A imagem actual é capaz de detectar pequenas lesões na mama que podem não ser clinicamente palpáveis. Com o avanço da tecnologia de imagem, a taxa de detecção de lesões mamárias não palpáveis (NPBLs) está a aumentar. A biopsia de algumas destas lesões mamárias não palpáveis pode melhorar o diagnóstico precoce e a taxa de tratamento do cancro da mama, o que é de grande importância para melhorar o resultado do tratamento do cancro da mama. 1. biopsia cirúrgica localizada 1.1 Avaliação de aplicações clínicas A biopsia cirúrgica localizada da mama é mais utilizada clinicamente com biopsia estereotáxica de fio metálico sob raio-X. Outras biopsias cirúrgicas localizadas incluem a biopsia cirúrgica localizada guiada por ultra-sons e ressonância magnética. A mamografia pode detectar alguns NPBL, tais como aglomerados de microcalcificações, massas suspeitas, áreas de tecido mamário denso ou distorção estrutural. Os NPBLs são classificados de acordo com o sistema de relatório e dados de imagens mamárias (BI-RADS)[1] desenvolvido pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR), onde as lesões nos graus 2-5 do BI-RADS são susceptíveis de ser malignos e podem ser considerados para biópsia cirúrgica localizada. Um fio metálico de localização é deixado a uma distância inferior a 1 cm da lesão sob orientação de mamografia, e uma amostra de 2-3 cm de diâmetro é excisada ao longo da ponta do fio de localização. Uma mamografia da amostra cirurgicamente excisada é feita imediatamente e comparada com os dados de imagem pré-operatórios para assegurar a excisão completa da lesão para exame patológico. 1.2 Selecção de indicações Existem diferentes percepções das indicações para biopsia cirúrgica de NPBL: Zhong Yuxin et al [2] descobriram que o valor preditivo positivo global foi de 26,3% (55/209) e o valor preditivo positivo para lesões de grau BI-RADS 2, 3, 4 e 5 foi de 0% (0/21), respectivamente, analisando os dados clínicos de 209 NPBLs ressecados por localização de fio metálico em 190 mulheres. O sistema BI-RADS é também aplicável à classificação por imagem das NPBL em mulheres chinesas, e recomenda-se que as biópsias excisionais locorregionais sejam activamente realizadas para lesões BI-RADS de grau 4 e 5, enquanto as lesões BI-RADS de grau 2 e 3 devem ser acompanhadas regularmente. Raza S et al[3] estudaram a biopsia de 880 lesões de mama de grau 3 e 4 da BI-RADS em 725 pacientes: com números quase iguais de lesões clinicamente palpáveis e NPBLs biopsiadas, a taxa de malignidade para lesões clinicamente palpáveis foi de 11%, comparada com 22% para NPBLs. Markopoulos C et al[4] concluíram que os NPBLs, incluindo aglomerados de microcalcificações, massas sólidas, e áreas de estrutura de tecido distorcida, deveriam ser submetidos a uma biópsia cirúrgica localizada. No mundo actual, onde o conceito de invasividade mínima é geralmente aceite, o número de biópsias cirúrgicas de NPBLs realizadas sem localização está a diminuir. A biopsia cirúrgica após o posicionamento estereotáxico com fios metálicos pode completar uma avaliação abrangente dos NPBLs com menos danos do que as biopsias cegas tradicionais, mas esta técnica é ainda um procedimento aberto que remove mais tecido e é ainda mais invasiva. A literatura informa que a taxa preditiva positiva de biopsia estereotáxica por aspiração de fios metálicos para NPBL é de 25,9%-28,4% [4-6], sugerindo que tais procedimentos de biopsia podem ser evitados em quase 75% dos pacientes e que a biopsia estereotáxica por aspiração menos invasiva ou a biopsia por aspiração assistida por vácuo deve ser considerada para este grupo de pacientes; nos casos em que a biopsia estereotáxica por aspiração de fios metálicos é maligna, o tratamento cirúrgico adicional é Nos casos em que a biopsia por aspiração estereotáxica ou a biopsia por aspiração assistida por vácuo é maligna e o tratamento cirúrgico posterior é inevitável, a biopsia cirúrgica pode ser considerada se não afectar o grau final de dano do tecido; alternativamente, nos casos em que a biopsia por aspiração estereotáxica ou a biopsia por aspiração assistida por vácuo falham ou fornecem informação diagnóstica insuficiente, é necessária uma biopsia cirúrgica suplementar da excisão. 2. biópsia por aspiração estereotáxica 2.1 Avaliação das aplicações clínicas De acordo com os principais métodos de amostragem, a biópsia por aspiração estereotáxica consiste principalmente na aspiração fina da agulha (FNA) e na biópsia do núcleo da agulha estereotáxica (SCNB). SCNB é uma biópsia estereotáxica guiada por ultra-sons ou raios X de uma lesão mamária utilizando uma agulha de grande diâmetro com uma função de corte, que é espetada através da pele. Em comparação com as biópsias cirúrgicas tradicionais de excisão com posicionamento de fio, o SCNB requer sobretudo punções repetidas mas é menos doloroso e menos perturbador para a estrutura do tecido mamário, evitando procedimentos médicos complexos no período perioperatório. De acordo com um estudo estatístico de 258.900 mulheres submetidas a mamografia, de 1995 a 2005, a proporção de lesões mamárias submetidas a biopsia percutânea antes da cirurgia aumentou de 42,4% para 100%; a proporção de lesões malignas confirmadas por biopsia percutânea antes da cirurgia aumentou de 27,1% para 92,7%; a proporção de FNAs que obtiveram um diagnóstico diminuiu gradualmente de 91,3% para 14,5%, enquanto A proporção de biópsias de aspiração do núcleo da agulha aumentou gradualmente de 8,7% para 86,5%. Wolf R et al [8] compararam a modalidade de primeira biópsia de NPBLs: de 182 NPBLs BI-RADS grau 5 em 178 pacientes, 156 espécimes de NPBLs eram carcinoma invasivo ou carcinoma in situ, e a biópsia do núcleo da agulha foi utilizada como a primeira modalidade de biópsia ( 59,3%, 108/182), foram detectados 95 casos de carcinoma invasivo ou in situ, e a taxa de margem negativa para a cirurgia inicial foi de 74% (70/95), que foi significativamente superior à taxa de margem negativa obtida com a cirurgia como primeira modalidade de biópsia (28%, 17/61, P<0,05); foram obtidas menos operações cirúrgicas com biópsia com agulha de núcleo como primeira modalidade de biópsia (1,29 ± 0,05 e (1.8 ± 0.05, P<0.05). Schueller G et al. mostraram elevada concordância (95,8%, kappa = 0,93) entre resultados de biopsia e ressecção cirúrgica e resultados de seguimento em 1352 NPBLs com biopsia guiada por ultra-sons com agulha de núcleo 14G. Considera-se que a biópsia guiada por ultra-sons do núcleo da agulha 14G pode ser utilizada como alternativa à biópsia de ressecção cirúrgica. 2.2 Problemas com SCNB Embora a utilização clínica de SCNB esteja a tornar-se mais generalizada, um número crescente de doenças mamárias com lesões palpáveis pode ser tratado com biópsia por aspiração da agulha como alternativa à tradicional biópsia cirúrgica de excisão. No entanto, ainda existem alguns problemas com o SCNB para NPBLs. Tem sido sugerido que o SCNB e a biópsia cirúrgica forneçam informação incompleta sobre o tipo histológico do tumor, grau de tumor, expressão do receptor hormonal, e expressão HER-2 [10]. Embora ambos os métodos sejam igualmente sensíveis na avaliação da expressão do receptor hormonal e do receptor HER-2, devido à heterogeneidade das lesões, o SCNB é realizado pelo menos três vezes por punção na avaliação da expressão do receptor HER-2 e mais de três vezes na avaliação da expressão do PR; o SCNB é menos sensível (95%) na avaliação da expressão do ER, por isso, mesmo que a expressão negativa do ER seja obtida por punções múltiplas, a cirurgia deve ser Os testes ER devem ser repetidos após a excisão do espécime. Um estudo de 271 calcificações não-massa submetidas a SCNB mostrou uma taxa de sensibilidade à malignidade de 90% para cirurgia imediata após SCNB, que diminuiu para 82% quando combinada com dados após seguimento a longo prazo. Do mesmo modo, foi relatado que 8% dos casos diagnosticados como benignos pela SCNB acabaram por ser diagnosticados como malignos no acompanhamento subsequente. Outro estudo de 2403 pacientes submetidos ao SCNB em NPBL de 22 centros mostrou que a sensibilidade global, especificidade e exactidão do SCNB eram 91%, 100% e 98% respectivamente; o diagnóstico das massas subclínicas mamárias era mais sensível e preciso do que o diagnóstico de microcalcificações sem massas (96%, 99% e 84%, 96%, p < 0,001). Verificou-se também que o SCNB teve uma taxa de falha de 16% quando aplicado ao diagnóstico de microcalcificações no seio devido à ausência de calcificações no espécime perfurado. Isto sugere que o SCNB tem uma taxa de falsos negativos mais elevada do que a biopsia excisional cirúrgica; há uma diminuição significativa na sensibilidade e exactidão quando se utiliza o SCNB para biopsias de calcificação sem massas, bem como alguns problemas com a subestimação e taxas de falha dos tecidos. As principais razões para estes problemas são que a amostragem SCNB é demasiado pequena, a lesão é heterogénea, e a porção de amostragem não é totalmente representativa de toda a lesão; além disso, existem algumas áreas específicas de NPBLs (por exemplo, lesões próximas da parede torácica) onde a própria operação SCNB é difícil, afectando os resultados de diagnóstico e levando também a uma certa taxa de falhas. Por conseguinte, é geralmente aceite que o SCNB ainda não pode substituir completamente a biópsia cirúrgica. 3. biópsia assistida por vácuo 3.1 Avaliação da aplicação clínica O sistema de biópsia mamotome assistida por vácuo, que pode ser utilizado para realizar biópsia mamária assistida por vácuo (VABB) sob orientação de ultra-sons ou raios-X, tem uma agulha rotativa comummente utilizada de 11G, e a quantidade de tecido obtida é três vezes superior à de uma agulha de 14G. Em comparação com a biópsia por aspiração da agulha do núcleo, o Mammotome pode obter 35mg de tecido numa única passagem, enquanto a pistola de aspiração da agulha do núcleo só pode obter 12mg numa única passagem; o Mammotome também não requer punções repetidas e tem menos complicações do que a biópsia por aspiração da agulha do núcleo. Embora a biopsia com agulha de núcleo possa satisfazer as necessidades clínicas, as biopsias dos mamótomos são mais fiáveis para o prognóstico e teste preditivo do tecido tumoral. Há também variações nos resultados de diagnóstico obtidos com diferentes agulhas rotativas para biópsia de mamótomos. Jackman RJ et al. relataram uma percentagem mais elevada de biópsias sem focos calcificados utilizando o sistema de biópsia assistida por vácuo 14G, com uma taxa de falhas de 4% (4/96), enquanto que o sistema de biópsia assistida por vácuo 11G teve uma taxa de falhas mais baixa para biópsias de mamótomos (1%, 19/14). O sistema de biópsia assistida por vácuo 11G tem uma taxa de falsos-negativos inferior à da agulha de núcleo 14G e do sistema de biópsia assistida por vácuo 14G, e está próximo da biópsia de excisão cirúrgica. 3.2 Problemas Devido ao grande volume de biópsias de mamótomos amostrados, existe o risco de excisão completa de lesões menores, especialmente para lesões de diâmetro inferior a 1 cm, o que afectará directamente a localização das lesões para posterior tratamento cirúrgico e a determinação das margens de lesão durante a cirurgia de conservação da mama [19]. Existe também uma certa taxa de subdiagnóstico com VABB. Peter D et al [20] acompanharam 404 pacientes com NPBL que foram submetidos a VABB e dos 354 pacientes que foram seguidos (seguimento médio de 22,4 meses), a taxa de falsos negativos foi de 1,4% (5/354). A aplicação de VABB a NPBLs com microcalcificações dispersas ou múltiplos aglomerados de calcificações foi considerada limitada. VABB tem uma certa taxa de falhas (10,5%) devido a lesões não identificáveis, localização da lesão e tamanho da glândula mamária, tornando impossível o acesso à agulha; VABB também tem uma certa subestimação das lesões (9%) devido ao tecido limitado retirado [21]. Por estas razões, a biópsia do mamótomo não é um substituto completo da biópsia cirúrgica. 4. gestão pós-biópsia Tanto a SCNB como a biópsia do mamótomo têm o potencial de fornecer informação de diagnóstico incompleta e imprecisa; portanto, o acompanhamento deve ser intensificado para casos diagnosticados como benignos na biópsia de perfuração. Jackman et al [22] recomendaram iniciar o 1º exame de imagem 6-12 meses após a biópsia, e uma vez a cada 12 meses durante pelo menos 36 meses. São também necessárias biópsias cirúrgicas suplementares em alguns casos. As indicações recomendadas para biopsia cirúrgica adicional são[23]: (i) biopsia de punção sugerindo lesões de alto risco (por exemplo, hiperplasia atípica da mama) ou carcinoma intraductal in situ; (ii) volume insuficiente da amostra ou resultados de punção sugerindo tecido normal como mama, pele ou gordura normais; (iii) resultados de punção que são altamente inconsistentes com o diagnóstico por raios-X; e (iv) resultados de raios-X de lesões aumentadas ou manchas calcificadas aumentadas durante o seguimento, sugerindo uma biopsia repetida. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagem e a melhoria do conceito de saúde das pessoas, mais NPBLs terão de ser diagnosticadas por biopsia, e os métodos de biopsia mais prejudiciais serão gradualmente substituídos por métodos de biopsia minimamente invasivos mais seguros e mais eficazes. Actualmente, existe ainda alguma sobreposição nas indicações para diferentes métodos de biópsia minimamente invasivos na prática clínica. Mais investigação sobre as indicações para diferentes métodos de biópsia minimamente invasivos será levada a cabo para tornar a aplicação de técnicas de biópsia minimamente invasivas mais eficiente e racional, e para alcançar gradualmente um diagnóstico e tratamento individualizado das doenças mamárias.