Compreender o valor da toracoscopia médica electrónica dobrável no diagnóstico de derrames pleurais inexplicáveis. Métodos De Julho de 2005 a Março de 2007, 60 pacientes com derrames pleurais inexplicáveis na ala respiratória do nosso hospital, incluindo 36 homens e 24 mulheres, foram examinados por toracoscopia utilizando um toracoscópio de medicina interna electrónica dobrável. Todos os doentes cuja causa de efusão não pôde ser esclarecida por testes laboratoriais de rotina de fluido pleural, bioquímicos, microbiológicos e citológicos ou por tratamento diagnóstico anti-tuberculose foram submetidos a toracoscopia interna. Resultados Dos 60 pacientes com derrames pleurais inexplicáveis examinados, 32 (53,3%) tinham tumores malignos, 16 (26,7%) tinham tuberculose, 5 (8,3%) tinham resultados negativos ou inflamação crónica, 4 (6,7%;) tinham pneumonia combinada com pleurisia e 3 (5%) tinham aderências graves que não conseguiam visualizar a parede torácica. Entre as malignidades, o adenocarcinoma do pulmão era o mais comum. As complicações pós-operatórias dor na ferida era a mais comum e podia ser aliviada por tratamento sintomático. Não houve complicações tais como edema pulmonar, infecção ou extubação retardada. Conclusão A toracoscopia endoscópica electrónica dobrável é um método de rastreio simples, seguro e eficaz. Na prática clínica, pode ajudar-nos a esclarecer melhor o diagnóstico etiológico da efusão pleural, especialmente no caso de efusão pleural inexplicada. Palavras-chave toracoscopia electrónica dobrável, derrame pleural, diagnóstico O derrame pleural é uma doença comum do sistema respiratório, e geralmente existem poucas opções para o seu diagnóstico etiológico. A maioria dos diagnósticos clínicos são feitos utilizando testes laboratoriais de rotina de fluidos pleurais, bioquímicos, microbiológicos e citológicos combinados com biópsia pleural percutânea. Mesmo depois destas investigações abrangentes, o diagnóstico etiológico ainda não é claro em cerca de 25% dos doentes, ou mesmo mais. A toracoscopia médica (também conhecida como Pleuroscopia) é uma técnica invasiva, utilizada principalmente para o diagnóstico e gestão de efusões pleurais onde a causa não pode ser determinada por métodos não invasivos, e a taxa positiva de diagnóstico pode ser aumentada através da visualização directa da lesão pleural. A utilização de toracoscopia rígida simples para o diagnóstico de doenças pleurais foi relatada na China. Contudo, os dois métodos acima mencionados têm certas limitações. A toracoscopia rígida normal não pode observar lesões da cavidade pleural de forma abrangente, e existem áreas cegas sob o âmbito, que podem falhar as lesões; enquanto a broncoscopia é facilmente dobrada e mal posicionada, e a operação de biopsia pode encontrar dificuldades. Nos últimos anos, países estrangeiros começaram a relatar a aplicação de um novo tipo de toracoscópio combinado macio e rígido (toracoscopia flexigigonal, ou toracoscopia semi-rígida), cuja parte rígida da haste tem a facilidade de operação de um toracoscópio rígido comum, e cuja parte da ponta dobrável permite a observação multidireccional de alterações na cavidade torácica, e é compatível com Tem boas perspectivas de aplicação, uma vez que utiliza o mesmo sistema de monitorização da fonte luminosa que o traqueoscópio electrónico. Ainda não foi relatado na China. Este documento resume os dados clínicos de 60 pacientes com efusão pleural inexplicável diagnosticada com o toracoscópio electrónico Olympus LTF-240 entre Julho de 2005 e Março de 2007, e discute inicialmente o seu valor de aplicação. Temas e métodos I. Temas de estudo Todos os 60 pacientes com efusão pleural foram hospitalizados no nosso hospital entre Julho de 2005 e Março de 2007. Havia 36 homens e 24 mulheres, com idades compreendidas entre 19 e 86 anos; entre eles, havia 29 casos de derrame pleural direito, 25 casos de derrame pleural esquerdo, 3 casos de derrame pleural bilateral, 3 casos com aderências óbvias e nenhum derrame pleural óbvio. O tempo desde a descoberta da efusão pleural até à toracoscopia variou entre 6 dias e 1,5 anos. As doenças subjacentes combinadas incluíam embolia pulmonar (dois dos pacientes estavam a tomar warfarina oral), doença cardíaca aterosclerótica coronária, insuficiência cardíaca, doença hipertensiva, insuficiência renal crónica e diabetes mellitus. No pré-operatório, três pacientes tiveram um diagnóstico claro de cancro da mama com ressecção cirúrgica e uma paciente teve um diagnóstico de cancro renal com ressecção cirúrgica. Para além de considerar que a causa do derrame pleural nestas quatro pacientes pode estar relacionada com a sua história de tumor, nenhuma das outras pacientes teve um diagnóstico claro de malignidade. A toracoscopia interna foi realizada nestes pacientes cuja causa de derrame não pôde ser esclarecida por testes laboratoriais de rotina, tais como fluido pleural, bioquímica, microbiologia e citologia ou por tratamento diagnóstico anti-tuberculose. Métodos 1. toracoscopia interna e instrumentação associada O toracoscópio utilizado para o exame foi um toracoscópio interno electrónico Olympus LTF-240, constituído por uma haste rígida e uma ponta dobrável (Figura 1). O equipamento de instrumentação de acompanhamento inclui: fonte de luz EVIS-240 e sistema de televisão, cânula de perfuração torácica, pinça de biopsia, cânula de drenagem torácica fechada e garrafa de drenagem fechada. 2. preparação pré-operatória Os doentes são submetidos à localização por ultra-sons nas 24 horas anteriores ao exame: na posição de lado saudável, a localização por ultra-sons é realizada na parede torácica na axila anterior ou na linha média do lado afectado para compreender o volume de água torácica e aderências torácicas e para seleccionar uma incisão e um ponto de acesso adequados. Ao mesmo tempo, a avaliação pré-operatória da função de coagulação, função cardiopulmonar e viabilidade cirúrgica é completada. 3.Intraoperative anestesia A operação é realizada na sala de operações, e a toalha é rotineiramente desinfectada e colocada de acordo com os requisitos cirúrgicos. 5-20 ml de lidocaína a 2% são administrados no local de incisão para anestesia local, e dulcolax intramuscular ou midazolam e fentanil intravenoso podem ser administrados para sedar aqueles com dor significativa, e a monitorização cardíaca, eléctrica, da pressão arterial e da saturação de oxigénio é realizada para manter o paciente a respirar bem por si próprio. 4. procedimento O paciente é normalmente posicionado no lado saudável e a incisão é escolhida na parede axilar do peito entre a 4ª e 8ª costela, normalmente entre a 6ª e 7ª costela. Após anestesia local, é feita uma incisão de 9 mm no ponto de entrada, as camadas subcutâneas são dissecadas de forma romba até à pleura, é colocada uma cânula de punção, e o toracoscópio é introduzido na cavidade pleural através da cânula, aspirando primeiro a maior parte do líquido pleural, e depois, na ordem de interna, anterior, superior, posterior, lateral e inferior, observa-se a camada visceral, a camada da parede, a pleura diafragmática e a pleura peri-incisional. Como não foram encontradas lesões na camada visceral em nenhum dos pacientes, foram retiradas biópsias do tecido pleural mural ou lesões, com o maior número possível de sítios, variando de 5 a mais de 10 pedaços de tecido biopsiado, dependendo da necessidade. Após a operação, a cânula de perfuração é retirada e um tubo de drenagem torácica fechado é colocado e ligado a uma garrafa de drenagem fechada para facilitar a drenagem de gás e líquido da cavidade torácica. Foram realizadas radiografias torácicas pós-operatórias para compreender a posição do tubo e as alterações na cavidade torácica. Resultados I. Etiologia do derrame pleural Descobertas toracoscópicas internas: a natureza do derrame pleural em doentes incluiu 25 casos de derrame com sangue, 30 casos de derrame amarelo palha, 1 caso de derrame tipo celíaco, 3 casos de aderências óbvias sem derrame pleural óbvio, e 1 caso de pequena quantidade de derrame com pneumotórax. Foram examinados 60 doentes com derrame pleural inexplicável, incluindo 32 casos de tumor maligno (53,3%), 16 casos de tuberculose (26,7%) resultados negativos ou inflamação crónica em 5 casos (8,3%), pneumonia combinada com pleurisia em 4 casos (6,7%;), e aderências suficientemente graves para que a parede torácica não pudesse ser vista em 3 casos (5%). Entre os tumores malignos, houve 11 casos de adenocarcinoma do pulmão, 6 casos de carcinoma escamoso, 1 caso de linfoma, 3 casos de carcinoma de pequenas células, 3 casos de mesotelioma pleural, 3 casos de metástase do cancro da mama, 1 caso de metástase do cancro do rim e 4 casos de foco primário desconhecido. II. Complicações Complicações intra e pós-operatórias: 1. arritmia e edema pulmonar: 60 pacientes tiveram uma drenagem intra-operatória de 350 ~2500ml, não ocorreu arritmia ou edema pulmonar. 2. dor: 2 casos de dor durante a colocação da cânula da parede torácica, os 1º e 2º pacientes realizados nesta unidade, provavelmente relacionados com anestesia inadequada; 12 casos de dor menor na biópsia e 28 casos de dor no pós-operatório. 3. subcutânea Enfisema: 6 casos tiveram enfisema subcutâneo, que não foi tratado e mais tarde absorvido por si próprio.4. Sangramento: 1 paciente com fortes aderências teve uma hemorragia intra-operatória de cerca de 150 ml, que foi interrompida após a injecção local de solução salina epinefrina, e os sinais vitais estavam estáveis.5. Febre pós-operatória e infecção da ferida: 6 casos tiveram febre pós-operatória, que ocorreu no segundo dia após a cirurgia, na maioria dos casos a 38°C, apenas 1 caso atingiu os 39°C, e a temperatura corporal desceu para o nível normal no terceiro dia. Não ocorreu infecção na ferida. 6. Atraso na extubação: O tempo de extubação variou de 1 dia a 8 dias, sem atraso na extubação. A maioria das lesões malignas metastáticas foram microscopicamente manifestadas como lesões nodulares pleurais de tamanhos variáveis, como no paciente 1, cujas alterações de raios X e TAC foram descritas na figura seguinte. Este doente foi patologicamente confirmado ter adenocarcinoma do pulmão com metástases pleurais. Algumas das lesões do adenocarcinoma pulmonar e da tuberculose parecem ser benignas na microscopia e são difíceis de distinguir na toracoscopia, por exemplo, no paciente 3, as alterações da TAC são descritas na figura seguinte, e as características toracoscópicas são congestão e nodularidade difusa na pleura mural. No caso 4, as alterações da TAC foram as descritas na figura posterior, e as características toracoscópicas também mostraram uma sombra nodular pequena e difusa congestionada na pleura mural, que foi patologicamente confirmada como pleurisia tuberculosa. Algumas das lesões tuberculosas aparecem microscopicamente como lesões nodulares de tamanho variável na pleura, assemelhando-se a alterações malignas, como no caso do paciente 5, cujas alterações radiográficas são descritas na figura seguinte, e cujas características pleuroscópicas são lesões nodulares de tamanho variável na pleura mural. A apresentação microscópica do congestionamento e pequenas sombras nodulares difusas com marcadas alterações de compartimentação intracavitária é na maioria das vezes pleurisia tuberculosa. Discussão A toracoscopia interna é uma técnica invasiva que pode ser executada por um médico respiratório, principalmente para o diagnóstico de derrames pleurais inexplicáveis, mas também para a libertação de algumas aderências pleurais e fixação pleural de alguns derrames pleurais refractários. Neste grupo de pacientes, a toracoscopia diagnóstica foi realizada principalmente. Os resultados mostraram que a primeira causa de derrame pleural inexplicável foi a neoplasia maligna em 53,3% dos casos, sendo o adenocarcinoma o mais comum. Seguiu-se a tuberculose em 26,7%, os achados negativos ou inflamação crónica em 8,3%, pneumonia combinada com pleurisia em 6,7%; e a não visualização da parede torácica em 3 casos (5%) com aderências graves, respectivamente. Isto é consistente com o relatório de Gao et al [2] na China, sugerindo que as causas principais de derrame pleural inexplicável são o tumor e a tuberculose. Dos 60 casos de toracoscopia médica, aprendemos inicialmente que existem três categorias de pacientes com derrame pleural que muitas vezes deixam os clínicos no seu limite, e a única forma eficaz é realizar activamente a toracoscopia médica. Em primeiro lugar, pacientes sem sombra pulmonar mas com gânglios linfáticos mediastinais ligeiramente aumentados e uma efusão pleural que não se resolve apesar de vários testes e tratamento diagnóstico anti-tuberculose, que requerem anestesia geral e são relativamente caros para realizar mediastinoscopia, podem primeiro submeter-se a uma toracoscopia endoscópica para detectar lesões pleurais. Num paciente deste estudo, o fluido pleural persistiu por até 6 meses e foi finalmente diagnosticado como linfoma não-Hodgkin (pequena classe linfocítica NHL) na toracoscopia interna. Em segundo lugar, as sombras pulmonares foram consideradas cancro do pulmão, mas a localização do crescimento de massa não pôde ser diagnosticada por broncoscopia ou biopsia percutânea da punção pulmonar, e não foram encontradas células cancerosas na efusão pleural, e as alterações pleurais foram frequentemente detectadas por toracoscopia interna. Em terceiro lugar, podem ser considerados para a toracoscopia interna pacientes com febre com derrame pleural, cuja temperatura diminuiu com a terapia anti-inflamatória e cuja absorção de fluido pleural é lenta ou mesmo persistente, para excluir a pleurisia tuberculosa. No caso 4, verificou-se que o paciente tinha necrose caseosa no centro de alguns dos granulomas na biopsia pleural, permitindo assim um diagnóstico definitivo da pleurisia da tuberculose. Embora alguns estudiosos acreditem que a toracoscopia endoscópica possa ser realizada em tórax pustular dentro de duas semanas após o início, a nossa experiência é evitar a toracoscopia endoscópica em pacientes que são clinicamente considerados como tendo uma elevada probabilidade de derrame parapneumónico e aderências rápidas da cavidade pleural. No nosso hospital, o exame de um paciente com 10 dias de idade na apresentação revelou aderências significativas e não foi possível visualizar lesões da cavidade intrapleural, e o paciente acabou por ser encaminhado para cirurgia para pleurodese. Por conseguinte, a toracoscopia médica não é geralmente recomendada para doentes com aderências pleurais óbvias e sem líquido pleural, devendo ser considerado o tratamento cirúrgico.2. A possibilidade de necrose de tecido maior e mais mole nos nódulos microscópicos é elevada, pelo que se deve tomar o máximo de tecido possível e evitar o tecido necrótico para reduzir a taxa negativa de toracoscopia.3. Os doentes com um grande volume de líquido pleural, aderências ligeiramente embrulhadas e uma longa presença de líquido pleural devem ser examinados o mais cedo possível, uma vez que estes doentes têm um elevado grau de malignidade A possibilidade é elevada. No nosso grupo, um caso de fluido pleural existiu durante 6 meses e um caso durante 1,5 anos, e os resultados do exame foram malignos. 4. Para lesões nodulares pequenas e difusas observadas sob toracoscopia podem ser benignas ou malignas, portanto, o maior número possível de partes deve ser biopsiado ao microscópio, e mesmo que os resultados sejam negativos, devem ser activamente seguidos para evitar diagnósticos errados. Neste grupo, um paciente com derrame pleural após cancro renal foi observado intra-operatoriamente e foi encontrada lesão nodular pleural. Foi considerada clinicamente a possibilidade de cancro renal e metástase pleural, enquanto o resultado da biópsia da lesão pleural foi tecido necrótico e não foram observadas células tumorais. Tais pacientes devem ser persuadidos a submeter-se a um novo exame. A principal complicação deste grupo de pacientes submetidos a toracoscopia interna foi a dor no pós-operatório da colocação de drenos fechados, que podiam ser aliviados com tratamento sintomático, e a dor foi geralmente reduzida significativamente 3 dias após a operação; não houve complicações graves. 2 pacientes com anticoagulação combinada para embolia pulmonar receberam VitK por via intramuscular num caso antes do exame, e num caso a varfarina foi descontinuada e substituída por coagulação rápida da parede, e nenhum deles teve qualquer tendência hemorrágica significativa após a operação; um caso de idade avançada (86 anos de idade) com doença cardíaca aterosclerótica coronária e insuficiência cardíaca completaram o exame com sucesso numa posição semi-sentada; apenas um paciente com aderências torácicas sangrou durante a biopsia e foi estabilizado após tratamento sintomático; além disso, houve enfisema subcutâneo (6 casos) e febre pós-operatória (6 casos), sem complicações graves ou mortes. De acordo com relatórios estrangeiros, complicações graves eram raras, com uma taxa de mortalidade de 0,01-0,6%;. As indicações e contra-indicações para a toracoscopia médica e as diferenças com a toracoscopia cirúrgica foram descritas em publicações anteriores pelo autor e não serão aqui repetidas. A nossa experiência preliminar com a toracoscopia endoscópica em 60 pacientes mostra que a toracoscopia endoscópica, como uma técnica terapêutica e de diagnóstico minimamente invasiva segura e eficaz que pode ser operada por médicos respiratórios, tem importantes aplicações clínicas para o diagnóstico e tratamento de doenças pleurais, tais como derrame pleural e pneumotórax. Também ajuda a identificar a causa da doença pleural, determinar o prognóstico de derrames malignos e formular o plano de tratamento adequado; além disso, também é de grande importância no tratamento do pneumotórax e do pneumotórax espontâneo. ). Acredita-se que num futuro próximo, a toracoscopia médica tornar-se-á uma técnica essencial e prática para os médicos respiratórios.