A insuficiência primária das válvulas venosas profundas dos membros inferiores (IVDP) é a incapacidade de as válvulas venosas profundas se fecharem hermeticamente, provocando o refluxo do sangue. Pode estar relacionada com os seguintes factores: 1. fraqueza da estrutura da válvula, com o bordo livre da válvula a relaxar sob o efeito do fluxo sanguíneo reverso sustentado e da gravidade da coluna sanguínea, não conseguindo assim fechar hermeticamente, o que resulta no refluxo distal do sangue venoso através das fissuras entre os folhetos da válvula. 2, Devido à sobrecarga persistente do volume sanguíneo de retorno, o lúmen da veia é aumentado, resultando num fecho relativamente curto e incompleto da válvula. 3, se as válvulas venosas profundas estiverem anormalmente desenvolvidas, com apenas um folheto ou com três folhetos, mas não no mesmo plano, ou se as válvulas estiverem ausentes, resultando em hipertensão venosa e insuficiência de fechamento da válvula. Alterações patológicas devidas à fraqueza congénita da parede venosa, associadas a uma estagnação sanguínea prolongada, aumento da pressão venosa, espessamento compensatório precoce das fibras musculares e das fibras elásticas, atrofia posterior e desaparecimento das fibras musculares e das fibras fracas, todas substituídas por tecido conjuntivo, a parede venosa frequentemente adelgaçada devido à expansão e degeneração das fibras elásticas da válvula venosa. Embora as válvulas sejam semelhantes a películas finas e não apresentem sinais de espessamento valvular após flebite profunda, as válvulas fecham-se de forma incompleta e os dois folhetos não se encaixam bem, o que resulta num fecho incompleto da válvula e na inversão descendente do fluxo sanguíneo entre os dois folhetos hipofisários. Com o fecho incompleto da válvula estática profunda, o fluxo sanguíneo inverte-se em direção às veias profundas distais, a pressão venosa aumenta, o lúmen venoso dilata-se, as paredes tornam-se finas, causando congestão capilar, o membro encontra-se num estado de edema crónico, os vasos linfáticos podem ficar obstruídos devido à fibrose do tecido edematoso, tornando o inchaço do membro mais grave. A hipertensão venosa profunda persistente e o fecho incompleto dos ramos venosos penetrantes provocam um fluxo inverso de sangue das veias profundas para as veias superficiais, dando origem a varizes secundárias na veia safena. O abrandamento do retorno e do refluxo do sangue nos membros inferiores provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo nos membros inferiores, uma redução da oxigenação do sangue, um aumento da permeabilidade da parede dos capilares, o extravasamento de glóbulos vermelhos para os vasos sanguíneos e a deposição de hemoglobina contendo ferro, um metabolito da hemoglobina, sob a pele, o que resulta frequentemente numa pigmentação castanha e preta da pele na zona dos pés e das botas. Os tecidos locais ficam desnutridos devido à falta de oxigénio e a resistência é reduzida, tornando-os susceptíveis a complicações como dermatites do tipo eczema, vasos linfáticos e úlceras. 1) Ligeiro: desconforto intenso nos membros inferiores após permanência prolongada em pé, veias superficiais dilatadas ou varicosas e ligeiro inchaço dos tornozelos. 2) Moderado: varizes superficiais com ligeira pigmentação da pele e fibrose dos tecidos subcutâneos, sensação de peso nos membros inferiores e inchaço moderado do tornozelo. 3. grave: inchaço ou sensação de peso na parte inferior da perna após um curto período de atividade, com inchaço acentuado e envolvimento das veias anteriores da parte inferior da perna com varizes acentuadas, acompanhado de pigmentação extensa, eczema ou ulceração (cicatrizada ou ativa). Investigações complementares: a. A venografia dos membros inferiores é aconselhável em casos de membros edemaciados ou úlceras persistentes, para os diferenciar de trombose venosa pós-profunda, por um lado, e para clarificar a extensão da incompetência das válvulas venosas profundas e superficiais, por outro, e para fornecer uma base para o planeamento cirúrgico. Normalmente, realiza-se primeiro um venograma superior, seguido de um venograma inferior se as veias profundas dos membros inferiores estiverem patentes, para identificar eventuais lesões das válvulas venosas. A função da válvula venosa é classificada nos 5 graus seguintes, de acordo com o nível de refluxo apresentado no venograma descendente: Grau I: Boa função da válvula. Não há regurgitação significativa do meio de contraste. Grau II: Insuficiência valvular mínima. Fluxo de contraste para a coxa proximal. Grau III: Insuficiência valvular ligeira. Fluxo de contraste para a parte superior do joelho. Grau IV: Insuficiência valvular moderada. Fluxo retrógrado de contraste para a parte inferior do joelho. Grau V: Insuficiência valvular grave. Fluxo retrógrado de contraste para a barriga da perna até ao nível do tornozelo. Em segundo lugar, os exames vasculares não invasivos, como a Dopplerfluxometria por ultra-sons, também podem diagnosticar a presença ou ausência de refluxo venoso. A ecografia Doppler, que permite observar a atividade de fecho da válvula e a presença ou ausência de fluxo reverso. Tratamento Um diagnóstico definitivo de insuficiência valvular de grau II ou superior, combinado com a gravidade do quadro clínico, deve ser considerado para a reconstrução da válvula venosa profunda. Os principais métodos são: 1. estreitamento circunferencial da parede da veia femoral (anelamento): em circunstâncias normais, o diâmetro largo do seio é maior do que o diâmetro largo da parte não-sinusal da veia, pelo que são utilizadas suturas, pedaços de tecido ou remendos vasculares artificiais para envolver a veia para reduzir o seu diâmetro e restaurar a relação entre o seio e o diâmetro da veia, sendo então restaurada a função de fecho da válvula. 2, valvuloplastia externa da veia femoral superficial: através da sutura na parede da veia, o ângulo formado pela linha de fixação das duas folhas da válvula é devolvido de um ângulo obtuso para um ângulo agudo normal, restaurando a função de fechamento. 3. valvuloplastia endoluminal da veia femoral superficial: para válvulas mais estreitas e menos gravemente danificadas. A borda livre da válvula flácida é encurtada por suturas para restaurar sua função normal de abertura unidirecional. 4 . Enxerto de um segmento venoso com uma válvula: para doentes com insuficiência valvular venosa profunda primária de grau III-IV na venografia a jusante ou para aqueles que não podem ser submetidos a valvuloplastia devido a insuficiência valvular ou relaxamento excessivo. Um segmento com uma válvula normal é implantado proximalmente à veia femoral superficial para substituir a válvula que não funciona e impedir o refluxo do sangue.