O tendão peroneus longus e o tendão peroneus shortus funcionam para exteriorizar o pé. A barriga do músculo está localizada no compartimento fascial lateral da perna inferior. O tendão atravessa o canal fibular posterior ao tornozelo lateral do pé traseiro. Anterior ao canal fibular é a fíbula e posterior e lateralmente é a banda de suporte póstero-superior do músculo fibularis. Morfologicamente, a ranhura posterior peroneal é uma ranhura plana e rasa em 10% a 20% da população.
A banda de suporte muscular peroneal está dividida em superior e inferior. A banda superior de suporte do músculo peroneal começa na margem lateral posterior da fibrocartilagem e na ranhura peroneal posterior e termina no aspecto lateral dos tendões de Aquiles e Aquiles. Serve para aprofundar o sulco fibular posterior e é uma estrutura importante para estabilizar o músculo peroneal. A banda de suporte inferior continua com a raiz lateral da banda de suporte extensor e liga-se posterior e inferiormente ao aspecto lateral do aspecto anterior do calcanhar. Formam-se dois canais fibrosos acima e abaixo do calcanhar para ancorar o tendão à parede lateral do calcanhar.
O tendão peroneus longus passa sobre o aspecto lateral posterior do tendão peroneus shortus com três curvas no seu curso, o tendão rodando num grande ângulo ao passar sobre a ponta da fíbula, antes de cruzar obliquamente o processo talonavicular lateral e terminando em ângulos rectos na base do 1º metatarso e o cuneus medial medialmente na tuberosidade dos dados. Antes de entrar na sola do pé, também passa pelo sulco ósseo no osso dos dados, onde por vezes é visível um pequeno apêndice.
O tendão fibrocartilaginoso curto, cujo ventre se encontra mais próximo da extremidade distal do que o longo tendão peroneal, encontra-se dentro do canal fibrocartilaginoso entre o tendão peroneal posterior e o longo tendão peroneal, antes de desligar a ponta da fíbula em direcção à base do 5º metatarso. O quarto músculo peroneal pode acompanhar os tendões peroneais longos e curtos no canal fibroso.
1. etiologia e patologia
O deslocamento agudo do tendão peroneal é frequentemente causado por uma lesão desportiva, geralmente após uma extrema flexão plantar e inversão do pé após uma lesão de esqui em que a ponta do trenó fica presa na neve. A banda de suporte do músculo peroneal relaxa, criando tenossinovite, e o tendão peroneal longo aperta o tendão peroneal curto contra a borda cartilaginosa do perónio, causando uma laceração longitudinal. Rupturas completas são menos frequentemente observadas com observação a longo prazo. É mais provável que ocorra luxação tendinosa se o doente tiver uma ranhura peroneal posterior plana ou convexa.
A tenosinovite pode desenvolver-se como resultado de uma estenose sinovial. A tenossinovite estenosante ocorre frequentemente em locais em que o tendão viaja numa direcção diferente. A localização mais comum é posterior ao tornozelo exterior, abaixo da superfície do osso dos dados na proeminência do tálus. Se houver uma barriga baixa do tendão curto peroneal, ou do quarto músculo peroneal, então o diâmetro interno da bainha do tendão é relativamente reduzido, causando tenossinovite. O trauma agudo pode também causar tenossinovite.
As fracturas da fíbula e não união do osso do calcanhar podem causar a síndrome da dor óssea da semente do tendão de Peroneus Longus (POPS), que ocorre em relação ao osso da semente dentro do tendão de Peroneus Longus. A etiologia é aguda versus crónica, fractura óssea da semente, osso dicotómico ou multichotómico da semente, desgaste ou ruptura do longo tendão peroneal adjacente ao osso da semente. Mecanismo de lesão aguda: violência súbita, resultando na extensão dorsal do pé com inversão.
As doenças comuns do tendão peroneal incluem.
1, luxação aguda do tendão peroneal.
2. Lágrimas agudas do tendão peroneal curto.
3. Síndrome da dor óssea peroneal da semente do tendão longo (POPS).
Existem 3 tipos, dependendo do grau de dano das estruturas de suporte que mantêm o tendão peroneal no lugar.
Classificação da luxação peroneal aguda do tendão (Tipagem Equet-Davis)
Tipo I, onde a banda de suporte e o periósteo são arrancados do córtex externo do tornozelo para formar uma pseudo-pouch (abertura de bolso) que encerra o tendão deslocado. Na secção transversal, a posição do tendão desliza então de posterior para anterior ao tendão peroneal curto, mas permanece contida na fenda formada pelo rasgo parcial da banda de suporte e do periósteo.
No tipo II, a margem cartilaginosa da fíbula é avulsionada juntamente com a banda de suporte e o periósteo.
No tipo III, o córtex fibular lateral, o bordo cartilaginoso da fíbula é avulsionado com a banda de suporte para formar uma fractura crural (fractura do aro).
Classificação de lágrimas curtas do tendão peroneal
grau 1, o tendão fica achatado
grau 2, espessamento parcial, laceração inferior a 25px
3 graus, espessamento total, rasgar menos de 50 px
4 graus, espessura total, laceração superior a 50px
Tipologia da síndrome da dor óssea das sementes do tendão do Peroneus Longus
I Fractura aguda do osso da semente com osso de semente multifractura
ⅡPrevious tipo de cicatrização de lesões com formação de calos localizados
III abrasão e laceração parcial do tendão longo peroneal na extremidade proximal ou distal do osso da semente
IV rotura recta do tendão peroneus longus
V grande proeminência do talo com impacto do osso do calcanhar com o longo tendão peroneal ou o osso da semente
2. história, apresentação clínica e exame físico
A instabilidade aguda e crónica do tendão peroneal tem manifestações clínicas diferentes. Deslocamentos agudos ocorrem frequentemente durante a prática de desportos, como o esqui ou o futebol. O tendão deslocado pode ser palpado e a lesão está associada a um som de estalo. Após a lesão, o paciente será incapaz de se mover devido a dor no aspecto lateral da articulação do tornozelo. Ao exame, o aspecto posterior da fíbula é encontrado inchado, doloroso ou localizado a um ponto. O tendão lesionado geralmente regressa espontaneamente, tornando difícil o diagnóstico e muitas vezes mal diagnosticado como uma entorse de tornozelo. O tendão peroneal é deslocado pela resistência à actividade valgus durante a plantarflexão do pé. Além disso, a resistência à dorsiflexão está associada à dor quando a dorsiflexão é realizada.
A subluxação crónica do tendão peroneal pode ou não estar associada a lesões repetidas. Os pacientes sentem frequentemente entalamento do tendão ou dor no aspecto posterior do tornozelo e queixam-se de articulação descontrolada do tornozelo, e a subluxação instável do tendão peroneal pode ser acompanhada pela instabilidade do ligamento lateral do tornozelo. Uma leve pressão do dedo no tendão durante o teste de provocação de valgo pode causar dor e a palpação pode verificar a extensão da luxação.
Em doentes com tenossinovite peroneal, a dor pode desenvolver-se no tendão durante o valgo do pé. Estes pacientes podem ter um historial de fractura, tal como uma fractura do osso do calcanhar.
A síndrome da dor óssea da semente do tendão do Peroneus Longus está dividida em aguda e crónica. O POPS agudo caracteriza-se por dores agudas no aspecto lateral do pé plantar. Ao exame, a dor de pressão pode ser palpada na ponta do perónio, onde o tendão peroneus longus viaja, e a dor pode desenvolver-se em oposição ao valgo. A dormência do nervo safeno pode ser complicada no ramo nervoso proximal ao tendão. O POPS crónico tem a mesma apresentação mas frequentemente continua a apresentar sintomas ao longo de semanas ou meses e é confundido com entorses no tornozelo.
3. manifestações de imagem
O deslocamento agudo do tendão peroneal pode ser encontrado em radiografias simples quando um sinal de bolacha está presente devido a uma lesão violenta anormal e uma fractura de avulsão do córtex fibular lateral posterior. Este sinal pode ser visto mais claramente na radiografia no tornozelo, mas não é visto em 50% dos pacientes. A imagem tem pouco interesse nas deslocações crónicas do tendão peroneal, mas pode ser útil na detecção de deformidades ósseas que cicatrizam na tendinite. A imagem é o diagnóstico de POPS com ou sem formação de calo lateral do pé em casos de fractura do osso da semente do tendão longo peroneal, e o deslocamento proximal do osso da semente na radiografia indica que o tendão peroneal se rompeu distalmente ao osso da semente. As imagens Harris do eixo do calcanhar podem ser usadas para verificar a hiperplasia do processo talonavicular.
A RM não é normalmente utilizada para diagnosticar luxações peroneais agudas, mas pode ser usada para confirmar o diagnóstico se o pé estiver demasiado inchado para permitir o exame para determinar se a luxação se reposicionou espontaneamente, e se a RM mostrar líquido na bainha tendinosa, isto é uma boa indicação de lesão tendinosa. Em deslocamentos crónicos ou tendinites, podem também ser vistos sinais de fluidos em torno do tendão e podem ser identificados rasgões longitudinais. A análise morfológica cruzada do perónio pode ser realizada para verificar se a ranhura posterior do tornozelo é plana ou demasiado rasa.
4. tratamento
O tratamento das deslocações agudas do tendão peroneal é agora controverso. Um dos tratamentos é a imobilização em gesso do tornozelo em plantarflexão durante 6 semanas, sem suporte de peso. Isto pode ser eficaz em 50% dos pacientes. Os defensores argumentam que isto salva o paciente de cirurgias desnecessárias. Contudo, a cirurgia é 95% eficaz no tratamento de luxações agudas do tendão peroneal e é eficaz na prevenção da recidiva. A cirurgia para luxações agudas é um método de tratamento mais simples do que para as luxações crónicas. As contra-indicações à cirurgia são: doença vascular sistémica ou periférica grave. A subluxação crónica ou deslocação do tendão peroneal deve ser tratada cirurgicamente se os sintomas se desenvolverem.
A tenossinovite do tendão peroneal deve ser tratada de forma conservadora: medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, travagem local e substituição de sapatos. O sapato pode ser levantado na borda lateral do osso do calcanhar para reduzir a dor. Se a adesão do paciente for fraca, pode ser considerado um procedimento de desbridamento da bainha tendinosa.
Os sinais de impacto devidos a deformidades ósseas cicatrizantes podem ser tratados com cirurgia de descompressão tendinosa e remoção do osso causador do impacto.
Os POPS agudos devem ser travados. Os doentes crónicos com sintomas presentes há mais de 1 mês podem ser tratados cirurgicamente, removendo o osso fibular da semente e reparando o tendão peroneal longissimus. O tendão, se rompido e retraído, pode ser suturado juntamente com o tendão fibular curto. Se o tálus estiver hipertrofiado, pode ser removido.
Cuidados pós-operatórios
Os pontos do paciente são removidos, revistos e o molde da perna curta é substituído 14 dias após a cirurgia. Sem peso no membro afectado durante 4 a 6 semanas. Depois disso, o paciente deve deslocar-se com um limitador da mobilidade articular. E são realizados exercícios de mobilidade conjunta. Os exercícios de força tendinosa peroneal são iniciados às 8 semanas e as actividades normais são permitidas após 3 meses. O desporto é iniciado após 4 a 6 meses.
Prognóstico e resultados
Os resultados após o fortalecimento do tendão peroneal são todos favoráveis. Complicações como a recidiva da luxação, lesão do nervo safena, inchaço persistente e dor foram observadas em aproximadamente 5% dos doentes.