Streptococcus pneumoniae, bacilos aeróbicos Gram-negativos, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus pneumoniae, Staphylococcus aureus, etc. Grupo B, com factores de infecção por P. aeruginosa: patogénicos comuns do grupo A + P. aeruginosa
1.2.2 Selecção de métodos de diagnóstico patogénicos
(1) O tratamento ambulatório de doentes ligeiros a moderados não requer exame patogénico universal, mas apenas quando o tratamento empírico inicial é ineficaz. (2) As culturas de sangue de rotina e o exame patogénico de amostras respiratórias devem ser realizados simultaneamente em doentes hospitalizados. Qualquer derrame pleural combinado e capaz de perfurar deve ser submetido a toracocentese diagnóstica e extrair líquido pleural para exames pleurais de rotina, bioquímicos e patogénicos. (3) A técnica de diagnóstico invasivo só é aplicada selectivamente a pacientes com PAC: (1) quando o tratamento empírico é ineficaz ou a doença ainda progride, especialmente quando os medicamentos antimicrobianos foram alterados por mais de uma vez e ainda são ineficazes; (2) quando se suspeita de infecção por agentes patogénicos específicos e o agente causador não pode ser clarificado com amostras respiratórias obtidas por métodos convencionais; (3) quando o hospedeiro imunossuprimido com PAC é ineficaz com medicamentos antimicrobianos; (4) quando é necessário distingui-lo dos não infecciosos (4) quando é necessário o diagnóstico diferencial com lesões infiltrativas pulmonares não infecciosas.
1.2.3 Importância diagnóstica dos resultados dos testes patogénicos
Os resultados com significado definitivo: ① cultura de sangue ou líquido pleural a bactérias patogénicas; ② espécimes cultivados por broncoscopia de fibra óptica ou aspiração manual das vias aéreas com concentração de bactérias patogénicas ≥ 105 CFU/ml (cultura semi-quantitativa + +), espécimes BALF ≥ 104 CFU/ml (+ a ++), escova antipoluição ou espécimes BALF antipoluição ≥ 103 CFU/ml (+); ③ espécimes respiratórios cultivados a Legionella pneumophila pulmonar; ④ o título de anticorpo sérico Legionella pneumophila mostrou 4 vezes ou mais alterações (aumento ou diminuição), enquanto o título de anticorpo Legionella pneumophila (método de anticorpo fluorescente indirecto) ≥ 1: 128; ⑤ teste positivo do antigénio urinário Legionella pneumophila tipo I (imunoensaio enzimático) [3]; ⑥ teste positivo do antigénio urinário Streptococcus pneumoniae (método imunocromatográfico) (excepto para crianças).
Resultados significativos: (i) crescimento moderado ou superior (≥ +++) de bactérias dominantes em cultura de amostras elegíveis de expectoração; (ii) pequena quantidade de crescimento bacteriano em amostras elegíveis de expectoração mas consistente com os resultados de microscopia de esfregaço (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, e Catamobacter); (iii) múltiplas culturas da mesma bactéria dentro de 3 d; (iv) elevado título de anticorpos de 1:320 no teste de aglutinação do tubo de ensaio da Legionella pneumophila sérica ou ≥1: 1024.
1.3 Terapia antibacteriana empírica
Em adultos jovens ou doentes sem doença subjacente: penicilinas (penicilina, amoxicilina, etc.), doxiciclina (doxiciclina); macrolídeos; cefalosporinas de primeira ou segunda geração; quinolonas respiratórias (por exemplo, levofloxacina, moxifloxacina, etc.).
Idosos ou doentes com doença subjacente: cefalosporinas de segunda geração (cefuroxima, cefprozil, cefaclor, etc.) sozinhos ou em combinação com macrolídeos; β-lactams/β-lactamase inibidores (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina/sulbactam) sozinhos ou em combinação com macrolídeos; quinolonas respiratórias.
Pacientes que precisam de ser internados no hospital mas não precisam de ser internados na UCI: cefalosporinas intravenosas de segunda geração sozinhas ou em combinação com macrólidos; quinolonas respiratórias intravenosas; inibidores intravenosos β-lactaminas/β-lactamase (por exemplo, amoxicilina/ácido flavulânico, ampicilina/sulbactam) sozinhas ou em combinação com macrólidos; cefotaxima, ceftriaxona sozinhas ou em combinação com macrólidos
Pacientes gravemente doentes que requerem admissão na UCI sem factores de risco de infecção por P. aeruginosa: Ceftriaxona ou cefotaxima em combinação com macrólidos intravenosos; intravenosos β-lactams/β-lactamase inibidores (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico, ampicilina/sulbactam) em combinação com macrólidos; ertapenem em combinação com macrólidos intravenosos.
Pacientes gravemente doentes com factores de risco de infecção por P. aeruginosa que requerem admissão na UCI: β-lactams com actividade anti-P. aeruginosa (p. ex, ceftazidima, cefoperazona/sulbactam, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem, etc.) em combinação com macrolídeos injectáveis ou, se necessário, aminoglicosídeos; β-lactams com actividade anti-P. aeruginosa em combinação com fluoroquinolonas intravenosas (ciprofloxacina, etc.); ciprofloxacina intravenosa ou levofloxacina combinada com aminoglicosídeos.
A distribuição epidemiológica dos agentes patogénicos da PAC e as taxas de resistência aos medicamentos antimicrobianos não são consistentes em todo o vasto território da China, e existem grandes diferenças no ambiente natural e no desenvolvimento sócio-económico das diferentes regiões, pelo que são necessárias mais investigação e acumulação de dados.
1.4 Algumas notas e precauções
(1) O tratamento com medicamentos anti-infecciosos orais com boa biodisponibilidade deve ser recomendado tanto quanto possível para pacientes anteriormente saudáveis com doença ligeira e função gastrointestinal normal. (2) A taxa de resistência do Streptococcus pneumoniae à penicilina na China é de cerca de 22,7% [5]. Para Streptococcus pneumoniae (PISP) moderadamente sensível à penicilina, as doses aumentadas de penicilinas continuam a ser os medicamentos de escolha. As opções de tratamento disponíveis são amoxicilina de alta dose, amoxicilina/ácido clavulânico, cefotaxima, ceftriaxona, ou medicamentos antibacterianos neoquinolona; para Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina (PRSP), cefotaxima, ceftriaxona, neoquinolonas, ou vancomicina devem ser escolhidas, e a combinação pode ser usada se necessário. (3) A taxa de resistência ao Streptococcus pneumoniae da China é geralmente superior a 60%, e a maioria deles encontra-se num elevado nível de resistência, pelo que os macrólidos por si só não devem ser aplicados quando se suspeita que a PAC seja causada por Streptococcus pneumoniae. (4) Bronquiectasias complicadas por pneumonia, Pseudomonas aeruginosa é um agente patogénico comum, a selecção de medicamentos para tratamento empírico deve ter isto em conta. Para além dos medicamentos acima recomendados, alguns defendem a combinação de quinolonas ou macrolídeos, que se pensa penetrarem ou destruírem o biofilme bacteriano. (5) Quando se suspeitarem de factores de aspiração, deve ser dada preferência à ampicilina/sulbactam sódio, amoxicilina/clavulanato de potássio e outros medicamentos com efeito anti-anaeróbio, ou combinados com metronidazol, clindamicina, etc. A moxifloxacina e outras quinolonas respiratórias eficazes contra bactérias anaeróbias também podem ser utilizadas. (6) As directrizes de 2006 da PAC da China recomendam que a primeira dose de terapia antimicrobiana seja administrada no prazo de 4 h após o diagnóstico da PAC para melhorar a eficácia, reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade, e encurtar o tempo de hospitalização. (7) O tratamento anti-infeccioso pode geralmente ser interrompido 3-5 d depois de a febre baixar e os principais sintomas respiratórios melhorarem significativamente, mas o curso do tratamento varia em função do patogénico e da gravidade da doença. Para infecções bacterianas comuns, tais como Streptococcus pneumoniae, a medicação pode ser administrada até 72 h depois de a febre do doente baixar; para infecções causadas por bactérias patogénicas tais como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. ou bactérias anaeróbias que podem facilmente levar a necrose do tecido pulmonar, recomenda-se um curso de medicamentos antibacterianos durante ≥2 semanas. A duração recomendada da terapia para infecções por Legionella spp. é de 10-21 d. (8) A condição e o diagnóstico devem ser avaliados 48-72 h após o tratamento inicial. Quando há uma melhoria significativa dos sintomas, o tratamento original ainda pode ser mantido sem considerar necessariamente os resultados dos testes patogénicos da expectoração. Após a estabilização da doença é convertido em tratamento sequencial com medicamentos antibacterianos orais. A sabedoria convencional é que os medicamentos antimicrobianos intravenosos devem ser continuados em doentes com PAC grave até o doente estar clinicamente curado, mas os ensaios multicêntricos multicêntricos aleatórios estrangeiros demonstraram que a conversão precoce de medicamentos antimicrobianos intravenosos para medicamentos antimicrobianos orais resulta em melhores resultados em comparação com o uso de medicamentos antimicrobianos intravenosos convencionais durante 7 dias para PAC grave não UCI, ou seja 81% dos doentes convertidos em medicamentos antimicrobianos orais no terceiro dia tiveram uma redução média de pelo menos 1,9 dias de internamento hospitalar, embora, evidentemente, sejam necessárias provas médicas baseadas em provas para apoiar se esta teoria é adequada à nossa situação nacional.
2. Pneumonia adquirida no hospital
2.1. Definição e processo de diagnóstico
A pneumonia adquirida no hospital (HAP) é definida como pneumonia que ocorre ≥48 h após a admissão sem um período de incubação no momento da admissão. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma pneumonia que ocorre 48 a 72 h depois de um paciente ser extubado ou incisado. 2005 As directrizes HAP desenvolvidas pela American Thoracic Society (ATS) propuseram a pneumonia associada a cuidados de saúde (HCAP), um novo conceito que inclui pacientes com as seguintes pneumonias: aqueles que foram hospitalizados durante mais de 2 d nos últimos 90 d para pacientes agudos; aqueles que vivem em lares ou instalações de cuidados prolongados; aqueles que receberam terapia antimicrobiana intravenosa, quimioterapia, ou tratamento de feridas nos últimos 30 d; e aqueles que recebem tratamento de hemodiálise em hospitais ou clínicas ambulatórias.
2.2 Agentes patogénicos de HAP, VAP, e HCAP
Os agentes patogénicos comuns de HAP, VAP e HCAP são bactérias Gram-negativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus spp; bactérias Gram-positivas: Staphylococcus aureus (especialmente MRSA está a aumentar rapidamente). As bactérias anaeróbias são raras em VAP. O tempo de aparecimento dos doentes com HAP está estreitamente relacionado com o espectro patogénico e a resistência aos medicamentos da pneumonia: HAP precoce (definida como menos de 5 dias de admissão), na sua maioria infecções com organismos sensíveis, sendo os agentes causadores principalmente agentes patogénicos adquiridos na comunidade tais como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA e enterobactérias gram-negativas não resistentes às drogas (Escherichia coli, Enterobacter spp. A maioria das HAP, especialmente VAP, é frequentemente causada por múltiplas bactérias causadoras de drogas, incluindo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp. resistente a drogas e Streptococcus maltophilia, bem como cocos positivos com coloração grama, alguns dos quais são MRSA. A maioria da PAH, especialmente a PAV, é causada por múltiplos agentes patogénicos, e a distribuição patogénica da PAV precoce ou tardia deve ser a mesma que a da PAH tardia se combinada com factores promotores de risco, tendo em conta as infecções por Legionella [12].
2.3 Terapia com fármacos antibacterianos
Os princípios da terapia antibacteriana para HAP, VAP e HCAP são precoce, apropriado, dose adequada e curso curto.
2.3.1 Tipos e doses de aplicações iniciais de medicamentos antimicrobianos
A terapia antimicrobiana precoce adequada e eficaz é o principal método para curar a PSA e reduzir a mortalidade por PSA. Inicialmente, deve ser administrada rapidamente uma quantidade suficiente de terapia antimicrobiana empírica de largo espectro para cobrir todas as bactérias patogénicas possíveis (incluindo as bactérias MDR) para melhorar a taxa de sucesso da primeira dose. A terapia de redução gradual pode então ser administrada com base nos resultados da cultura e na resposta clínica do paciente. Para o início da infecção por MDR, não se recomenda nenhum factor de risco de infecção por MDR ou/e nenhuma doença subjacente grave Terapia empírica inicial com HAP: ceftriaxona ou levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem. Para o tratamento empírico inicial de HAP com início retardado ou com factores de risco de infecção MDR ou/e doença subjacente grave, a combinação antimicrobiana recomendada é a combinação antimicrobiana: anti-Pseudomonas aeruginosa cefalosporinas (cefepime, ceftazidima) ou anti-Pseudomonas aeruginosa carbapenems (imipenem, meropenem) ou inibidores de b-lactam/b-lactam (piperacilina/tazobactam) em combinação com anti-Pseudomonas aeruginosa de fluoroquinolonas (levofloxacina), ciprofloxacina) ou aminoglicosídeos (amikacina, gentamicina, tobramicina), em combinação com linezolida ou vancomicina se houver factores de risco de infecção por MRSA, e lactonas neo-cocíclicas ou neoquinolonas em caso de infecção por Legionella pneumophila. Para o tratamento de infecções por bacilos inactivos, os medicamentos sensíveis são carbapenems, sulbactam, colistina e polimixina E. Para o tratamento de Enterobacteriaceae que produzem ESBLs e enzimas Ampc: os carbapenems são os mais sensíveis e as cefalosporinas quádruplas ainda são controversas.
Os doentes com PAH ou PAV que tenham infecções graves e/ou MDR devem ser tratados com doses adequadas de agentes antimicrobianos para assegurar uma eficácia óptima. a ATS recomenda uma dose terapêutica adequada de 2g, q8h para cefepime e ceftazidima em doentes adultos com função renal normal; enquanto a dose terapêutica de meropenem (1g, q8h) é normalmente ligeiramente superior ao imipenem (0. 5g, q6h ou 1g, q8h) Entre os aminoglicosídeos, a dose diária de amikacina é 20 mg/kg, gentamicina, tobramicina 7 mg/kg, vancomicina 15 mg/kg q12h, linezolida 600 mg q12h, e entre as quinolonas, ciprofloxacina 400 mg, Na nossa prática clínica, pode haver doses terapêuticas inadequadas, que devem ser levadas a sério pelos clínicos, mas é claro que são necessárias provas médicas baseadas em provas para apoiar se as doses recomendadas pelo ATS são adequadas à nossa situação específica.