Devido a muitos factores, a incidência global de tumores malignos tem mostrado um aumento contínuo, e especula-se que a incidência global de tumores malignos aumentará 50% até 2020, não só que, o número de mortes por tumores malignos está também a aumentar rapidamente em todo o mundo[1], e em países em desenvolvimento como a China, esta tendência será mais óbvia e tem uma tendência significativa de juventude. Por conseguinte, é mais urgente reforçar a investigação sobre a prevenção e tratamento de tumores malignos, avaliar de forma precisa e objectiva o comportamento biológico e o prognóstico dos tumores, e formular planos de tratamento. A classificação, classificação e estadiamento são actualmente os três indicadores mais importantes para avaliar o comportamento biológico e o diagnóstico dos tumores, sendo a classificação e estadiamento utilizados principalmente para avaliar o comportamento biológico e o prognóstico dos tumores malignos. Nas últimas décadas, graças aos avanços das ciências da vida e da tecnologia médica, a detecção de alvos relacionados com a terapia individualizada de tumores e a aplicação clínica de agentes terapêuticos individualizados, incluindo a terapia orientada, não só melhoraram em grande medida a taxa de detecção de tumores em fase inicial, como também melhoraram significativamente o prognóstico de muitos tumores. O valor clínico e o significado da tipagem, classificação e estadiamento tradicionais dos tumores também se alteraram em graus variáveis. Neste artigo, pretendemos analisar a base biológica e o valor clínico da tipagem, classificação e estadiamento de tumores, a fim de fornecer informação biológica molecular mais precisa para o tratamento individualizado de tumores e orientar a formulação de planos de tratamento individualizados e a monitorização da eficácia. O Departamento de Dermatologia, Hospital de Dermatologia de Guangdong, He Renliang I. Classificação patológica dos tumores malignos (tipagem) Embora o debate sobre a teoria das células estaminais e a teoria da desdiferenciação da origem dos tumores ainda esteja em curso, o facto de os tumores poderem ocorrer em todos os órgãos, tecidos e células do corpo é inegável. O grau em que as células tumorais se assemelham ou estão próximas do tecido de origem normal é uma base de diagnóstico importante para a classificação patológica (encenação) dos tumores, por exemplo, os carcinomas escamosos queratinizantes mostram um grau discreto de queratinização, os adenocarcinomas têm uma função secretora, os melanomas são capazes de sintetizar melanina, os sarcomas sinoviais caracterizam-se por diferenciação bidireccional, etc. Assim, o estadiamento patológico de um tumor é o parâmetro mais importante que reflecte o comportamento biológico e as características morfológicas das células tecidulares derivadas do tumor. Por exemplo, os carcinomas mucinosos do tracto gastrointestinal são mais propensos à metástase dos gânglios linfáticos e têm um prognóstico mais fraco do que os carcinomas ductais, enquanto os carcinomas mucinosos da mama têm um bom prognóstico. Em termos de diferenciação celular tumoral, os tumores mal diferenciados são mais agressivos e metastáticos do que os tumores altamente diferenciados e têm um grau mais elevado de malignidade. Actualmente, o critério de estadiamento de tumores da OMS é o esquema de estadiamento aceite, e os tumores malignos são normalmente estadiados de acordo com o princípio de estadiamento dominante dos componentes, ou seja, o principal tipo histológico de tumor (>50% da histologia) é utilizado para o diagnóstico do estadiamento. Contudo, a heterogeneidade é uma das características histológicas importantes dos tumores malignos, e muitos tumores malignos (por exemplo, cancro colorrectal e gástrico) têm graus variáveis de diferenciação multidireccional ou coexistência de diferentes tipos histológicos, e a heterogeneidade dos tumores também determina o complexo comportamento clínico biológico e prognóstico dos tumores malignos. Obviamente, o método de estadiamento de tumores da OMS de acordo com o princípio de estadiamento de componentes dominantes irá sem dúvida ignorar as características histológicas altamente heterogéneas dos tumores malignos até certo ponto, e esconder a influência dos tipos histológicos secundários no comportamento biológico e prognóstico dos tumores malignos; ao mesmo tempo, o diagnóstico histológico patológico é também susceptível às manifestações morfológicas microscópicas dos tumores malignos e ao juízo subjectivo dos patologistas, e existe inevitavelmente alguma inconsistência de estadiamento. O diagnóstico histológico de tumores malignos é também susceptível às diferentes manifestações morfológicas microscópicas e ao juízo subjectivo do patologista. Além disso, mesmo tumores do mesmo tipo, grau e fase mostram uma resposta completamente diferente ao tratamento e prognóstico devido a diferenças no seu fenótipo molecular. É evidente que os esquemas de estadiamento de malignidade baseados no princípio da predominância têm limitações em reflectir as características histológicas, comportamento biológico e prognóstico dos tumores, e não satisfazem os requisitos para o refinamento do diagnóstico tumoral no tratamento individualizado de tumores. Portanto, com base no estadiamento patológico tradicional do tumor, é urgente promover o estadiamento molecular dos tumores com base na detecção do fenótipo molecular [2-8]. A diferenciação celular é o processo de desenvolvimento gradual de células embrionárias infantis para células normais maduras. A diferenciação de células tumorais refere-se à evolução gradual e maturação das células tumorais. A atipia [9] é uma característica histológica importante dos tumores malignos. É essencialmente uma expressão morfológica do grau de diferenciação tumoral, reflectindo os diferentes graus de diferenças morfológicas entre o tecido tumoral em termos de estrutura do tecido e morfologia celular e as células normais do tecido a partir do qual se origina. A magnitude desta heterogeneidade tumoral pode ser expressa em termos da graduação do tumor (G). Actualmente, é mais comum utilizar um esquema conciso de três níveis: Grau I (G1), isto é, bem diferenciado (chamado “altamente diferenciado”), onde as células tumorais estão próximas do tecido normal de origem correspondente e têm um baixo grau de malignidade; Grau III (G3), onde as células são menos diferenciadas (chamado “hipodiferenciadas”), onde as células tumorais estão próximas do tecido normal de origem correspondente e têm um baixo grau de malignidade. O grau II (G2), com heterogeneidade de tecidos entre o grau I e o grau III, é de malignidade intermédia. O esquema conciso de classificação de três níveis é utilizado principalmente para classificar a heterogeneidade dos tumores malignos diferenciados, tais como adenocarcinoma e carcinoma escamoso. Além disso, alguns estudiosos referem-se a alguns tumores malignos que não mostram uma tendência para se diferenciarem como tumores indiferenciados, que pertencem ao grau IV (G4) e são altamente malignos. Na prática, a classificação dos tumores baseia-se principalmente em parâmetros como o tamanho da estrutura do tecido tumoral e a heterogeneidade celular em secções HE coradas microscopicamente, o número de imagens de divisão nuclear ou índices de proliferação, a extensão da necrose, e o estado invasivo [9-12]. E a melhor área diferenciada é usada para determinar a origem histológica do tumor (estadiamento), enquanto a pior área diferenciada é usada para determinar o grau do tumor. Pode-se ver que a classificação dos tumores malignos reflecte as características internas do tumor, e tem grande valor de referência para avaliar objectivamente o grau de diferenciação e comportamento biológico do tumor e prever o prognóstico. Em geral, quanto maior for a classificação do tumor, pior é o prognóstico, mas não é inteiramente consistente [13]. Contudo, devido à complexidade e heterogeneidade da estrutura do tecido tumoral, diferentes tipos de tumores (por exemplo, adenocarcinoma, carcinoma escamoso, carcinoma de células renais, cancro da mama, etc.) têm características estruturais e critérios de classificação diferentes, e carecem de indicadores quantitativos. Além disso, a objectividade, exactidão e reprodutibilidade da classificação dos tumores são afectadas em graus variáveis pela adequação da amostragem e diferenças subjectivas na interpretação dos critérios de diagnóstico e heterogeneidade. Por conseguinte, é uma tendência inevitável para racionalizar os parâmetros de classificação, reduzir os níveis de classificação, simplificar os critérios de classificação, e melhorar os parâmetros quantificáveis e a operabilidade clínica e reprodutibilidade da classificação do tumor. Ao longo das últimas décadas, foram feitos progressos significativos neste domínio, graças às notáveis contribuições de peritos e académicos em diferentes campos. Por exemplo, o conceito de classificação da neoplasia intra-epitelial através da simplificação dos três graus em dois graus superiores e dois inferiores tem certamente proporcionado uma história de sucesso que vale a pena para a classificação histológica dos tumores. A detecção da divisão nuclear e índices de proliferação (por exemplo, Ki-67) [14] tem proporcionado parâmetros fiáveis e quantificáveis para o diagnóstico e classificação de tumores malignos, sendo o valor de Ki67 como parâmetro quantificável para avaliar a actividade proliferativa das células tumorais cada vez mais aceite e amplamente utilizado na classificação dos tumores. Além disso, o sistema de classificação de Gleason para o cancro da próstata proposto por Gleason et al [15,16] fornece um esquema de classificação razoável e quantificável para a classificação do cancro da próstata de acordo com a heterogeneidade estrutural da glândula, e é amplamente utilizado. Os autores também propuseram um novo esquema de classificação histológica para os cancros gástricos e colorrectais, tendo em conta os princípios de classificação da OMS para os cancros gástricos e colorrectais e o seu grau de diferenciação, comportamento biológico, e capacidade metastática invasiva [17,18]. A classificação tumoral por pontuação imunológica também fornece um novo método de encenação quantitativa e de classificação[19] . O estadiamento do tumor baseia-se no tamanho do tumor primário, na profundidade e extensão da infiltração, no envolvimento de órgãos adjacentes, na presença de metástases linfonodais locais e distantes, na presença de metástases hematogénicas ou outras metástases distantes, etc. A essência do estadiamento é reflectir o grau de invasão e metástase do tumor, e é um indicador importante para avaliar a extensão da invasão e metástase de tumores malignos, o grau de progressão, regressão e prognóstico da doença. É um indicador importante para avaliar a extensão da invasão e metástase de tumores malignos, o grau de progressão da doença, regressão e prognóstico. O estadiamento preciso do tumor não só é um indicador fiável para prever com precisão o comportamento biológico e o prognóstico dos tumores malignos, como também fornece aos clínicos uma base precisa para a estratificação e gestão dos pacientes, e é um pré-requisito básico para seleccionar opções de tratamento adjuvantes e melhorar os resultados do tratamento. O sistema de estadiamento TNM proposto pelo International American Joint Committee on Cancer (AJCC) é agora amplamente aceite e reconhecido como o indicador mais fiável da progressão e prognóstico de tumores malignos. O sistema de estadiamento do TNM (TNM staging system) é agora amplamente aceite e reconhecido como o mais fiável indicador independente da progressão e prognóstico de tumores malignos. Em 2010, foi também publicada a sétima edição da encenação do TNM (AJCC-7) [20]. A interpretação visual e microscópica do tamanho e extensão da infiltração primária do tumor (T), envolvimento dos gânglios linfáticos locais (N) e metástase tumoral (M) em órgãos e tecidos distantes são os três parâmetros directamente avaliáveis para a realização do estadiamento de TNM dos tumores. Entre eles, a detecção dos gânglios linfáticos tem um impacto directo na precisão do estadiamento de tumores malignos [21-23], e a obtenção de gânglios linfáticos suficientes é um pré-requisito para assegurar um estadiamento preciso. Portanto, o número mínimo de gânglios linfáticos necessários para um estadiamento fiável é recomendado para diferentes tumores na 7ª edição do estadiamento AJCC TNM [24], por exemplo, um mínimo de 10-14 gânglios linfáticos é recomendado para um estadiamento fiável dos gânglios linfáticos no cancro colorrectal. Embora os valores de corte T, N e M para o estadiamento de TNM variem entre tumores, em geral, quanto maior for o número, mais avançada é a doença e pior é o prognóstico. É bem conhecido que o comportamento biológico e a capacidade metastática invasiva dos tumores malignos dependem do seu tipo histológico específico (ou imunofenótipo) e do grau de diferenciação, o que significa que o tipo histológico (ou imunofenótipo) e o grau de diferenciação do tumor são os factores decisivos que realmente afectam o estadiamento do TNM. Por conseguinte, uma discussão aprofundada da tipagem histológica (ou imunofenótipo) e classificação dos tumores malignos e um exame exaustivo da extensão da invasão tumoral e metástase são fundamentais para uma encenação precisa do TNM. Ao contrário da tipagem e classificação histológica do tumor, que são parâmetros intrínsecos das características do tumor, o estadiamento do tumor é um parâmetro externo que descreve as características de um tumor e não depende apenas do tipo histológico e da classificação do tumor, mas é também significativamente influenciado por factores subjectivos e sociais, tais como o início precoce dos sintomas clínicos causados pelo tumor, a tolerância clínica do paciente, a sua situação financeira, o nível de cobertura dos cuidados de saúde e o tempo de consulta do paciente. Pode verificar-se que a hora da consulta do paciente também determina em grande medida a fase de TNM do tumor. A relação entre o estadiamento, a classificação e o estadiamento do tumor Acreditava-se anteriormente que o estadiamento do TNM era um indicador independente da progressão e prognóstico do tumor maligno, bem como a base principal para decidir sobre a extensão da ressecção cirúrgica, métodos cirúrgicos e opções de tratamento adjuvantes razoáveis, enquanto que o valor clínico do tipo histológico e classificação do tumor não era claro [13,25]. Contudo, este não é o caso, e a influência do tipo histológico e grau dos tumores malignos na sua capacidade invasiva metastática e prognóstico está gradualmente a ser reconhecida. Ambos são parâmetros importantes que reflectem o grau de diferenciação, características estruturais e comportamento biológico das células derivadas de tumores. O estadiamento dos tumores baseia-se no tamanho e extensão da infiltração do tumor primário, linfonodos locais e órgãos distantes, e na extensão do envolvimento dos tecidos, que são parâmetros clinicamente observáveis que reflectem a capacidade de invasão e metástase do tumor. O estadiamento TNM de um tumor não só depende do tipo histológico específico (ou fenótipo molecular) e do grau de diferenciação do tumor, mas também é significativamente influenciado pelo momento da visita do paciente. Em suma, o estadiamento do tumor descreve a origem do tumor, a graduação do tumor descreve o grau de diferenciação do tumor, e o estadiamento e graduação do tumor determina o comportamento biológico específico e a capacidade metastática invasiva de diferentes tipos de tumor, que por sua vez determina a fase TNM do tumor, que reflecte o grau de progressão da malignidade e prevê o ponto em que o paciente atingirá o fim de vida esperado. Portanto, o reforço do estudo da tipagem histológica, classificação e imunofenotipagem de tumores malignos é a chave para determinar com precisão o grau de progressão do tumor, o prognóstico e os planos de tratamento clínico. No entanto, com o desenvolvimento de tecnologias de biologia molecular, tais como sequenciação de genes, hibridação in situ da fluorescência, imuno-histoquímica e PCR em tempo real, e o advento da era pós-genómica, a compreensão dos tumores foi aprofundada até ao nível molecular. Foram desenvolvidos mecanismos genéticos tais como mutações, supressões ou sobreexpressão, instabilidades cromossómicas (CIN), instabilidade dos microssatélites (MSI) e o fenótipo do metilador da ilha CpG (CIMP). Foi descoberta uma série de alvos moleculares relacionados com a terapia tumoral personalizada e foi libertado um grande número de terapêuticas específicas para tumores, que não só fornecem novos indicadores para a previsão do prognóstico e orientação do tratamento de tumores malignos, mas também fornecem novas soluções para o tratamento de tumores malignos, até certo ponto [34 O significado clínico do estadiamento patológico tradicional dos tumores, a classificação e o estadiamento, bem como o prognóstico dos pacientes, também foram alterados a diferentes níveis. Por exemplo, os cancros colorrectais altamente malignos mal diferenciados ou indiferenciados mostram um bom curso clínico devido à presença de MSI-H, e os pacientes com cancros colorrectais com expressão epidérmica elevada do receptor do factor de crescimento (EGFR) e mutações em genes como o KRAS e BRAF têm um prognóstico significativamente melhor do que antes devido à utilização de agentes terapêuticos específicos e regimes neoadjuvantes. a detecção do gene Her-2 e a utilização de Herceptina alteraram completamente o A utilização dos testes Her-2 e Herceptin alterou completamente o prognóstico dos doentes com cancro da mama Her-2-positivos. É evidente que a era do tratamento individualizado do tumor chegou [35,36], e a tipagem, classificação e encenação tradicional do tumor já não pode satisfazer as necessidades de tratamento individualizado do tumor. A direcção de desenvolvimento e objectivo da tipagem, classificação e estadiamento malignos de tumores [37,38]. Em conclusão, a tipagem, classificação e estadiamento de tumores são parâmetros importantes para avaliar o comportamento biológico e a capacidade invasiva metastática dos tumores e o grau de progressão clínica, entre os quais a tipagem e classificação de tumores são parâmetros intrínsecos que reflectem a origem dos tumores e o seu comportamento biológico e capacidade invasiva metastática, e o estadiamento de tumores é um indicador detectável que reflecte a capacidade invasiva metastática dos tumores e o grau de progressão clínica, que não só depende do tipo histológico e da classificação dos tumores, mas também Não depende apenas do tipo histológico e do grau do tumor, mas também dos sintomas clínicos do paciente e do tempo de consulta. Com base na tipagem tumoral tradicional, classificação e estadiamento, o desenvolvimento activo do diagnóstico da tipagem molecular com a detecção de alvos moleculares específicos do tumor como núcleo é o pré-requisito e a base para uma previsão precisa e objectiva do prognóstico do tumor, orientando a formulação de planos de tratamento e monitorização da eficácia, e é de grande importância para a implementação de um tratamento individualizado do tumor. Referências [1] Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer mortes [J]. CA Cancer J Clin, 2011,61(4):212C236. [2] Laimao DE. Tipagem molecular (aulas) e diagnóstico e tratamento de tumores [J]. Journal of Zhejiang University (Medical Edition), 2006,35(4):349-353. [3] Ola Marzouk, John Schofield. Revisão de Características Histopatológicas e Prognóstico Molecular em Colorectal Cancro [J]. Cancros (Basileia), 2011,3(2): 2767C2810. 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