Tratamento de cálculos ureterais
Opções de tratamento
As opções de tratamento actuais para pedras ureterais incluem ESWL, litotripsia ureterorenoscópica, laparoscopia e cirurgia aberta, litotripsia e tratamento farmacológico (ver Quadro VII-9). A grande maioria das pedras ureterais pode ser tratada satisfatoriamente com ESWL e litotripsia ureterorenoscópica. Os pacientes que falham no tratamento minimamente invasivo requerem frequentemente uma cirurgia aberta para recuperar a pedra. A cirurgia laparoscópica é minimamente invasiva e pode ser utilizada como alternativa à cirurgia aberta. Ambos os métodos também podem ser utilizados quando o tratamento ESWL e ureteroscópico está contra-indicado, por exemplo, quando a pedra está localizada na extremidade proximal de um segmento estreito do uréter.
Há um debate contínuo sobre qual é mais minimamente invasivo, ESWL ou litotripsia ureteroscópica, e há pontos de vista opostos para cada método. Embora a ESWL seja mais susceptível de ser tratada de novo do que a ureteroscopia, tem a vantagem de ser minimamente invasiva e de não requerer anestesia, e mesmo com a adição de vários adjuntos, a ESWL continua a ser um tratamento minimamente invasivo.
Por outro lado, na maioria da literatura, a ureteroscopia é considerada como um procedimento de “uma etapa” realizado sob anestesia. Vários estudos controlados entre a ureteroscopia e a ESWL têm sido relatados na literatura, mas a maioria tem-se concentrado em cálculos ureterais distais. Embora algumas destas descobertas tenham sido confirmadas na literatura, uma minoria ainda acredita que a ESWL deve ser preferida para o tratamento de pedras ureterais devido à sua natureza minimamente invasiva.
Em conclusão, é difícil determinar qual destas duas abordagens é superior. Para o urologista, a escolha do tratamento mais apropriado para um paciente depende da sua experiência, do equipamento disponível e do ambiente de tratamento.
É importante notar que apenas as pedras de ácido úrico puro podem ser dissolvidas por litotripsia oral, mas não as que contêm urato de amónio ou de sódio. Para pedras que mostram uma sombra de baixa densidade na radiografia, o ESWL pode ser experimentado com a ajuda de um cateter ureteral ou tubo duplo de ácido úrico. pedras de ácido úrico podem ser litotripsadas sob estreita observação com instilação local de fármacos alcalinos se o cateter atingir com sucesso o topo da pedra durante a intubação ureteral retrógrada para diagnóstico e tratamento de drenagem, o que é mais rápido do que a litotripsia oral.
Litotripsia de onda de choque extracorporal (ESWL)
A maioria das pedras ureterais pode ser tratada satisfatoriamente com litotripsia in situ, com uma baixa incidência de complicações e efeitos secundários. Como as pedras ureterais estão muitas vezes relativamente embutidas no lúmen ureteral, carecem de um ambiente fluido à sua volta que seja propício ao esmagamento de pedras e são mais difíceis de esmagar do que as pedras renais do mesmo tamanho. Como resultado, o tratamento ESWL das pedras ureterais requer normalmente uma maior energia de ondas de choque e um maior número de impactos. Para pedras complexas (pedras sobredimensionadas ou bem embaladas), é necessária uma combinação de ESWL e outras modalidades de tratamento minimamente invasivas (por exemplo, stent ureteral ou litotripsia ureteroscópica).
A eficácia da ESWL depende do tamanho da pedra, do grau de encapsulamento do tecido e da composição da pedra, com uma taxa de tratamento mais elevada para pedras grandes e densas. ESWL é preferível para pedras ureterais superiores ≤1cm em diâmetro, enquanto ESWL, ureteroscopia (URS) e PNL podem ser escolhidas para pedras com diâmetro >1cm; ESWL e URS podem ser utilizadas para pedras ureterais médias e inferiores.
A maioria das pedras ureterais pode ser tratada satisfatoriamente com litotripsia in situ, enquanto que algumas pedras ureterais podem ser ajudadas pela colocação de um tubo de stent ureteral, que é passado através da pedra ou deixado por baixo para litotripsia in situ, ou pelo empurrão retrógrado da pedra ureteral para a pélvis renal antes da litotripsia.
Litotripsia ureteroscópica
O tratamento das pedras ureterais sofreu alterações fundamentais desde que a ureteroscopia foi introduzida nos anos 80. A utilização de novos ureteroscópios rígidos, semi-rígidos e flexíveis de pequeno diâmetro, a extensa combinação de novos equipamentos de litotripsia como a litotripsia ultra-sónica, a litotripsia hidrodinâmica, a litotripsia balística pneumática e a litotripsia a laser, e a utilização de cestos de litotripsia ureteroscópica directa aumentaram consideravelmente a taxa de sucesso do tratamento minimamente invasivo das pedras ureterais.
A escolha do método de extracção da pedra ureteroscópica ou litotripsia deve basear-se na localização, tamanho, composição (densidade) da pedra, co-infecção, instrumentos e equipamento disponíveis, nível técnico e experiência clínica do urologista, bem como nas próprias condições e desejos do paciente.
(1) Indicações
1) Pedras ureterais inferiores.
2) Pedras no uréter central.
3) Pedras no uréter superior após falha da ESWL.
4) “Stone street” depois da ESWL.
5) Pedras complicadas por suspeita de tumores uroepiteliais.
6) Pedras ureterais com raios X negativos.
7) Pedras incrustadas com longo tempo de residência e ESWL difícil.
(2) Contra-indicações: (ver secção sobre nefrolitotomia percutânea).
(3) Preparação pré-operatória: (ver secção sobre nefrolitotomia percutânea).
(4) Métodos de funcionamento
(1) Existem três tipos de ureteroscópios actualmente em uso: rígidos, semi-rígidos e flexíveis. Os ureteroscópios rígidos e semi-rígidos são utilizados para litotripsia e extracção de pedras no uréter médio e inferior, enquanto que os ureteroscópios moles são utilizados principalmente para litotripsia e extracção de pedras no uréter médio e superior, especialmente no segmento superior ou pedras nos rins (ver secção sobre nefrolitotomia percutânea).
2) O paciente é colocado numa posição de litotomia, a bexiga é examinada usando um ureteroscópio e depois o ureteroscópio é introduzido sob a orientação de um fio de segurança. Se a abertura ureteral precisa de ser dilatada depende da espessura do ureteroscópio e do tamanho do lúmen ureteral. Tanto os ureteroscópios rígidos como semi-rígidos podem ser inseridos retrogradadamente no ureter superior sob vigilância fluoroscópica. Um ureteroscópio flexível requer inserção no ureter com a ajuda de uma bainha de ureteroscópio 10-13F ou um fio-guia de segurança guiado através de um conector (ver secção sobre nefrolitotomia percutânea). Durante a aproximação, a pressão e o fluxo do fluido irrigante é ajustado utilizando uma seringa ou uma bomba de perfusão de fluido para manter uma visão clara do procedimento.
(3) Para pedras no ureter médio ou superior ou pedras no PUJ ou fragmentos de pedra maiores, podem ser utilizados os seguintes métodos para prevenir ou reduzir o deslizamento de pedra de volta para a pélvis ou calicíolos renais: (1) a pressão do fluido de irrigação deve ser minimizada; (2) ajustar a posição como cabeça-altura e pé-baixo; (3) reduzir a energia e frequência da litotripsia; (4) utilizar um cesto de litotripsia para fixar a pedra antes da litotripsia; (5) a litotripsia começa a partir da borda do lado da pedra e tentar (5) Partir da borda da pedra e tentar partir a pedra em pedaços, deixando o lado ureteralmente aderente da pedra para a litotripsia final.
4) Depois de a pedra ter sido visualizada por ureteroscopia, a pedra é esmagada em pedaços de menos de 3 mm utilizando equipamento de litotripsia (laser, balística pneumática, ultra-som, electricidade de fluidos, etc.). Pequenas pedras e fragmentos ≤5mm de diâmetro também podem ser removidos com um litotripter ou litotripter.
5) Colocação pós-operatória do tubo duplo em J: É controversa a colocação de um tubo duplo em J após a litotripsia ureteroscópica. Recomenda-se a colocação de um tubo duplo em J nos seguintes casos: (1) grandes pedras embutidas (>1cm); (2) edema ou hemorragia significativa na mucosa ureteral; (3) lesão ou perfuração ureteral; (4) formação de pólipo; (5) estenose ureteral com (sem) estenotomia ureteral simultânea; (6) grandes pedras com carga de fragmentos significativa após litotripsia, exigindo a remoção de pedra pós-operatória; (7) litotripsia incompleta ou falha de litotripsia, exigindo a remoção de pedra pós-operatória (vii) litotripsia incompleta ou falha de litotripsia, exigindo tratamento pós-operatório ESWL; (viii) infecção significativa do tracto urinário superior. O tubo duplo J é normalmente colocado durante 1 a 2 semanas, ou 4 a 6 semanas se for realizada uma estricção endoureteral ao mesmo tempo.
(6) Complicações e sua gestão: A incidência de complicações está significativamente relacionada com o equipamento utilizado, o nível técnico do operador e o estado do próprio paciente. A literatura actual relata uma taxa de complicações de 5% a 9%, com complicações mais graves ocorrendo a uma taxa de 0,6% a 1%.
a. Complicações recentes e sua gestão: ① infecção: aplicar antibióticos sensíveis ao tratamento anti-infeccioso activo; ② lesão submucosa: colocar tubo stent duplo J para drenar durante 1 a 2 semanas; ③ passagem falsa: colocar tubo stent duplo J para drenar durante 4 a 6 semanas; ④ perfuração: uma das principais complicações agudas, pequena perfuração pode ser colocada tubo stent duplo J para drenar durante 2 a 4 semanas, se a perfuração for grave, deve ser realizada uma reparação cirúrgica (anastomose ureteral término-terminal, etc.). ⑤ Avulsão da mucosa ureteral: uma das complicações agudas mais graves e deve ser activamente reconstruída cirurgicamente (transplante renal autólogo, anastomose ureterocística ou ureter de substituição ileal, etc.).
b. Complicações a longo prazo e a sua gestão: A restrição ureteral é uma das maiores complicações a longo prazo, com uma incidência de 0,6% a 1%. A lesão da mucosa ureteral, a formação ou perfuração de pseudo-canais, o impacto da pedra ureteral com formação de pólipo, e a repetição do ESWL resultando na destruição da mucosa ureteral são os principais factores de risco para a restrição ureteral. As complicações a longo prazo e a sua gestão são as seguintes: (i) estenose ureteral: endotomia ou anastomose ponta a ponta da estenose; (ii) oclusão ureteral: anastomose ponta a ponta da estenose ou reimplantação ureteral da bexiga; (iii) refluxo ureteral: ligeiro: acompanhamento; grave: reimplantação ureteral da bexiga.
Nefrolitotomia percutânea .
Cirurgia aberta e tratamento laparoscópico de pedras ureterais A cirurgia aberta só é utilizada nos casos em que a ESWL e a litotripsia ureteroscópica e os tratamentos de extracção de pedras tenham falhado. Além disso, a cirurgia aberta pode ser utilizada em casos em que a extracção de pedra ureteroscópica ou ESWL está contra-indicada. A ureterotomia laparoscópica posterior pode ser utilizada como uma alternativa à cirurgia aberta.
Litotripsia.
Com a actualização do equipamento de litotripsia extracorpórea e endolitotripsia e avanços nas técnicas urológicas minimamente invasivas, é possível a cirurgia simultânea minimamente invasiva para pedras bilaterais do tracto urinário superior em alguns pacientes com bom estado geral e relativamente fácil remoção de pedras.
Os princípios do tratamento dos cálculos bilaterais do tracto urinário superior são: ① Pedras ureterais bilaterais, se a função renal total for normal ou na fase de compensação da insuficiência renal e do valor da creatinina sanguínea.