O mieloma é mieloma múltiplo, ou sarcoma de plasmócitos. Foi descrito pela primeira vez por Rustizky em 1873 e denominado Mieloma Múltiplo (MM), um tumor do sistema hematopoiético que é uma neoplasia maligna causada por uma sobreproliferação anormal de plasmócitos. Os plasmócitos anormais, conhecidos como células do mieloma, infiltram-se na medula óssea e nos tecidos moles e produzem M-globulina, causando destruição óssea, anemia, comprometimento renal e função imunitária anormal. Nos últimos anos, a incidência do mieloma múltiplo tem vindo a aumentar. A taxa de incidência é de 2 a 3 por 100.000 e o aparecimento da doença é mais comum em pessoas de meia-idade e idosos, na sua maioria entre os 50 e 60 anos de idade, e menos comum em pessoas com menos de 40 anos de idade. No entanto, o mieloma múltiplo com inchaço oral e maxilofacial como primeiro sintoma é frequentemente mal diagnosticado e mal tratado, especialmente quando se manifesta como um inchaço mandibular, que é geralmente difícil de distinguir do tumor na mandíbula, e a cirurgia cega pode causar danos desnecessários aos doentes [1, 2, 3]. Neste artigo, a apresentação clínica, o comportamento biológico e as manifestações patológicas são analisados à luz da literatura, e são propostos princípios de diagnóstico e tratamento.
I. Apresentação do caso
O paciente era um homem de 68 anos de idade que foi internado no hospital em 2004-4-7 com a causa primária de um inchaço indolor na mandíbula direita durante 2 meses. Em 5 de Fevereiro de 2004, o paciente descobriu inconscientemente um inchaço na mandíbula direita, do tamanho de um caroço de alperce, e em meados de Janeiro, o dente afectado foi extraído devido a dor de dentes. Foi internado no hospital a 22 de Março de 2004 com o diagnóstico de “inchaço mandibular”. Desde o início da doença, tinha boa saúde mental, dieta e sono, e movimentos intestinais normais. História passada: Tuberculose em 1970, fractura da costela esquerda devido a uma queda em 1996, fractura da haste femoral direita devido a uma queda em 2003, tratamento cirúrgico e transfusão de sangue no Hospital Baoding, Hebei. História pessoal: Cresceu em Hebei, sem história de exposição a água epidémica, substâncias radioactivas ou venenos químicos. Ele tem uma esposa saudável, um filho e quatro filhas, todos de boa saúde. História da família: Ambos os pais estão falecidos. Nega qualquer história familiar de doenças semelhantes ou hereditárias. À admissão: o estado geral é bom, sem anomalias no coração, pulmões ou abdómen. Exame especializado: a região maxilo-facial é assimétrica, a região mandibular direita é obviamente saliente, com um inchaço palpável de aproximadamente 6,0 x 5,0 x 3,0 cm de tamanho, a cor da pele da superfície é normal, a temperatura da pele não é elevada, a palpação é clara, inactiva, dura, sem dor de pressão, sem sensação de pingue-pongue, suavidade localizada, sensação cística, apenas o incisivo lateral esquerdo da mandíbula permanece na dentição superior e inferior, faltam os dentes restantes e são protéticos. O lábio inferior direito está dormente, o inchaço da face é normal, o canto direito da boca não é suficientemente forte ao sorrir, nenhum gânglio linfático alargado é palpável na submaxila e pescoço bilateralmente. O tomograma de superfície de boca inteira mostrou uma grande área de hipodensidade óssea no corpo mandibular direito com arestas limpas e um defeito ósseo vestibular no corpo mandibular. A PET (positron emission tomography) mostrou uma massa mandibular direita com múltiplos focos hipermetabólicos anormais nos ossos e tecidos moles, consistente com uma lesão maligna. A família do paciente foi informada da possibilidade de cancro metastásico na mandíbula direita. A família do paciente foi informada da possibilidade de cancro metastásico e solicitou fortemente uma cirurgia com o objectivo principal de clarificar a patologia.
Após uma preparação pré-operatória completa, foi realizada uma ressecção alargada da massa mandibular direita sob anestesia geral em 2004-4-13, com uma abordagem de incisão submaxilar. O congelamento intra-operatório era consistente com o plasmacitoma e não se via tumor na extremidade cortada. Gestão sintomática pós-operatória. Retorno patológico pós-operatório: plasmacitoma da mandíbula direita medindo 7,5 x 3,5 x 1,3 cm, considerado como plasmacitoma multiforme em contexto clínico, sem tecido tumoral visto nos gânglios linfáticos. Coloração imuno-histoquímica: células tumorais mostraram LCA (+), Kappa (-), Lambda (+), Vimentia (+), Actia (-), HMB (-), CK (-). O paciente teve alta em 2004-4-22 e encaminhado para o departamento de hematologia para tratamento posterior e revisão regular.
II. processo de diagnóstico e tratamento do pensamento
(I) Etiologia
A etiologia desta doença é desconhecida e pode estar relacionada com os seguintes factores.
Clinicamente, algumas infecções crónicas e condições inflamatórias como a osteomielite crónica, hepatite crónica, pielonefrite e tuberculose podem ser acompanhadas por uma proliferação maligna de plasmócitos. Isto pode ser o resultado da estimulação crónica a longo prazo do sistema reticuloendotelial por antigénios e também levanta a possibilidade de que qualquer estimulação crónica do sistema reticuloendotelial que leve ao desenvolvimento do mieloma múltiplo possa ser causada.
2. com base em observações experimentais em animais, verificou-se que a doença pode ser causada directamente por infecção viral, e que a infecção viral crónica pode manifestar-se como hiperplasia do sistema reticuloendotelial.
3. uma vez que a incidência do mieloma múltiplo é maior nos trabalhadores que trabalham com radiação do que na população em geral, pensa-se que a radiação ionizante seja uma das causas. Um estudo dos sobreviventes dos atentados atómicos no Japão de 1950 a 1976 mostrou que a incidência da doença foi 4,7 vezes superior ao normal depois de receber doses de ar de 100 cGy.
4. mieloma múltiplo está associado a certos factores genéticos. As anomalias cromossómicas são 0 no mieloma múltiplo oculto; 18% no tipo activo recentemente diagnosticado; 63% no tipo progressivo; e a anomalia cromossómica mais comum é [t(11;14) q13;q32)].
Existem diferentes hipóteses relativamente à origem do mieloma múltiplo, sendo a mais aceite a teoria das células precursoras de tumores. Acredita-se que as células TdT-, CALLA+ pré-B na medula óssea são estimuladas por algum antigénio, proliferam, tornam-se malignas, e diferenciam-se directamente em células CALLA+ préplasmáticas sem passar pelo estádio de células sIg+ B no meio, a partir do qual ocorre a expansão clonal e diferenciam-se em plasmócitos malignos, formando mieloma múltiplo. Alternativamente, as células CALLA+ podem entrar no sangue periférico e causar a disseminação do mieloma, formando múltiplos focos. As células pré-B normalmente diferenciadas no sangue periférico são estimuladas por antigénios durante a sua transformação em células B em repouso, que se tornam malignas e reinoculam a medula óssea, transformando-se em células precursoras de tumores e desenvolvendo mieloma múltiplo.
Neste caso, após repetidos e exaustivos antecedentes, o paciente não tinha antecedentes de exposição prolongada a radiação, pesticidas ou outros irritantes, e tinha crescido no campo sem possibilidade de irritação física ou química, tal como a radiação. Contudo, o paciente tinha um historial de duas fracturas e tinha sofrido de tuberculose durante muito tempo, se isto estimulou o crescimento do tumor e se teve algum efeito de indução ou promoção ainda está por estudar.
(ii) Citologia do mieloma múltiplo
1. citocinética das células do mieloma múltiplo
Na fase inicial do mieloma múltiplo, ou seja, na fase pré-clínica, o tempo de proliferação celular é inferior a 72 h. Leva cerca de 1 a 2 anos até que a manifestação clínica do mieloma múltiplo apareça gradualmente. Quando a manifestação clínica do mieloma se torna óbvia, o tempo de proliferação das células tumorais aumenta gradualmente para cerca de 4-6 meses. Quando o tumor prolifera até um certo volume, o número de células do mieloma pode permanecer na linha horizontal durante vários meses ou mesmo anos. As células do mieloma múltiplo são células terminais que precisam de ser complementadas pela proliferação e diferenciação de células B malignas que têm a capacidade de se expandir e diferenciar clonicamente numa fase anterior. Este período é conhecido como a fase de estabilização celular. Estudos têm demonstrado que se as células do mieloma múltiplo forem mortas durante a fase estável, a fase proliferativa também aumenta. Por conseguinte, é importante utilizar medicamentos específicos do ciclo celular, para além de medicamentos não específicos do ciclo celular durante o tratamento, para alcançar melhores resultados.
2. a taxa de síntese monoclonal de imunoglobulina nas células do mieloma múltiplo.
As células do mieloma múltiplo têm uma enorme capacidade de síntese de imunoglobulina (proteína M), produzindo tanta proteína M como a quantidade total de imunoglobulina contida na célula em 2-4 horas. Estudos calcularam que cada célula do mieloma contém aproximadamente 5 a 10 milhões de moléculas de proteína M e cada célula do mieloma sintetiza 2,5 a 38 Pg de proteína M por dia.
3. número total de células do mieloma múltiplo no corpo do doente
O número total de células do mieloma múltiplo no corpo é directamente proporcional à gravidade clínica (por exemplo, o grau de lesões osteolíticas). Quando existem lesões osteolíticas múltiplas, o número de células do mieloma múltiplo no corpo excedeu 2 x 1012. Se o número total de células tumorais for de cerca de 5-7% do peso corporal, então pode ser fatal.
(iii) Alterações imunológicas celulares no mieloma múltiplo
1. alteração dos subconjuntos de células T
O número absoluto de células T3+, T4+ e T8+ é reduzido nas fases I, II e III, enquanto que o número absoluto de células T8+ é aumentado na fase I, normal nas fases II e III, e a percentagem de células T8+ é aumentada em todas as fases. Pensa-se que o aumento de células T8+ seja uma medida compensatória precoce para contrariar a proliferação de clones tumorais.
2. função da célula T alterada
Perri et al. concluíram que a função celular Th é normal em doentes com mieloma múltiplo, enquanto a actividade celular Ts mimetic B é mais elevada do que o normal, e que as células B em doentes com mieloma múltiplo são mais sensíveis à actividade celular Ts do mieloma múltiplo. Devido à função defeituosa das células T, a síntese e secreção normais de imunoglobulina policlonal do corpo são reduzidas, e o corpo tem um aumento anormal de M-proteínas não imunoactivas. Além disso, as funções fagocitárias e quimiotáxicas dos granulócitos são significativamente mais baixas, a citotoxicidade anti-corpo-dependente é reduzida e a actividade celular NK é reduzida, levando ao aumento da susceptibilidade do organismo a microrganismos patogénicos.
3. alterações na actividade das citocinas
A produção anormal de citocinas do sangue periférico em doentes com mieloma múltiplo está associada ao desenvolvimento de mieloma múltiplo, incluindo IL-1, IL-2, IL-4, IL-5 e IL-6. Estudos demonstraram que uma diminuição da IL-4 (BSF-1), um factor-1 estimulante das células B, leva a uma diminuição das células B do sangue periférico, resultando na inibição da síntese normal de imunoglobulinas. Cimino et al. descobriram que a IL-1 e a SLR-2R no soro dos doentes não diferiam dos controlos normais. Os estudos sobre alterações nos níveis de IL-2 são inconclusivos.
4. alterações nos linfócitos B
Tienhaara et al. mostraram que o número total de linfócitos B do sangue periférico e o número absoluto e percentagem de células CD20+ foram significativamente reduzidos nos controlos de idade correspondente em doentes com mieloma múltiplo. Portanto, a função imunitária correspondente aos linfócitos B é também baixa ou defeituosa.
(iv) Apresentação clínica [4, 5, 6, 7, 8]
O início do mieloma múltiplo é lento, e os doentes podem ter um período assintomático de vários meses a mais de 10 anos. Durante este período, pode haver um aumento da sedimentação, M-globulina ou proteinúria de origem desconhecida, que é chamada “pré-clínica”.
As manifestações clínicas do mieloma múltiplo são complexas e variadas. De acordo com a análise clínica de 2547 casos na China, os principais sintomas são dor óssea, anemia, febre, infecção, hemorragia, insuficiência renal, artralgia, sintomas gastrointestinais, sintomas neurológicos, deformação do esqueleto e fractura patológica. As manifestações clínicas são principalmente devidas à infiltração de plasmócitos malignos proliferantes, tecidos esqueléticos e extramedulares e aumento da M-globulina.
1. manifestações clínicas infiltrativas
(1) Dor óssea: as células do mieloma proliferam relativamente indefinidamente na cavidade da medula óssea, invadindo o osso e o periósteo e causando dor óssea. A dor óssea é frequentemente o sintoma principal e precoce, sendo a dor lombossacral a mais comum, seguida de dor no peito, membros e outras dores no local. As dores precoces são leves e podem ser errantes ou intermitentes, o que facilita o erro de confundir com dores reumáticas. Nas fases posteriores, a dor é mais intensa, agravada pela actividade e pelo peso, e aliviada pelo repouso e tratamento. A dor óssea é muitas vezes uma pista precoce e importante para o diagnóstico.
(2) Deformidades esqueléticas e fracturas patológicas
As células do mieloma infiltram-se e destroem o fornecimento de sangue cortical, causando osteoporose difusa com destruição óssea limitada e a formação de massas localizadas, muitas vezes múltiplas. A presença de nódulos em forma de bola de algodão na junção do tórax, costelas e clavícula é um diagnóstico da doença. É provável que ocorram fracturas patológicas no local da destruição óssea, e frequentemente estão presentes múltiplas fracturas ao mesmo tempo.
(3) Danos em órgãos hematopoiéticos
Como os focos tumorais se encontram principalmente na medula vermelha, a anemia é comum e pode ser o primeiro sintoma. A anemia é maioritariamente moderada e grave nas fases posteriores; a trombocitopenia é comum e pode ser acompanhada por sintomas de hemorragia.
(4) Infiltração extramedular O baço, fígado, gânglios linfáticos e rins são os órgãos e tecidos mais comuns invadidos. Existe uma maior probabilidade de mieloma de tecido mole solitário nas vias respiratórias e cavidade oral do que noutras áreas.
(5) Lesões neurológicas
Podem apresentar inicialmente ou numa fase posterior. A causa mais comum de paraplegia é a compressão da medula espinal na coluna torácica e lombar. As fracturas patológicas são também outra causa importante de compressão da medula óssea e, na maioria dos casos, podem ser precedidas de uma dor correspondente na raiz do nervo queimado antes da paraplegia. Os tumores cranianos podem causar compressão directa com sintomas clínicos correspondentes. A neuropatia periférica é dominada por défices sensoriais-motores progressivos e simétricos nas extremidades distais.
2. manifestações clínicas causadas por grande quantidade de proteína M e a sua cadeia de polipéptidos
(1) Deficiência da função renal
Cerca de metade dos doentes com mieloma múltiplo têm insuficiência renal. A proteína M e as suas cadeias de polipéptidos podem causar degeneração tubular, dilatação e oclusão, levando à destruição de unidades renais e falência renal. A insuficiência renal pode ser crónica ou aguda, e é a segunda principal causa de morte após a infecção nesta doença.
(2) Susceptibilidade à infecção
A elevada produção de proteína M, a redução da formação normal de imunoglobulina e o aumento do catabolismo da r-globulina são as principais razões de susceptibilidade à infecção. Os doentes com esta doença são 15 vezes mais susceptíveis à infecção do que o normal. As infecções bacilares gram-negativas têm predominado nos últimos anos; as infecções virais (por exemplo herpes nodoso) também têm aumentado e a infecção é frequentemente a principal causa de morte nesta doença.
(3) Síndrome de hiperviscosidade
O aumento da viscosidade do sangue em doentes com mieloma múltiplo está associado a um grande aumento da proteína M do soro e a alterações na viscosidade da própria proteína. O aumento da viscosidade do sangue afecta a circulação sanguínea e a perfusão intracapilar, causando estase e alterações isquémicas e hipóxicas nos tecidos e órgãos. Isto é mais evidente no cérebro, olhos, rins e extremidades.
(4) Dumping hemorrágico de sangue
Comum à doença, as causas variam. Diminuição da produção de plaquetas, disfunção plaquetária devido à proteína M, e mímica directa da actividade do factor VIII pela proteína M são todas causas de hemorragia.
3. outras causas
(1) Associado a outros tumores
As autópsias mostram que aproximadamente 19% dos doentes com esta doença podem ter outros tumores em combinação com um aumento significativo na incidência de tumores do sistema não linfo-línquico, particularmente cancro da mama, cancro do cérebro e tumores do tracto biliar. Também foram relatadas combinações da doença de Hodgkin, linfossarcoma, sarcoma reticulocitário, mielofibrose, sarcoma de Kaposi, etc.
(2) Relação estreita com doenças linfocíticas e auto-imunes
Golderberg et al. relataram uma incidência muito mais elevada de artrite reumatóide do que na população em geral. Doenças associadas como a dermatomiosite também têm sido relatadas.
(v) Testes laboratoriais
1. quadro de sangue periférico
A anemia é geralmente moderada. A anemia é do tipo normocítico normopigmentado. Os glóbulos vermelhos variam em tamanho e alguns glóbulos vermelhos jovens granulares e juvenis são vistos no sangue. Em fases avançadas há frequentemente uma redução de células sanguíneas totais devido à infiltração e supressão da medula óssea por agentes quimioterápicos. A taxa de sedimentação de eritrócitos é significativamente aumentada devido a um aumento significativo da globulina plasmática.
2. exame de medula óssea
A biopsia por aspiração de medula óssea é específica para o diagnóstico desta doença. O local da lesão mostra que as células nucleadas da medula óssea estão, na sua maioria, a proliferar ou estão significativamente activas. Quando os plasmócitos estão acima dos 10% com morfologia anormal, a doença deve ser considerada como uma possibilidade. As células do mieloma variam em tamanho e morfologia, com uma cromatina nuclear solta e detalhada e a perda de anéis perinucleares levemente manchados. O citoplasma é basofílico, azul escuro, opaco e espumoso, e em alguns casos as vesículas de Russell estão presentes no citoplasma. Em alguns casos, o citoplasma é preenchido com grandes vacúolos azuis pálidos e tem um aspecto tridimensional, chamado células de uva. Também se podem ver algumas células binucleadas, trinucleadas e multinucleadas de tumores. De acordo com o Sexto Congresso Europeu de Hematologia em 1957, as células mielomatosas são classificadas em quatro graus: Grau I: tipo de plasmócitos (pequenos) maduros. Grau II: Tipo de célula plasmática juvenil. Grau III: tipo de célula protoplásmica. Grau IV: tipo reticulocítico. Se a doença for suspeita mas a punção for negativa, deve notar-se que: (1) o tecido da medula óssea é viscoso e intercalado com áreas de extrema proliferação de células tumorais e células hematopoiéticas pobres; se o local da punção estiver numa área de pobre proliferação, não é fácil obter tecido da medula óssea. Nas fases iniciais da doença, as lesões da medula óssea são focais e nodulares na distribuição, pelo que são aconselháveis punções multi-site e regulares. Como o esterno é susceptível de envolvimento, a esternocentese deve ser um importante passo de diagnóstico, se necessário. Isto pode ser combinado com um raio-X no local da lesão para dar uma elevada taxa positiva.
3. globulina anormal
(1) A proteína (coagulolítica) desta semana
Em 50-80% dos doentes com mieloma múltiplo, a urina é positiva para Benzylparaben. Nas fases iniciais da doença, esta proteína aparece frequentemente de forma intermitente, mas apenas frequentemente nas fases tardias. Por conseguinte, mesmo que esta proteína seja negativa, a doença não pode ser excluída e a urina deve ser verificada repetida e regularmente. Outras doenças como o carcinoma metastático do esqueleto, sarcomas múltiplos, tumores fibrocísticos e muitas outras podem também mostrar uma reacção positiva.
(2) Hiperglobulinemia e a presença de proteína M
Em cerca de 95% dos doentes, as globulinas séricas são aumentadas e a proporção de albumina é invertida. Um padrão electroforético anormal, conhecido como M-globulina, é visto no electroglide de acetato, que é principalmente uma banda de imunoglobulina elevada, de uma só ponta e densamente corada, com alguns picos duplos. Aplicando a imunoelectroforese, a proteína M pode ser classificada de acordo com a sua composição: ①IgG tipo representa 50-60%. O tipo ②IgA representa 20-25%. ③The aglutinina ou tipo de cadeia ligeira representa 20%. O tipo ④IgD é responsável por 1,5%, muitas vezes acompanhado por uma cadeia ligeira. ⑤IgE e tipos IgM, representando apenas 0,5% e 0,1%,. (6) O mieloma “não-secreto”, no qual a proteína M não pode ser isolada do soro, é responsável por cerca de 1%.
4. outros
Devido à destruição extensiva do osso, uma grande quantidade de cálcio entra na circulação sanguínea, resultando em sangue hipercalcémico; em fases avançadas e em doentes com insuficiência renal, o fósforo sanguíneo pode ser significativamente aumentado. A fosfatase alcalina sérica é na sua maioria normal ou ligeiramente elevada, o que é diferente das metástases ósseas. O nitrogénio sérico de ureia e creatinina estão elevados.
(vi) Exame de raio X[2, 3]
1. muitas vezes não há alterações positivas do esqueleto radiológico na fase inicial da doença. De acordo com estudos cinéticos de células tumorais, focos de destruição visíveis na radiografia só podem aparecer quando as células tumorais da unidade proliferaram até um certo número. A ampliação é útil para a detecção precoce.
2. alterações osteoporóticas extensivas
Extensa perda de densidade óssea, desbaste de trabéculas, desbaste do córtex ósseo, e destruição óssea em forma de castanheiro com córtex desigual e desconectado. As áreas osteoporóticas são propensas a fracturas patológicas, particularmente nas costelas e na coluna vertebral.
3. destruição de ossos múltiplos
Se o tumor estiver a crescer rapidamente, apresenta-se frequentemente com massas de tecido mole e destruição osteolítica com margens borradas; se estiver a crescer lentamente, apresenta-se com alterações de inchaço com margens claras. Existem várias formas de destruição óssea.
(1) Penetrante: Quando as células tumorais proliferam em aglomerados múltiplos e restritos para formar nós esféricos, aparecem como múltiplas áreas redondas e translúcidas sem margens escleróticas ou alterações periosteais, e as margens da lesão são acentuadas. É mais comum no crânio.
(ii) favo de mel: um grande número de rupturas ósseas císticas de tamanho semelhante, sobrepondo-se em estreita proximidade umas com as outras.
(iii) Mordida de rato: uma zona de destruição difusa com margens desfocadas que se fundem para formar uma grande área de destruição.
(iv) Bolha de sabão: defeitos ósseos vesiculosos de tamanho variável, separados por paredes finas curvadas.
(v) Forma de casca de ovo: vista no final de ossos longos e representa uma fina camada de córtex ósseo que sobrou da destruição óssea severa.
4. alterações ósseas escleróticas: estas são raras, e existe uma grande variedade de locais e padrões de alterações ósseas escleróticas.
(vii) Outros testes auxiliares
Nos últimos anos, verificou-se que as tomografias computorizadas para o mieloma múltiplo têm as seguintes vantagens: (1) Todos os resultados das radiografias podem ser confirmados. (2) A maior extensão da lesão, especialmente a extensão da lesão infiltrativa extramedular, pode ser melhor determinada. (3) A detecção de lesões múltiplas do mieloma que são negativas na radiografia, especialmente nas fases iniciais da lesão.
Como a invasão do esqueleto em doentes com mieloma múltiplo é principalmente osteolítica. Medidas de aumento da formação óssea como a fosfatase alcalina e as varreduras de radionuclídeos não ajudam.
Encenação clínica e encenação.
Existem cinco tipos de mieloma: isolado, múltiplo, difuso, extramedular e leucémico, e cada tipo é intersubstituível.
2. tipagem à base de imunoglobulina: IgG, IgA, IgG, IgD, cadeia ligeira, EgE, não quimotropical, etc.
3. tipos especiais: mieloma de combustão lenta, mieloma isolado, mieloma com duas ou mais proteínas M, mieloma múltiplo de IgA hemimolecular, etc.
4. encenação De acordo com os critérios de encenação da Duriie, como se segue.
Fase I: devem ser satisfeitas as seguintes condições: hemoglobina >100g/l (10g/dl) cálcio sanguíneo normal, raio-X esquelético normal ou lesões osteolíticas isoladas, M globulina IgG 1-2×1012 unidades/m2.
Etapa II: entre as etapas I e III.
(viii) Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico de um caso típico de mieloma múltiplo não é difícil. Baseia-se principalmente na descoberta de infiltração anormal de plasmócitos na biopsia de aspiração de medula óssea, alterações ósseas destrutivas nas radiografias, e a presença de proteínas M ou/e cadeias de luz na urina detectada por electroforese do soro. O diagnóstico deve ser acompanhado por um bom diagnóstico diferencial.
1. biopsia por aspiração de medula óssea revela um grande número de células do mieloma múltiplo
Esta é a principal base de diagnóstico. Contudo, a plasmocitose também pode ser observada na artrite reumatóide, tumores intramilóides metastáticos, doenças inflamatórias crónicas e muitas outras condições, mas nestas condições os plasmócitos normalmente não excedem 10% e não existem anomalias morfológicas.
Isto deve ser distinguido das metástases ósseas tumorais, osteoporose relacionada com a idade e hiperparatiroidismo.
3. hiperglobulinemia
Isto é principalmente proteína M e/ou proteinúria (a proteína desta semana pode ser detectada na urina), mas a proteína M e a proteína desta semana também podem ser observadas noutras doenças tais como cancro metastático, macroglobulinemia, sarcomas múltiplos, etc.
(ix) Tratamento
Não há cura para esta doença, mas a quimioterapia sistémica e a terapia de suporte fizeram progressos significativos na redução das células do mieloma, na melhoria dos sintomas e sinais clínicos, e no restabelecimento do estado de saúde.
A quimioterapia é o agente quimioterápico mais eficaz para medicamentos não específicos do ciclo celular. A mostarda de fenilalanina e a ciclofosfamida são preferidas. O regime VAD é também considerado como um regime de indução menos dispendioso, altamente eficaz e de acção rápida.
2. terapia de apoio
Transfusões sintomáticas ou de emergência de glóbulos vermelhos e injecções de androgénio para promover hematopoiese normal são utilizadas para corrigir a anemia em doentes com sintomas concomitantes. Para hipercalcemia, prednisona em doses elevadas ou/e adição de calcitonina, etc. Tratamento da hiperuricemia com alopurinol oral. Para aumentar a viscosidade do sangue, usar penicilamina ou considerar a separação do plasma para controlar a infecção e melhorar a função renal. Para a compressão da medula espinal aplicar hormonas de dose elevada, radioterapia local ou laminectomia de emergência e descompressão. Para dores ósseas, aplicar medicação e radioterapia para a dor. Tratar as fracturas patológicas de acordo com os princípios gerais de tratamento de fracturas. A fixação interna pode ser realizada. A amputação paliativa pode ser considerada nos casos em que os tecidos moles estão envolvidos nas extremidades.
3. radioterapia A doença é sensível à radioterapia. Em casos de dores ósseas localizadas ou fracturas patológicas, a irradiação local pode aliviar os sintomas, mas não é muito útil no decurso da doença.
4. outros tratamentos
Para além dos tratamentos tradicionais, as pessoas começaram a explorar novas formas de tratamento da doença, tais como o alfa-interferão para esta doença. Estudos in vitro demonstraram que o alfa-interferão tem um efeito sinérgico em combinação com o marfalan, e tem um efeito de reforço quando utilizado com prednisona. Outros estudiosos começaram a estudar o transplante de medula óssea (BMT) para o tratamento desta doença. O BMT homozigoto homozigoto tem uma boa eficácia, mas não pode evitar uma recaída tardia, e a forma como este problema pode ser resolvido continua por explorar.
III. Revisão
As lesões MM invadem locais de medula óssea vermelha em todo o corpo, uma característica semelhante à das metástases ósseas, e a complexa apresentação clínica e radiográfica do MM torna o diagnóstico difícil. Quando um paciente é submetido a um exame radiográfico devido a sintomas locais e destruição óssea, deve primeiro ser diferenciado de uma massa local, e para MM com uma massa mandibular como primeiro sintoma, precisa de ser diferenciado de uma massa local na mandíbula. Neste caso, o paciente foi visto pela primeira vez no hospital local, pelo que, como cirurgião, é necessário ter sempre uma linha de aviso para apanhar qualquer indício de uma condição diferente. O diagnóstico de “tumor mandibular” e o plano de tratamento da “osteotomia parcial da mandíbula e reconstrução mandibular com enxerto ósseo ilíaco livre” provaram ser um problema comum a muitos cirurgiões, ou seja, eles acreditam demasiado que “a cirurgia é a única forma eficaz de resolver o problema “, concentrando-se no local e não em todo o corpo. O paciente foi encaminhado para o nosso hospital por considerar que a cirurgia era relativamente importante. Depois, depois de um exame clínico e de um historial detalhado, descobrimos gradualmente que a doença era diferente de um inchaço mandibular primário comum. Em primeiro lugar, a massa podia ser basicamente identificada como um tumor maligno por várias razões: do ponto de vista de imagem, a massa apresentava alterações osteolíticas e havia sinais de lesão nervosa, o doente apresentava dormência do lábio inferior e enfraquecimento dos músculos do lábio inferior, enquanto que, do ponto de vista da história médica e do estado geral, as alterações osteomielíticas podiam ser excluídas. Em segundo lugar, o paciente apresentou uma massa como primeiro sintoma, com uma mandíbula saliente seguida de dormência do lábio inferior, que é significativamente diferente da patogénese do carcinoma central da mandíbula. Do ponto de vista de imagem, o crescimento da massa não tomou o longo eixo do canal alveolar inferior e da cavidade da medula óssea, mas foi uma alteração osteolítica que começou com a destruição do bordo inferior da mandíbula, sem qualquer reacção periosteal ou alterações osteogénicas. Finalmente, a idade do paciente também não sugere a possibilidade de osteosarcoma. Assim, nesta altura, colocamos gradualmente os nossos olhos em todo o corpo, inclinados para a consideração diagnóstica da mandíbula como uma lesão metastática com o foco principal noutros locais do corpo. Com o consentimento da família do paciente, a PET mostrou uma massa mandibular direita com múltiplos focos de hipermetabolismo anormal no osso e tecido mole, consistente com a apresentação de uma lesão maligna. Os focos hipermetabólicos anormais no lado inferior direito da bexiga e um exame relacionado com a próstata foram recomendados. O tumor mandibular direito foi considerado como um cancro metastático. A família do paciente tinha sido informada da possibilidade de cancro metastásico e a família do paciente solicitou vivamente que a cirurgia fosse feita o mais rapidamente possível com o objectivo principal de clarificar a patologia. Neste caso, a excisão da massa local foi realizada sem reparação.