I. Definição de epilepsia refractária
A epilepsia refratária é definida por estudiosos na China como epilepsia que é ineficaz após tratamento regular com pelo menos dois medicamentos antiepilépticos de primeira linha (níveis de sangue na gama efectiva) e ainda é incontrolável com pelo menos 4 convulsões por mês após pelo menos 2 anos de observação, afectando gravemente a vida diária do paciente e sem doença progressiva do SNC ou lesões ocupantes.
A Liga Internacional contra a Epilepsia tem considerado a epilepsia refractária livre de convulsões (período livre de convulsões inferior a 3 vezes o maior intervalo entre convulsões antes do tratamento ou 12 meses) após um curso e dose adequados de monoterapia ou terapia combinada com dois medicamentos antiepilépticos tolerados.
O consenso publicado pela Liga Internacional Contra a Epilepsia em 2010 afirma que os pacientes com epilepsia que recebem dois regimes de tratamento antiepiléptico toleráveis, razoavelmente seleccionados e aplicados no passado que ainda são ineficazes, seja monoterapia ou terapia combinada, são considerados como tendo epilepsia refractária, independentemente da definição de epilepsia refractária ser uniforme ou não.
A etiologia e patogénese da epilepsia refractária
Estudos clínicos demonstraram que a doença cerebrovascular, encefalite e perturbações do desenvolvimento cortical são causas importantes de epilepsia refractária. Além disso, doenças como a síndrome de West, a síndrome de Lennox-Gastaut e a esclerose tuberosa são refractárias desde que sejam claramente diagnosticadas. A descarga neuronal síncrona anormal é a causa subjacente da epilepsia.
Critérios de diagnóstico da epilepsia refractária
Os critérios de diagnóstico da epilepsia refractária ainda não foram unificados, mas a maioria dos estudiosos na China adopta os critérios de diagnóstico propostos por Wu Xun e Shen Dinglie: convulsões frequentes, pelo menos 4 vezes por mês; tratamento regular com medicamentos antiepilépticos de primeira linha adequados, e a concentração sanguínea dos medicamentos atinge a gama efectiva, nenhuma reacção adversa grave aos medicamentos, pelo menos 2 anos de observação ainda não conseguem controlar as convulsões, afectando a vida quotidiana; nenhuma doença neurológica progressiva ou lesões ocupantes. Não há doença neurológica progressiva ou lesão ocupacional. A definição e os critérios de diagnóstico clínico são comuns e individuais, e não devem ser mutuamente exclusivos nem confundidos entre si.
Tratamento da epilepsia refractária
Uma vez diagnosticada a epilepsia refractária a um doente, este deve primeiro escolher uma terapia medicamentosa combinada razoável e padronizada, e as crianças podem escolher uma terapia dietética cetogénica. Além disso, existem terapias à base de ervas, radioterapia estereotáxica, etc.
1, adesão estrita aos princípios do tratamento da epilepsia.
(1) Prestar atenção à qualidade de vida do paciente: As directrizes de 2006 para o tratamento da epilepsia de adultos propuseram que os medicamentos antiepilépticos não deveriam enfatizar o controlo completo das crises epilépticas, mas deveriam prestar mais atenção à melhoria da qualidade de vida do paciente. As directrizes consideram que os medicamentos com eficácia mas também reacções adversas óbvias podem ser considerados não superiores aos medicamentos sem eficácia mas também sem reacções adversas óbvias, de modo que a segurança da terapia medicamentosa seja dada mais atenção.
(2) Princípio da personalização: Actualmente, o tratamento personalizado mudou da dose tradicional individualizada para a etiologia individualizada e o tipo de convulsões, e são seleccionados diferentes planos de tratamento de acordo com as características de imagem e EEG. Levetiracetam é o medicamento de eleição para o tratamento da epilepsia generalizada em mulheres saudáveis em idade fértil, etc.
(3) Terapia combinada com fármacos: Quando a eficácia de um único fármaco não é significativa, pode ser escolhida uma combinação de fármacos. O estudo da Agência Italiana de Medicamentos confirmou que não há diferença significativa nos efeitos adversos entre os pacientes tratados com um único medicamento e os tratados com uma combinação de medicamentos, e que a eficácia não está correlacionada com a dose de carga do medicamento antiepiléptico, mas sim com a sensibilidade individual do medicamento antiepiléptico, o tipo de medicamento utilizado, a capacidade médica do médico, e influenciada pelo sexo, emoção e outros factores potenciais.
A aplicação de novos medicamentos antiepilépticos e a terapia de combinação de fármacos: Nos últimos anos, uma variedade de novos medicamentos antiepilépticos foi introduzida na China, tais como o levetiracetam, a pregabalina, o brivaracetam, etc. Canevini et al. relataram que carbamazepina, oxcarbazepina, e lamotrigina são os medicamentos anti-epilépticos mais frequentemente utilizados quando a terapia com um único fármaco é ineficaz, e o levetiracetam e a combinação de levetiracetam e carbamazepina, ou levetiracetam e oxcarbazepina é frequentemente escolhida quando a terapia com um único fármaco não é eficaz.
O último consenso especializado sobre a aplicação de drogas anti-epilépticas revelou que o ácido valpróico é o fármaco de escolha para a terapia de combinação com outras drogas, e o ácido valpróico é geralmente usado em combinação com lamotrigina, carbamazepina (oxcarbazepina) e topiramato ou levetiracetam ou ácido valpróico no tratamento medicamentoso da epilepsia parcial sintomática.
3, fisioterapia: quando a eficácia da terapia medicamentosa não é significativa, pode tentar a fisioterapia. As principais terapias físicas propostas são a estimulação do nervo vago, a estimulação eléctrica cerebral profunda, a estimulação cerebral magnética e o método de arrefecimento, as seguintes são as terapias habitualmente utilizadas.
(1) Estimulação do nervo vago: Acredita-se que esta terapia pode reduzir a frequência de descargas cerebrais anormais durante as convulsões, e também se acredita que o potencial de acção desencadeado pela estimulação do nervo vago pode regular a excitabilidade do sistema nervoso. wheeler et al. confirmaram que esta terapia tem boa eficácia e é ligeiramente inferior à cirurgia, mas os efeitos adversos tais como falha de hardware, infecção profunda, e arritmias cardíacas merecem maior exploração.
(2) Estimulação eléctrica profunda do cérebro: Foi descoberto que a estimulação eléctrica cerebral profunda de baixa frequência e baixa intensidade de saída pode controlar com segurança e eficácia as convulsões, contudo, a estimulação de diferentes áreas de um local pode produzir efeitos diferentes, e alterações nos parâmetros de estimulação podem também afectar a eficácia. (3) Estimulação magnética transcraniana: a estimulação magnética transcraniana de baixa frequência pode reduzir a excitabilidade cortical e inibir o disparo anormal de neurónios corticais, que podem ser utilizados para tratar epilepsia refratária.
4. Terapia dietética Ketogénica: proposta por Wilder em 1921, refere-se ao tratamento da epilepsia através da produção de corpos cetónicos, simulando o processo de fome e permitindo ao corpo alcançar e manter um estado de cetose com uma dieta rica em gordura, proteínas e baixa em hidratos de carbono. Os intermediários da terapia cetogénica, tais como o ácido acetoacético e a acetona, demonstraram controlar as convulsões e ter efeitos neuroprotectores. Este tratamento tem sido utilizado no estrangeiro há muitos anos, mas só tem sido citado nos últimos anos na China, mas ainda não é amplamente realizado, provavelmente devido à fraca adesão dos doentes e a mudanças nos hábitos alimentares.
5, tratamento cirúrgico: quando os medicamentos, fisioterapia e outros métodos de tratamento ainda não conseguem controlar as convulsões, e põem seriamente em perigo a qualidade de vida dos pacientes, a intervenção cirúrgica tornou-se o principal meio de tratamento da epilepsia intratável. O tratamento cirúrgico é frequentemente realizado por EEG de rotina no couro cabeludo, monitorização de EEG vídeo de longo alcance, ressonância magnética da cabeça e outras técnicas de exame e, se necessário, monitorização invasiva de eléctrodos intracranianos para analisar com precisão o local e a extensão da lesão.
Os procedimentos cirúrgicos comuns incluem lobectomia temporal anterior, ressecção selectiva da amígdala e hipocampal, calosotomia do corpo, ressecção do hemisfério cerebral e outros procedimentos.
6. Medicina herbácea chinesa: Quando a medicina ocidental não é eficaz no tratamento da epilepsia intratável, a medicina herbal chinesa pode ser experimentada, mas a sua eficácia carece de provas médicas baseadas em evidências.
Terapia por radiação: Nos últimos anos, a investigação da tecnologia de radiação estereotáxica promoveu o desenvolvimento da terapia de radiação de epilepsia, mas a escolha da dose, o posicionamento preciso dos focos epilépticos, o volume da área alvo e a forma de avaliar os seus efeitos recentes e a longo prazo ainda precisam de ser confirmados por ensaios em massa.
8, terapia adjuvante: por exemplo, a terapia com melatonina pode reduzir significativamente os sintomas dos pacientes com epilepsia melhorando as suas perturbações do sono; a terapia cognitiva comportamental, embora não possa reduzir a frequência das convulsões, pode melhorar a viabilidade social dos pacientes e melhorar as perturbações psicológicas.
Em resumo, embora tenham sido feitos grandes progressos no tratamento da epilepsia refractária, são ainda necessárias mais provas médicas baseadas em provas para o seu tratamento padronizado e eficaz.