Objetivo Analisar as características das lesões ureterais de origem médica e resumir a experiência em matéria de prevenção, diagnóstico e tratamento das lesões ureterais de origem médica. Métodos Analisar a causa da lesão, a localização, o tempo de tratamento, o método e os resultados do tratamento de 17 casos de lesões ureterais de origem médica admitidos entre 1997 e 2003. Resultados Entre os 17 casos de lesões ureterais de origem médica, 12 casos (70,6%), 4 casos (23,5%) e 1 caso (5,9%) foram causados por cirurgia ginecológica, geral e urológica endoluminal, respetivamente, dos quais 66% (11/17) surgiram na parte inferior do ureter, 17% (3/17) surgiram na parte média do ureter e 17% (3/17) surgiram na parte superior do ureter; os modos de lesão foram Ligadura, angulação, dissecção e perfuração em 5 (29%), 7 (41%), 4 (24%) e 1 (6%) casos, respetivamente; 4 casos foram detectados no intra-operatório, 9 casos foram detectados 2-11 dias após a cirurgia e 4 casos foram diagnosticados e tratados entre 3 meses e 6 meses após a lesão; 7 casos de anastomose de extremidades cortadas do ureter, 3 casos de reimplantação da bexiga ureteral, 1 caso de litotripsia exploratória ureteral e 3 casos de laxidade ureteral isolada foram detectados e tratados, 3 casos de soltura ureteral simples, 3 casos de inserção de tubo duplo J após soltura; todas as cirurgias neste grupo foram bem sucedidas, com seguimento de 6 meses a 3 anos, e nenhum caso de infeção do trato urinário, hidronefrose ou declínio da função nefrótica. Conclusão O local e o tipo de lesão ureteral determinam o modo de tratamento; uma compreensão abrangente da anatomia ureteral é a chave para a prevenção da lesão ureteral; quando ocorre uma lesão ureteral, o domínio das etapas de diagnóstico e a familiaridade com os princípios de tratamento são o cerne da melhoria da taxa de cura da lesão ureteral induzida por medicamentos. Traumatismo e lesão; Ureter; Diagnóstico; Métodos cirúrgicos urológicos; Lesão de origem médica A lesão ureteral de origem médica é a principal causa de lesão ureteral, especialmente após um diagnóstico e tratamento tardios, sendo propensa a um elevado nível de complicações, quer se trate de obstrução ureteral pós-lesão ou de extravasamento urinário, que podem levar a uma nefrocinesia deficiente e a infecções, que podem afetar a qualidade de vida nos casos menos graves, ou mesmo pôr em perigo a vida em casos graves de lesões graves dos rins do lado lesado. Resumimos os dados de 17 casos de lesão ureteral de causa médica admitidos de 1997 a 2003, com resultados satisfatórios de tratamento clínico, e passamos a relatar os dados clínicos relevantes e a discuti-los com a literatura, como segue. 1, informação clínica 1.1, informação geral O grupo de 15 casos de mulheres, 2 casos de homens, idade 27-68 anos, uma média de 45 anos. Houve 12 casos devidos a cirurgia obstétrica e ginecológica, representando 71%, incluindo 10 casos de histerectomia e 2 casos de remoção de quisto do ovário; 1 caso de cancro colorrectal e adesão à parte superior e média do ureter em cirurgia geral, 2 casos de lesões ureterais inferiores esquerdas devido a cirurgia radical de cancro rectal (cirurgia de Mile) e 1 caso de perfuração da parte superior do ureter devido a ureteroscopia de ureteroscopia endoluminal com litotripsia balística de pressão de gás. O tempo de descoberta da lesão ureteral neste grupo de pacientes: 4 casos foram descobertos durante a operação, 9 casos foram descobertos 2-11 dias após a operação, e 4 casos foram diagnosticados e tratados em 3 meses a meio ano. As manifestações clínicas incluíam febre, dor lombar, desconforto epigástrico, náuseas, perda vaginal de urina, hidronefrose; os exames incluíam análises laboratoriais de rotina, bioquímica, ecografia, PIV, urografia retrógrada do trato urinário superior, ressonância magnética e/ou TAC. 1. 2. Tratamento Dezassete doentes foram submetidos a cirurgia de exploração e tratamento ureteral após o diagnóstico definitivo, tendo-se verificado que os modos de lesão ureteral eram ligadura, ligadura parcial e depois tração em ângulo, desarticulação e perfuração durante a operação. 5 (29%), 7 (41%), 4 (24%) e 1 (6%) casos, respetivamente. Quatro pacientes foram encontrados no intraoperatório: um caso de lesão por perfuração ureteroscópica, mudança de posição para exploração ureteral superior, incisão acima da pedra para remover a pedra, a perfuração não foi tratada e um stent de tubo duplo J foi colocado para drenar a urina; um caso de tumor abdominal e adesão ureteral, um caso de corte intraoperatório, um caso de relaxamento e um caso de anastomose de extremidades quebradas do ureter; um caso de tumor ginecológico com vazamento de líquido não hematogênico da cavidade abdominal após a cirurgia, suspeita de lesão ureteral, e a parte inferior da ligadura foi encontrada para vazar urina, e a parte inferior da ligadura foi liberada, e a parte inferior do ureter foi encontrada para vazar urina. O ureter foi parcialmente ligado para vazamento de urina, e o ureter foi solto e um dreno foi colocado em torno dele em um caso. Nove doentes foram encontrados 2-11 dias após a cirurgia: foram detectados edema e aderência de diferentes graus nos tecidos à volta do ureter, 1 caso de libertação ureteral simples, 3 casos de drenagem de tubo em J duplo foram colocados após a libertação, 3 casos de anastomose término-terminal do ureter e 2 casos de reimplantação da bexiga ureteral, e todos eles foram colocados com drenagem de tubo em J duplo durante a anastomose. Os outros 4 casos foram diagnosticados 3 meses a 6 meses após a operação: 1 caso de fístula ureterovaginal com anastomose ureteral de ponta a ponta e 1 caso de reimplante da bexiga ureteral; 2 casos de hidronefrose e obstrução ureteral inferior com anastomose ureteral de ponta a ponta. 2.Resultados Não houve casos fatais neste grupo, e não houve complicações nos pacientes reoperados. Todos os pacientes foram acompanhados por 6 meses a 3 anos, nenhum deles teve infeção do trato urinário, nenhum deles teve agravamento da hidronefrose ou diminuição da função renal, e os resultados foram satisfatórios. 3, Discussão 3.1, a incidência de lesão ureteral médica A lesão ureteral traumática é relativamente rara, mas a lesão ureteral causada por cirurgia urológica abdominal, pélvica e endoluminal ocorre de tempos em tempos. Um relatório estatístico recente mostrou que a incidência de lesões ureterais devidas a cirurgia abdominal e pélvica aberta variava entre 0,1 e 2,5%, as lesões ureterais com origem em cirurgia ginecológica representavam 75%, as lesões com origem em procedimentos cirúrgicos gerais representavam 20% e outras causas (por exemplo, urologia endoluminal) representavam cerca de 5% [1]. Nos últimos anos, com a introdução do conceito de cirurgia minimamente invasiva e com o desenvolvimento de várias formas de tratamento, tem-se verificado uma tendência para o aumento dos traumatismos ureterais de origem laparoscópica. Apesar de não existirem dados estatísticos sobre um grande número de casos até à data, segundo Assimos [2], a incidência de traumatismos ureterais por laparoscopia foi de 0,5% e os traumatismos ureterais por ureteroscopia de 3,0%, representando os traumatismos por laparoscopia ginecológica 25% da incidência total. As lesões causadas por laparoscopia ginecológica representaram 25% da incidência total. Entre as lesões ureterais neste grupo, 70,6% (12/17), 23,5% (4/17) e 5,9% (1/17) das lesões foram causadas por ginecologia, cirurgia geral e urologia endoluminal, respetivamente, o que é semelhante ao relatado na literatura. 3.2, Local e causa da lesão ureteral O local comum de lesão ureteral são os 3 cm distais do ureter, que se encontram a 0,5-2,1 cm do colo do útero nas mulheres, e o ureter atravessa o ligamento principal nos vasos uterinos [1], e os outros locais comuns de lesão são o bordo pélvico do ureter e as porções superior e média do ureter, respetivamente. A lesão ureteral ocorre frequentemente quando o operador tenta controlar a hemorragia, momento em que é fácil de ocorrer devido à localização pélvica profunda, à dificuldade de exposição e à relação pouco clara dos tecidos circundantes durante a hemorragia; além disso, a adesão de tumores malignos, o útero aumentado, a anatomia anormal e o prolapso dos órgãos pélvicos, etc., a maioria destas situações altera a relação anatómica normal do ureter e dos seus arredores, e a dificuldade de separar os tecidos leva à lesão ureteral; entrada do endoscópio A entrada inadequada, a operação forçada, a extração cega de cateteres e a operação descuidada do litotritor são causas importantes de lesões do lúmen ureteral. Os tipos de lesão mais comuns relatados na literatura foram a ligadura, a tração da sutura, seguidas de pinçamento, perda de fornecimento de sangue, compressão e dissecção. 17 casos deste grupo foram lesados por ligadura, tração em ângulo, dissecção e perfuração em 5, 7, 4 e 1 casos, respetivamente. 3.3 Diagnóstico da lesão ureteral A lesão por fratura ureteral manifesta-se frequentemente no intra-operatório pela presença de líquido claro persistente no campo operatório e, por vezes, podem ser observadas rupturas ou fissuras tubulares. A maioria dos outros tipos de lesões ureterais não tem um desempenho especial no momento da operação e só pode contar com o sentimento e a experiência do operador. Um dos métodos mais fiáveis para qualquer suspeita de lesões ureterais é confiar na injeção intravenosa de cochonilha índigo combinada com o exame cistoscópico da pulverização ureteral para determinar se o ureter está danificado. No pós-operatório de lesão ureteral, os sinais precoces são frequentemente febre, dor lombar na zona do flanco, obstrução intestinal persistente, ascite, hematúria e anúria, e aumento da creatinina sérica; os sinais clínicos tardios são quistos urinários, formação de fístulas ureterais (por exemplo, perda de urina vaginal, intestinal ou cutânea), hidrocele e atrofia renal secundária a estenose [6]. Os testes de diagnóstico para avaliar a lesão ureteral incluem testes laboratoriais, cistoscopia e técnicas de imagiologia. Foi relatado um aumento da creatinina sanguínea de 0,8-1,0 mg/dL 24-72 horas após a ligadura ureteral unilateral [3]. A PIV é útil na avaliação da hidronefrose, da função renal unilateral e da continuidade da integridade ureteral; no entanto, 7% dos casos após lesão ureteral apresentam uma PIV normal [6]. A TC, a urinálise e a cistoscopia são indispensáveis no diagnóstico e podem ajudar a ureterografia retrógrada a fazer um diagnóstico claro; a ecografia não tem vantagem em mostrar lesões ureterais, mas pode indicar a presença de hidronefrose. Uma vez diagnosticada a lesão ureteral no intra-operatório, devem ser avaliados em primeiro lugar o local, o grau e o tipo de lesão. De um modo geral, se não houver isquémia e necrose na lesão por pinça ou ligadura e tração no ângulo, basta soltar ou colocar um tubo de stent ureteral durante 7 a 10 dias para evitar a estenose ureteral pós-operatória; se houver isquémia e necrose, a extremidade lesada do ureter tem de ser aparada e, em seguida, tratada da mesma forma que o tratamento de lesões dissecantes, ou seja, anastomose término-terminal ou anastomose uretero-cistocele. Um ureter parcialmente dissecado requer uma libertação adequada e pode ser submetido a uma anastomose término-terminal em forma de colher ou, se a lesão ocorrer no ureter perto da bexiga e não for facilmente controlável, é efectuado um ureterocistoprótese. Payne [4] sugere que a anastomose ureteral término-terminal seja realizada quando a lesão está localizada a mais de 5 cm da junção ureterovesical e, inversamente, a anastomose ureterocistocele pode ser facilmente realizada quando a localização é inferior a 5 cm. A anastomose deve ser realizada com pinças não invasivas, extremidades anastomóticas recém aparadas, evitando ressecções desnecessárias, tensão anastomótica moderada e drenagem interna do stent com tubos duplo J. No nosso grupo, todos os tipos de anastomoses foram drenados com stent interno de tubo duplo J, exceto no caso de afrouxamento simples, o que tem as vantagens de uma operação simples, recuperação rápida e redução das complicações pós-operatórias. De acordo com a experiência do operador e as manifestações clínicas do doente, o diagnóstico de lesão ureteral pode ser precoce ou tardio, e o método de tratamento do nosso grupo mostra que quanto mais precoce for o diagnóstico, mais simples é a operação. Se a lesão for detectada no intra-operatório, a maioria das operações pode ser efectuada por afrouxamento e drenagem e, mais de 3 meses após a operação, são frequentemente efectuadas anastomoses ureterais e anastomoses uretero-cistocele. Quando o diagnóstico de lesão ureteral médica é tardio, a reparação ureteral não tem necessariamente de ser efectuada imediatamente no momento do diagnóstico, a maior parte da literatura [4-5] considera que a lesão é diagnosticada 72 horas após a cirurgia e pode ser reparada imediatamente; a lesão é diagnosticada em 1-2 semanas, se a condição do doente o permitir, pode ser imediatamente explorada cirurgicamente; quando a lesão é claramente diagnosticada em mais de 2 semanas, a fim de evitar o edema e a adesão graves dos tecidos, e uma anastomose é propensa a isquemia e necrose Para evitar edema e aderência graves dos tecidos, a anastomose é propensa a necrose isquémica e a perdas de urina, é aconselhável realizar uma nefrostomia percutânea no lado da lesão para drenar a urina do rim, e a melhor forma de reparar a lesão é fazê-lo às 8-12 semanas. As contra-indicações para a reparação imediata da lesão ureteral incluem o adiamento do diagnóstico de lesão ureteral por mais de 2 semanas, mau estado geral, cirurgia pélvica recente no lado afetado e infeção pós-operatória. A fisiopatologia confirma o surgimento de epitélio migratório neoplásico na anastomose ureteral em duas semanas e a formação de peristaltismo em quatro semanas [3]. O manejo pós-reparo ureteral envolve a drenagem por cateter vesical, e o cateter de Foley pode ser removido se a drenagem periureteral for menor que 30 ml; rotineiramente, o cateter é deixado no local por 2-3 dias quando o procedimento de reparo não abre a bexiga, e por 7-10 dias quando a bexiga é aberta. Se a drenagem periureteral aumentar após a remoção do ureter, é necessário reposicionar o cateter; pelo contrário, se não houver aumento, o dreno periureteral pode ser removido. O tubo duplo J de drenagem intra-ureteral tem normalmente de ser colocado durante 3 a 6 semanas, todos os cateteres são removidos e a PIV é efectuada após um mês, a PIV sugere normal e, posteriormente, a ecografia é efectuada durante 3 a 6 meses para acompanhamento. Obviamente, o melhor tratamento para a lesão ureteral é a prevenção. A familiaridade com a anatomia ureteral e a operação intra-operatória meticulosa são as chaves para prevenir a lesão ureteral, enquanto a exposição adequada do campo operatório é o pré-requisito para evitar a operação às cegas. Se o ureter pélvico não for facilmente visível, a zona avascular de Grave do peritônio posterior deve ser exposta nas mulheres e, separando o ligamento redondo e liberando o peritônio paralelo ao ligamento do funil pélvico e ao ligamento largo posterior dos vasos sanguíneos, a parte inferior do ureter localizada no lobo médio do ligamento largo posterior pode ser facilmente reconhecida; além disso, há também o método convencional de cruzar os vasos ilíacos quando o ureter entra na borda pélvica, que é superficial e fácil de identificar a posição do ureter. O ureter é superficial e facilmente identificado. Muitos médicos consideram que a separação, palpação e visualização de rotina do ureter são essenciais para evitar lesões ureterais na cirurgia abdominal e pélvica.