A oncologia por radiação é uma disciplina especial da medicina clínica que se ocupa do tratamento de tumores malignos e de certas doenças benignas por meio de radiações ionizantes. O desenvolvimento desta disciplina depende dos progressos da física das radiações, da radiobiologia e da medicina clínica. Existem muitos métodos de tratamento dos tumores malignos, incluindo a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia, a medicina chinesa, a imunoterapia e a terapia génica, etc., sendo os três primeiros tratamentos mais utilizados e mais maduros. Cerca de 2/3 dos pacientes com tumores malignos na clínica aplicaram radioterapia em diferentes fases da doença, de modo a melhorar a qualidade de vida e aumentar a eficácia terapêutica. A radioterapia é um tratamento localizado e a sua eficácia pode ser expressa em termos de taxa de controlo local. Se o tumor se limitar ao desenvolvimento local, a radioterapia pode ser aplicada para atingir o objetivo de erradicação; se ocorrerem metástases à distância, a radioterapia só pode desempenhar o papel de tratamento paliativo para reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Devido às características infiltrativas e metastáticas do tumor, clinicamente é muitas vezes necessário efetuar uma variedade de métodos de tratamento integrado, especialmente o tratamento integrado de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. I. Bases físicas da radioterapia (I) Tipos de fontes radioactivas Existem três tipos de fontes radioactivas utilizadas em radioterapia: em primeiro lugar, os raios α, p e γ emitidos por radioisótopos; em segundo lugar, as máquinas de radioterapia e vários tipos de aceleradores produzem raios X com diferentes energias; e, em terceiro lugar, vários tipos de aceleradores produzem feixes de electrões, feixes de protões, feixes de mesões negativos e outros feixes de partículas pesadas. (B) o modo de radioterapia 1, fontes radioactivas de irradiação à distância localizadas fora do corpo a uma certa distância, centradas na irradiação de uma parte do corpo humano, para além da tradicional fonte fixa de dermátomos e da fonte fixa ou rotativa de irradiação à distância axial, mas também inclui a radioterapia estereotáxica, a chamada faca γ ou faca X, bem como a radioterapia conformacional tridimensional (radioterapia conformacional 3D) e a radioterapia de modulação da intensidade (IMRT) Radioterapia por modulação da intensidade (IMRT). Braquiterapia O radioisótopo é selado e colocado diretamente no tecido ou na cavidade natural a tratar, o que se designa por irradiação inter-tecidos e terapia intra-cavidade, respetivamente, para além da colocação intra-operatória do tratamento pós-operatório e da moldoterapia. 3) Radioisótopo para uso interno: os isótopos radioactivos são injectados no corpo por via oral ou intravenosa para tratamento. (C) Equipamento de radioterapia 1, máquina de radioterapia Os raios X são gerados pelo movimento de alta velocidade dos electrões que atingem o material alvo. De acordo com o nível de energia, podem dividir-se em raios X: raios X críticos (6-11kV), raios X de contacto (10-60kV), raios X superficiais (60-160kV), raios X profundos (180-400kV) e raios X de alta tensão (400kV-lMV). Os raios X superficiais e os raios X profundos são normalmente utilizados para tratar tumores superficiais na prática clínica. As máquinas de terapia por raios X têm uma energia baixa em comparação com o 60Co e os aceleradores. A dose em profundidade é pequena, fácil de dispersar, má distribuição da dose, o seu ponto de dose mais elevado na superfície do corpo, mais absorção no tecido ósseo. Mas barato, estrutura simples, fácil de operar e manter. 2, máquina terapêutica de 60Co A primeira máquina terapêutica de 60Co foi fabricada em 1951 pelo Canadá e é atualmente muito utilizada nos países e regiões em desenvolvimento. O radioisótopo 60Co pode produzir dois tipos de raios, nomeadamente a energia de 0,31MeV dos raios beta e a energia média dos raios de 1,25MeV. Este último é utilizado em radioterapia clínica e tem uma semi-vida de 5,27 anos. Em comparação com as máquinas de radioterapia profunda, são de alta energia, monoenergéticas, com elevada penetração, o ponto de dose mais elevado é 0,5 cm abaixo da pele, pelo que ajudam a proteger a pele, e há uma dose absorvida igual nos ossos e tecidos moles, com menos dispersão lateral. Em comparação com o acelerador, é económico e fiável, com uma estrutura simples e de fácil manutenção. Mas a sua penumbra é maior, e a necessidade de substituição regular da fonte de cobalto. 3, acelerador médico do início dos anos 50 acelerador para uso clínico. Existem principalmente três tipos: Primeiro, o acelerador de indução eletrónica, a aceleração de electrões na caixa de vácuo em anel, pode produzir raios X e feixe de electrões, mas a taxa de saída de raios X é baixa, a estabilidade da saída não é elevada, a utilização clínica da sua linha eletrónica. Em segundo lugar, o acelerador linear de electrões, com um campo elétrico de micro-ondas para acelerar os electrões até uma energia elevada, se o condutor direto para a terapia de feixe de electrões; se o alvo de ataque, então a terapia de raios X. O acelerador linear de electrões tem dois tipos principais: acelerador linear de feixe de electrões de baixa energia de fóton único (4-6MV), acelerador linear de alta energia de feixe de electrões de banda de fóton único/duplo. O primeiro pode satisfazer as necessidades de tratamento de 80% da profundidade do tumor, o segundo é utilizado para as partes mais profundas do tumor e o fio de electrões pode ser utilizado para tratar os tumores mais superficiais. Em terceiro lugar, o ciclotrão côncavo de electrões, que tem tanto a economia do acelerador de indução como a elevada taxa de produção do acelerador linear de electrões. O seu fio de electrões e a sua energia de raios X podem ser ideais para uso médico e podem ser ajustados dentro de uma vasta gama, estrutura simples, tamanho pequeno, baixo custo, é a direção futura do desenvolvimento do acelerador médico de alta energia. 4, equipamento auxiliar de radioterapia O equipamento auxiliar de radioterapia refere-se ao posicionamento e à implementação de equipamento relacionado com a radioterapia, incluindo instrumentos de diagnóstico por imagem CT (tomografia computorizada) e MRI (ressonância magnética); simulador (simulador): simulação das condições geométricas da radioterapia, fluoroscopia de raios X, filme ou dispositivo CT; sistema de planeamento do tratamento (TPS, tratamento); sistema de planeamento do tratamento; raio X e energia de raios X ideal para uso médico e pode ser ajustado na gama de custos. Sistema de planeamento do tratamento (TPS, sistema de planeamento do tratamento); imagens de CT ou MRI no microcomputador, através do software correspondente para calcular a distribuição das curvas de isodose, de modo a propor o melhor plano de tratamento, podendo ser armazenadas e impressas. (D) conceção e execução do plano de tratamento 1, dosimetria da radiação (1) dose absorvida: a radiação através do material, a sua energia é absorvida pelo material através do qual é gradualmente enfraquecida, pelo que se designa por dose absorvida. A unidade de dose da radioterapia é o Gray (Gy), que representa a energia média absorvida por unidade de massa de material (J/kg). (2) Princípio dosimétrico clínico da radioterapia: sob a premissa de irradiar o menos possível os tecidos normais circundantes, especialmente os órgãos vitais e os tecidos com elevada radiossensibilidade, a dose absorvida pelos tecidos tumorais deve ser aumentada tanto quanto possível. Por conseguinte, um bom plano de tratamento deve satisfazer as seguintes condições: dose exacta para o tumor, o campo de irradiação deve estar alinhado com a área-alvo a tratar e os focos tumorais e subclínicos devem ser incluídos no tratamento radical; a distribuição da dose na área do tumor tratado deve ser uniforme e o gradiente de alteração da dose não deve ser superior a 10%, ou seja, deve ser atingido 90% da distribuição da dose; o campo deve ser concebido para aumentar a dose na área de tratamento tanto quanto possível e para diminuir a dose absorvida pelos tecidos normais da área irradiada; para proteger os tecidos circundantes do tumor, especialmente os órgãos e tecidos importantes com elevada sensibilidade à radiação. O campo de radiação deve ser concebido de modo a aumentar tanto quanto possível a dose na zona de tratamento e a reduzir os tecidos normais na zona irradiada; os órgãos importantes em redor do tumor devem ser protegidos da irradiação ou não devem exceder o intervalo de tolerância. De acordo com a relação entre a fonte radioactiva e a posição do corpo humano, a irradiação externa divide-se em irradiação de fonte fixa à distância da pele, irradiação isocêntrica de ângulo fixo e irradiação rotacional. No processo de execução, podem ser utilizados diferentes tipos de raios ou diferentes energias de raios em conjunto, irradiação de campo único ou de campo múltiplo, e existem enchimentos de moda, blocos de bloqueio de chumbo ou filtros em forma de cunha para modificação da dose, etc., e deve prestar-se atenção à articulação da irradiação de campos vizinhos, de modo a evitar “pontos quentes” ou “pontos frios”. A execução e a qualidade do plano de tratamento. Implementação e controlo da qualidade do plano de tratamento Existem três factores principais que afectam a precisão da dose de radioterapia: o estado do doente, incluindo o contorno externo da área irradiada, a localização do tumor e a densidade dos tecidos; factores físicos, incluindo a imprecisão da medição da distribuição da dose; a imprecisão da determinação dos órgãos importantes em torno do tumor e o alcance, a má repetição da postura e o movimento da posição do corpo do doente. Por conseguinte, é necessária uma cooperação estreita entre o radioterapeuta, os físicos e os técnicos durante a execução da radioterapia. O radioterapeuta concebe o plano de tratamento, avalia o plano de tratamento e supervisiona a execução do plano; o físico efectua a otimização da dose no TPS, assegura a exatidão da dosimetria, é responsável pela proteção e manutenção do equipamento de tratamento e assegura a segurança e a proteção do pessoal e do doente; o técnico é responsável pela execução do plano e assegura a exatidão do posicionamento do doente e de outras operações. Em segundo lugar, a base radioquímica da reação de radiação e a base biológica da radioterapia (a) reação radioquímica A reação radioquímica ocorre imediatamente após o organismo ser irradiado pela radiação, o mecanismo é que o organismo contém cerca de 70% da água, e o papel dos raios e da água para produzir uma série de radicais livres, tais como H-, OH-, peróxido de hidrogénio, etc., e, em seguida, causar a absorção de energia. Por conseguinte, a presença de oxigénio orgânico no momento da irradiação é o modificador mais importante da reação de radiação. (B) A base biológica da radioterapia Uma série de efeitos biológicos que ocorrem no organismo após a irradiação, de acordo com o nível da estrutura tecidular do organismo, pode ser dividida nos seguintes três tipos de efeitos da radiação: 1, efeitos da radiação a nível tecidular O tecido que a população celular produzirá alterações morfológicas e funcionais após a irradiação, uma variedade de tecidos é constituída por células em diferentes fases do ciclo celular e diferentes fases da radiossensibilidade celular, a maioria das A maioria das células dos mamíferos é mais sensível nas fases G2 e M, enquanto as fases Gl e S são menos sensíveis e as células G0 são resistentes à radiação. Após a radiação, ocorre a reoxigenação anaeróbica das células, a redistribuição do ciclo celular, o repovoamento celular, a reparação de danos celulares e a reposição celular. Expresso como o prolongamento do ciclo de proliferação celular ou divisão atrasada, alguns grupos de células perdem a capacidade de se dividir. 2, o nível celular dos efeitos da radiação da radiobiologia que as células perdem a capacidade de proliferação ilimitada é a morte. De acordo com o período de morte, a morte celular induzida por radiação pode ser dividida em morte interfásica e morte por proliferação. De acordo com a morfologia celular, a morte celular pode ser dividida em necrose celular e apoptose. A apoptose induzida pela radiação divide-se em apoptose pré-divisão e apoptose pós-divisão. O aumento seletivo da apoptose pode aumentar a eficácia antitumoral de certos tratamentos e, por outro lado, a inibição selectiva da apoptose pode reduzir as complicações provocadas pelo tratamento dos tumores. Efeito das radiações a nível molecular No genoma, a lesão por radiação do ADN tem seletividade e distribuição desigual e, entre as várias formas de lesão do ADN, a quebra de cadeia dupla (DSB) tem merecido especial atenção porque está intimamente relacionada com a sobrevivência das células. Proto-oncogenes, como os que podem induzir leucemia ou linfoma; ou deleção de genes, de modo que os oncogenes são perdidos ou inactivados, como os que podem induzir tumores sólidos. As alterações do ciclo celular após a irradiação são reguladas por citocinas. Existem três pontos de controlo no ciclo celular, ou seja, os pontos de controlo G1/S, S/G2 e G2/M, que são regulados por diferentes ciclinas para regular a atividade da P34 e garantir a correção e a oportunidade de cada transição do ciclo celular. Os genes relacionados com a apoptose incluem bcl-2, myc e ras. As células irradiadas também provocam alterações na sinalização celular, e os genes de resposta precoce incluem c-fas, c-jun, etc. A micro-ativação de genes de resposta precoce desencadeia a ativação de genes de resposta tardia, expressando assim importantes proteínas efectoras, como o fator de necrose tumoral (TNF) e o fator de crescimento transformador (TGFβ), o último dos quais se pensa estar relacionado com a fibrose pulmonar provocada pela radiação. (III) Radiossensibilidade e radiotolerância Um tecido como a medula óssea, o epitélio do intestino delgado, o epitélio escamoso e o epitélio migratório é composto por 3 tipos de células interligadas. ① Célula estaminal: É uma célula que pode dividir-se muitas vezes até se diferenciar e amadurecer numa célula funcional, ou pode tornar-se uma célula filha (o mesmo que uma célula filha) da sua célula-mãe sem se diferenciar após a divisão. (ii) Uma célula diferenciada ou funcional: por exemplo, as células vilosas da membrana do intestino delgado, que já não se podem dividir e morrem por senescência. (iii) Células diferenciadas que tendem a amadurecer: entre as duas anteriores, é a progenitura de células estaminais, ainda não totalmente diferenciadas, que está a completar o processo de diferenciação de classe. De um modo geral, a sensibilidade das células estaminais é a mais elevada, com o aumento da diferenciação e da maturidade, a sua sensibilidade diminui gradualmente, e a sensibilidade das células totalmente diferenciadas que já não se dividem é a mais baixa. 1, radiossensibilidade Numa determinada dose, tempo e campo de irradiação, todos os tipos de células dos tecidos são afectados pela radiação e produzem diferentes graus de alterações. Os tecidos tumorais são geralmente expressos como radiossensibilidade, enquanto os tecidos normais são maioritariamente referidos como radiotolerância. Os tumores radiossensíveis são aqueles em que a dose de radiação que provoca o desaparecimento desses tumores é muito inferior à quantidade tolerada pelos tecidos normais, por exemplo, linfomas malignos e seminomas, etc.: estes tumores tendem a ser altamente malignos e, numa fase inicial, podem ter metástases à distância. Os tumores insensíveis à radiação têm origem, na sua maioria, em células e tecidos que se encontram frequentemente num estado estático, como o osso, a cartilagem, o rabdomiossarcoma e os nervos, etc. Este tipo de tumores não pode ser controlado por uma dose de radiação mais elevada, que pode causar danos irreparáveis nos tecidos normais adjacentes. No entanto, com o desenvolvimento da radiobiologia, é possível aumentar a radiossensibilidade alterando o plano de tratamento, por exemplo, no caso do melanoma, a eficácia do tratamento pode ser melhorada aumentando a dose de cada divisão (500-600 cGy/tratamento, duas vezes por semana). Os tumores intermédios são designados por tumores moderadamente sensíveis, em que a dose letal do tumor está próxima da tolerância do tecido normal. Por conseguinte, é desejável a deteção e o tratamento precoces destes tumores. Estes tumores localizam-se geralmente em partes superficiais do corpo ou em cavidades naturais visíveis, como os cancros da pele, do pescoço, da nasofaringe, da cavidade oral e dos lábios, e os seus tipos patológicos são, na sua maioria, carcinomas de células epiteliais escamosas. Existem muitos factores que afectam a radiossensibilidade dos tumores, incluindo a localização do tumor, o tipo de tecidos normais circundantes e a relação entre os tecidos tumorais e os tecidos normais, o estádio da doença e o estado geral do doente, para além da origem do tecido, do tipo de patologia e do grau de diferenciação. O estado de oxigenação das células é um dos factores importantes que afectam a radiossensibilidade das células, e outros factores incluem a distribuição do ciclo celular, a diferença na taxa de proliferação dos tecidos tumorais e dos tecidos normais durante o período de irradiação dividido, a proporção de células clonogénicas, a radiossensibilidade inerente das células, a reparação dos danos celulares e a relação entre o hospedeiro e o tumor. A sensibilidade dos tecidos humanos à radiação é diretamente proporcional à sua capacidade de proliferação e inversamente proporcional ao seu grau de diferenciação. Sob uma determinada dose, a sensibilidade está positivamente correlacionada com a área irradiada. O desempenho dos danos causados pela radiação depende, em última análise, do grau de depleção da população de células estaminais no tecido. Nos últimos anos, de acordo com o desenvolvimento da radioterapia experimental e da radiobiologia, os tecidos normais foram classificados em tecidos de resposta precoce e tardia, enquanto os tumores são basicamente de resposta precoce. De acordo com o modelo L-Q (equação linear-quadrática), os tecidos responsivos à radiação precoce têm um valor γ/β maior de cerca de 10 Gy: os tecidos responsivos à radiação tardia têm um valor γ/β menor de 2-3 Gy. (1) Tecidos responsivos à radiação precoce: a resposta à radiação ocorre durante o período de radioterapia, ou seja, dentro de 2 meses após o início da radioterapia, como esofagite radioactiva, mucosite e lesão aguda da pele, e é caracterizada pelo facto de ser normalmente capaz de proliferar continuamente e pode acelerar a repopulação após ser irradiada. Caracteriza-se por uma proliferação contínua em condições normais e por uma repopulação acelerada após irradiação. (2) Tecido de resposta tardia à radiação: a resposta à radiação (lesão) ocorre nos meses ou anos após o fim da radiação, este tipo de tecido, incluindo: cérebro, medula espinal, pulmões, tecido conjuntivo subcutâneo e osso adulto, estes tecidos perderam ou têm uma capacidade muito fraca de proliferar, a compensação dos danos causados pela radiação é principalmente conseguida através da reparação. Muitos órgãos podem apresentar danos precoces e tardios causados pela radiação. Por exemplo, danos precoces por radiação na pele devido a vermelhidão, hiperpigmentação, descamação seca e descamação húmida; danos tardios na expansão capilar da superfície da pele, atrofia e fibrose da pele e do tecido subcutâneo. A razão para isto é que a reação precoce é o dano às células de crescimento do pelo na camada basal da pele, enquanto o dano posterior é o dano ao tecido dérmico subcutâneo. (3) Tolerância tecidular normal: TD5/5 e TD50/5 são normalmente utilizados. O primeiro refere-se à dose em que as complicações ocorrem em menos de ou igual a 5% dos casos no prazo de 5 anos após o tratamento sob a condição de irradiação dividida de rotina (2Gy/vezes/d, 5 vezes/semana). Esta última é a dose à qual ocorrem complicações graves em 50% dos casos no prazo de 5 anos. A tolerância dos tecidos normais pode ser dividida nos seguintes níveis diferentes, de acordo com a dose de irradiação local: a irradiação de 20Gy afecta os tecidos radiossensíveis, incluindo o ovário, o zedoário, a glândula mamária em desenvolvimento, o osso e a cartilagem em crescimento, a medula óssea e os cristais. Todo o sistema digestivo, a maior parte ou a totalidade do estômago, o intestino delgado e o cólon não foram seriamente afectados pela exposição a 20-45 Gy. Irradiação de ambos os rins e pulmões inteiros a 25 Gy ou mais, ocorreu uma certa percentagem de nefrite radioactiva e pneumonia radioactiva. A irradiação de todo o fígado e de todo o coração acima de 40 Gy provocou uma certa percentagem de danos radioactivos. Quando irradiados com 50-70Gy, 1-5% da pele, mucosa oral, glândulas salivares, esófago, pâncreas, reto e bexiga sofreram danos radioactivos graves. A irradiação de mais de 75Gy ainda não provoca complicações graves nas trompas de Falópio, no útero, nas glândulas mamárias adultas, no músculo adulto, no sangue, nos canais biliares, na cartilagem articular, nos nervos periféricos e nos ápices pulmonares. III.Radioterapia clínica Na prática clínica, cerca de 70% dos doentes com tumores necessitam de radioterapia. Consoante o objetivo do tratamento, a radioterapia pode ser dividida em radioterapia terapêutica, que visa os tumores clinicamente detectados, e em radioterapia profiláctica, que visa as lesões subjacentes. A radioterapia terapêutica pode ser dividida em radioterapia simples e terapia combinada. Na prática clínica, a radioterapia simples pode ainda ser dividida em radioterapia radical e radioterapia paliativa. A radioterapia radical consiste no desaparecimento a longo prazo ou permanente do tumor na zona doente por meio de radiações, sem provocar lesões fatais nos tecidos e órgãos normais circundantes, utilizando frequentemente radiações externas ou complementadas por braquiterapia. É utilizado para as pessoas que têm possibilidade de cura e cujos tumores são radiossensíveis ou moderadamente sensíveis. O tratamento paliativo é utilizado para os doentes que perderam a possibilidade de tratamento radical do seu tumor por diversas razões. O seu objetivo é reduzir os sintomas causados pelo tumor, melhorar a qualidade de vida e prolongar a esperança de vida, mas com a premissa de não aumentar a dor do doente e os efeitos secundários tóxicos. Tais como compressão da veia cava superior, metástases cerebrais, metástases ósseas. O tratamento global inclui principalmente o tratamento integrado de radiação e cirurgia e o tratamento integrado de radiação e quimioterapia. De acordo com a sequência da radioterapia e da cirurgia, a primeira pode ser dividida nas três categorias seguintes: radioterapia pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. O princípio básico da combinação de cirurgia e radioterapia é o facto de os mecanismos das duas abordagens serem diferentes. A radioterapia tende a ser ineficaz no centro do tumor, onde a concentração de células clonogénicas tumorais é mais elevada e num ambiente hipóxico. A cirurgia é ineficaz quando o tumor se espalha para além da área de ressecção e invade os tecidos adjacentes, formando focos que não são visíveis ao exame microscópico. A radioterapia mata os tumores com bom suprimento vascular e baixo número de células tumorais; a cirurgia remove tumores grandes com enormes focos necróticos. As vantagens da radioterapia pré-operatória consistem no facto de o tecido não ser destruído e de os campos poderem ser estabelecidos de acordo com a extensão do tumor e as possíveis vias clínicas de disseminação; reduz o tamanho do tumor e transforma um tumor que, de outra forma, seria tecnicamente irressecável num tumor operável. A desvantagem da radioterapia pré-operatória é a falta de um diagnóstico patológico preciso da extensão do tumor, o que afecta a reparação dos tecidos normais após a cirurgia. A desvantagem da radioterapia pós-operatória é a necessidade de tratar todos os tecidos potencialmente contaminados durante a cirurgia. Além disso, as células tumorais viáveis podem ter-se espalhado para além do volume de tratamento durante a cirurgia. A combinação de cirurgia e radiação melhora significativamente o controlo local de muitos tumores progressivos e reduz a incidência de complicações decorrentes de uma terapêutica única excessiva. Radioterapia intra-operatória: é utilizada principalmente para tumores do aparelho digestivo, como os cancros gástrico, pancreático e rectal. Após a ressecção cirúrgica de um tumor de grandes dimensões, a irradiação do tumor e da zona de drenagem linfática circundante melhora a taxa de controlo local do tumor. A sua vantagem é que o alcance da radiação é exposto e os órgãos radiossensíveis, como o intestino delgado, são deslocados para o campo a proteger. Aplicação combinada de radioterapia e quimioterapia: a radioterapia actua na área local, enquanto a quimioterapia actua em todo o corpo, pelo que, para alguns tumores que são fáceis de disseminar pelo sangue (como o cancro do pulmão) ou fáceis de serem multicêntricos (como o linfoma maligno), a quimioterapia destina-se a eliminar metástases distantes que já foram disseminadas, enquanto a radioterapia se destina a controlar o tumor primário na área local. Desta forma, a combinação de radioterapia e quimioterapia pode ajudar a melhorar a taxa de controlo local, reduzir ou atrasar o aparecimento de metástases à distância e, assim, melhorar a taxa de sobrevivência. A quimioterapia é utilizada em doentes com tumores locais de grandes dimensões, com o objetivo de reduzir as células tumorais, para que o número de células tumorais que devem ser mortas pela radiação seja reduzido e a dose total de radiação seja reduzida. Secção II Características e complicações dos tumores em idosos Os tumores em idosos têm algumas características comuns às doenças geriátricas. As manifestações clínicas são atípicas. A maior parte deles são assintomáticos na fase inicial da doença, pelo que o diagnóstico precoce é difícil. Os doentes idosos são propensos a doenças multissistémicas, pelo que os sintomas clínicos se sobrepõem frequentemente, mascaram-se uns aos outros ou são complicados. Os factores causais são muitas vezes desconhecidos e a doença progride inconscientemente no organismo, com um curso prolongado e sem tratamento especial. Devido ao enfraquecimento do corpo do idoso, é provável que ocorram complicações, tais como desidratação, contratura, úlceras de decúbito, incontinência urinária e fecal, etc. Os idosos têm uma fraca capacidade de compensação e são susceptíveis de falhar. Os idosos devido a múltiplas doenças e medicação também são mais, juntamente com o declínio da função do órgão, a função de desintoxicação e excreção é pobre, então a droga é propensa a causar efeitos colaterais, então a dose de medicação é adequadamente reduzida, e a duração da medicação não deve ser muito longa. A idade avançada pode permitir a acumulação de mutações genéticas causadas por factores ambientais, e a função de vigilância imunitária do sistema imunitário contra os tumores diminui, pelo que os doentes idosos com tumores têm maior tendência para desenvolver cancros duplos. Todos os doentes submetidos a radioterapia sofrerão alguns efeitos secundários. A magnitude dos efeitos secundários depende do local de tratamento, do tamanho do campo de fogo, dos factores de tratamento – incluindo a dose total, a energia do campo, a dose dividida e a taxa de dose -, da combinação de quimioterapia e da realização de cirurgia. A combinação de radioterapia e quimioterapia, quer seja aplicada em simultâneo ou seguida de quimioterapia, aumenta o efeito da radiação. A cirurgia também aumenta a incidência de efeitos secundários da radioterapia, por exemplo, as laparotomias múltiplas aumentam a incidência de obstrução do intestino delgado após a radioterapia pélvica. A radioterapia de vários órgãos provoca efeitos secundários agudos e crónicos. O primeiro ocorre dias a semanas após a radioterapia e está normalmente associado a edema, morte ou perda de células estaminais e alterações inflamatórias; o segundo ocorre meses a anos após a radioterapia e está frequentemente associado a alterações mesenquimatosas, como a fibrose. Reacções sistémicas: para além da radioterapia sistémica, a radioterapia é uma modalidade de tratamento local e os efeitos secundários limitam-se, na sua maioria, à área local de irradiação. No entanto, muitos doentes apresentam alguns sintomas sistémicos, como mal-estar, fadiga, perda de apetite e depressão. A causa destes sintomas é desconhecida. Podem dever-se a alterações psicológicas e emocionais durante o tratamento do tumor ou a alterações no organismo provocadas pelo tratamento. É necessário dar apoio emocional e explicar que estes sintomas são uma parte normal do processo de tratamento. Resposta hematológica: A medula óssea e os linfócitos são altamente sensíveis à radiação, sendo a resposta mais pronunciada uma diminuição dos glóbulos brancos e das plaquetas, enquanto os glóbulos vermelhos não são sensíveis. As diferenças na resposta hematológica estão relacionadas com os seguintes factores: o tamanho da área irradiada, se o baço e a medula óssea são irradiados e se a quimioterapia é utilizada antes e durante a radioterapia. Se uma parte muito pequena do corpo for irradiada, como no caso do cancro da pele, há pouca ou nenhuma alteração no quadro sanguíneo e não são necessárias análises sanguíneas regulares. No entanto, se o campo de radiação for grande e a radiação for dirigida para o interior da cavidade corporal ou mesmo para o baço, o sistema hematopoiético reagirá mais e serão necessárias análises sanguíneas semanais. A contagem de glóbulos brancos e de plaquetas é um fator limitante do tratamento. Considera-se geralmente que o limite inferior seguro do tratamento é de 3×109/L para os glóbulos brancos e de 8×1010/L para as plaquetas. A radioterapia é um meio importante de tratamento do cancro, que tem o duplo efeito de tratamento e de alívio dos sintomas, especialmente para os doentes idosos e frágeis que não podem ser submetidos a cirurgia e quimioterapia, mas continua a ser uma opção de tratamento benéfica. Na prática clínica, os médicos tendem a subdosar os doentes idosos devido à preocupação com os efeitos secundários tóxicos da dose total de irradiação. Devido ao envelhecimento da população, cada vez mais doentes oncológicos idosos estão a receber radioterapia. Uma grande parte da literatura refere que a radioterapia é segura e eficaz para doentes idosos com tumores frágeis, especialmente para tumores da cabeça e pescoço e torácicos. O campo de irradiação deve ser adequadamente reduzido para os tumores pélvicos. A manutenção do peso é extremamente importante para a radioterapia, pelo que é importante melhorar a dieta, medir o peso semanalmente e ajustar a qualidade e a quantidade da dieta atempadamente. A idade avançada não constitui uma contraindicação para a radioterapia, mas o estado geral dos doentes é um fator importante que afecta o prognóstico da radioterapia. As razões para a interrupção da radioterapia em doentes idosos incluem a perda de peso devido a diarreia, disfagia e progressão da doença. A maior causa de interrupção do tratamento pode ser os grandes campos de irradiação. Os doentes em bom estado geral toleram dermatite aguda, mucosite, faringite, esofagite e cistite de 2-3 graus. As reacções do intestino delgado (diarreia) e a mucosite faríngea em doentes idosos merecem uma atenção especial e uma terapia de apoio adequada.