Os cancros do tracto biliar, incluindo os cancros da vesícula biliar, intra-hepáticos e extra-hepáticos, têm uma elevada taxa de mortalidade, com dados que mostram que cerca de 10.000 pessoas foram diagnosticadas com cancro da vesícula biliar ou do canal biliar nos Estados Unidos em 2014, com mais de 3.000 mortes anuais. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) desenvolveu as Directrizes de Prática Clínica para o Cancro do Tracto Biliar de 2015 da NCCN (doravante referidas como as “novas directrizes”), que são recomendações clínicas baseadas nas mais recentes e de alta qualidade de investigação baseada em provas e no consenso de especialistas. As novas directrizes são recomendações clínicas baseadas na investigação mais recente e de alta qualidade baseada na evidência e no consenso de especialistas, com o objectivo de melhorar a eficácia e eficiência do tratamento. Em comparação com a segunda edição das Directrizes em 2014 (as Directrizes), as Novas Directrizes acrescentam e melhoram o tratamento dos cancros da vesícula biliar, intra-hepáticos e extra-hepáticos de várias formas. Este artigo introduz o conteúdo da nova versão das Directrizes e explica os pontos-chave das actualizações. O cancro da vesícula biliar é o tumor mais comum e agressivo do tracto biliar, principalmente o adenocarcinoma, e a sua incidência aumenta com a idade. O cancro da vesícula biliar é geralmente confinado, invasivo dos vasos sanguíneos, propenso a metástases linfonodais locais ou extensas e metástases distantes, e tem uma apresentação clínica semelhante à da cólica biliar ou doença crónica dos cálculos biliares, e é por isso geralmente diagnosticado numa fase avançada. Em comparação com o colangiocarcinoma hilar, os pacientes com cancro da vesícula biliar têm um tempo médio de sobrevivência mais curto, são mais propensos à recidiva e têm um tempo de sobrevivência mais curto após a recidiva. 2015 NCCN Clinical Practice Guidelines on gallbladder cancer 2015 incluem o seguinte 1.1 Detecção acidental de cancro da vesícula biliar durante colecistectomia Os doentes com cancro da vesícula biliar não são clinicamente específicos e, portanto, são frequentemente detectados intra-operatoriamente quando se suspeita de outra doença da vesícula biliar e é realizada colecistectomia. A este respeito, as novas directrizes sugerem que o primeiro passo deve ser a determinação da fase do cancro da vesícula biliar. Se a perícia do cirurgião não for suficiente, o encaminhamento para um nível mais elevado de cuidados deve ser feito com base em provas clínicas relevantes; se as provas clínicas intra-operatórias confirmarem cancro, uma colecistectomia alargada deve ser considerada se a perícia o permitir; se a suspeita intra-operatória de uma lesão ocupante estiver presente, a biopsia não é recomendada, uma vez que pode levar a uma disseminação peritoneal; se a ressecabilidade for desconhecida, o procedimento deve ser terminado e os estudos de imagem pós-operatórios devem incluir TAC, RM e TAC torácica para avaliar a possibilidade de cirurgia: (1) para pacientes que podem ser tratados cirurgicamente, colecistectomia, hepatectomia segmentar, dissecção de gânglios linfáticos com ou sem dissecção de canal biliar para assegurar margens negativas, combinado com terapia adjuvante pós-operatória e monitorização; (2) para pacientes que não podem ser tratados cirurgicamente, uma combinação de quimioterapia gemcitabina e cisplatina, fluorouracil ou quimioterapia gemcitabina, radioterapia à base de fluorouracil, ensaios clínicos e cuidados de apoio. 1.2 Cancro da vesícula biliar encontrado no exame patológico após colecistectomia O exame patológico deve ser realizado rotineiramente após colecistectomia por razões tais como pólipos da vesícula biliar e adenomas da vesícula biliar. Para o cancro da vesícula biliar encontrado inesperadamente no exame patológico, o cirurgião deve rever os detalhes da operação e recordar a integridade da colecistectomia, quaisquer sinais de metástase, a localização da lesão e outras informações relevantes. Se o relatório patológico indicar que o cancro da vesícula biliar está na fase T1a e as margens cirúrgicas são negativas, as Novas Directrizes recomendam a observação, uma vez que os dados mostram uma taxa de sobrevivência a 100% a longo prazo apenas com colecistectomia quando as margens são negativas. O tratamento adjuvante pode ser considerado numa base de observação. Para o cancro da vesícula biliar com um relatório de patologia sugerindo a fase T1b ou superior, as Novas Directrizes recomendam que a possibilidade de cirurgia seja avaliada em conjunto com a imagiologia antes de se prosseguir com o tratamento. Considerar a ressecção hepática segmentar, dissecção de gânglios linfáticos com ou sem coledocotomia para pacientes operáveis, e terapia e monitorização adjuvante pós-operatória. “As novas directrizes sublinham que as metástases dos gânglios linfáticos distantes devem ser excluídas antes da ressecção, uma vez que isto é uma contra-indicação para uma ressecção posterior; além disso, os dados mostram que os doentes com cancro da vesícula biliar em fase T1b, T2 ou T3 têm frequentemente lesões residuais no fígado ou ducto biliar comum, e a cirurgia prolongada pode ser considerada para assegurar margens negativas. Aos doentes inoperáveis pode ser oferecida uma combinação de quimioterapia gemcitabina e cisplatina, fluorouracil ou gemcitabina, quimioterapia fluorouracil, ensaios clínicos e cuidados de apoio. Quando um paciente tem um estudo de imagem que revela uma lesão da vesícula biliar ocupante, as Novas Directrizes recomendam uma avaliação multidisciplinar imediata para discutir a possibilidade de cirurgia: (1) em pacientes operáveis, ressecção definitiva sem biopsia, colecistectomia, ressecção hepática segmentar, gânglio linfático (1) Ressecção definitiva imediata sem biopsia, colecistectomia, ressecção hepática segmentar, dissecção de gânglios linfáticos com ou sem colecledocotomia, combinada com terapia adjuvante pós-operatória e monitorização. “As novas directrizes sublinham a possibilidade de colecistectomia em alguns casos em que o diagnóstico não é definitivo, com exame patológico intra-operatório de secções congeladas e cirurgia radical imediata uma vez confirmado o cancro. (2) Para pacientes inoperantes, está disponível uma combinação de quimioterapia gemcitabina e cisplatina, quimioterapia à base de fluorouracil ou gemcitabina, quimioradioterapia fluorouracil, ensaios clínicos e cuidados de apoio. 1.4 Cancro da vesícula biliar com icterícia como primeiro sintoma A presença de icterícia é um sinal de mau prognóstico para o cancro da vesícula biliar e indica frequentemente doença avançada com uma baixa taxa de sobrevivência, sendo portanto uma contra-indicação relativa ao tratamento cirúrgico. Contudo, existem estudos que sugerem que o tratamento cirúrgico tem algum benefício no prognóstico de uma pequena proporção de doentes com icterícia linfática negativa. Em doentes com icterícia, se houver suspeita de cancro da vesícula biliar, a cirurgia deve ser curativa por natureza. “As Novas Directrizes recomendam que a possibilidade de cirurgia seja avaliada primeiro numa consulta multidisciplinar, que deve incluir um colangiograma para determinar a extensão da invasão tumoral do sistema hepatobiliar, com preferência pela colangiografia de ressonância magnética não invasiva (MRCP), seguida pela ERCP ou colangiografia transhepática percutânea (PTC). Para pacientes operáveis, a nova directriz acrescenta considerações pré-operatórias de drenagem biliar, colecistectomia, ressecção hepática segmentar, dissecção de gânglios linfáticos com ou sem coledocotomia, e combinação pós-operatória com terapia adjuvante e monitorização, com a nova directriz a salientar que o cancro da vesícula biliar com icterícia geralmente As novas directrizes sublinham que o cancro da vesícula biliar com icterícia indica geralmente um mau prognóstico e requer uma avaliação cirúrgica cuidadosa. “As novas directrizes recomendam que pacientes inoperáveis tenham drenagem biliar antes de iniciar a quimioterapia, e que os regimes de quimioterapia incluam uma combinação de gemcitabina e cisplatina, fluorouracil ou gemcitabina, quimioterapia com fluorouracil, ensaios clínicos e cuidados de apoio. O estabelecimento cirúrgico pré-operatório de um bypass de drenagem biliar ou drenagem percutânea percutânea pode não só melhorar significativamente as manifestações de obstrução biliar como a icterícia, mas também melhorar a função imunitária do paciente. O local da drenagem biliar deve ser determinado pela localização do tumor. O estabelecimento de um bypass de drenagem biliar deve assegurar que a anastomose biliar-intestinal esteja o mais longe possível do tumor para evitar a invasão tumoral e o bloqueio da anastomose que leva à recorrência da icterícia, e para o cancro da via biliar distal, pode ser utilizada uma anastomose entre a vesícula biliar, a via biliar superior ou a via biliar hilar e o jejuno. Quando as indicações são cumpridas, a punção hepática percutânea para drenagem do ducto biliar é uma boa opção. 1.5 Cancro da vesícula biliar metastático As metástases incluem metástases à distância, metástases para os gânglios linfáticos hilares, icterícia com envolvimento hilar ou invasão vascular. Nestes pacientes, a avaliação pré-operatória e a biopsia podem ser uma prioridade, e as Novas Orientações recomendam a drenagem biliar, a quimioterapia combinada com gemcitabina e cisplatina, fluorouracil ou gemcitabina, ensaios clínicos e cuidados de apoio. A literatura informa que a drenagem biliar é um tratamento pré-hemoterapia apropriado e que a quimioterapia após a drenagem biliar pode melhorar a qualidade de sobrevivência do paciente. 1.6 Terapia adjuvante e monitorização após tratamento cirúrgico do cancro da vesícula biliar A estratégia de tratamento adjuvante ideal para pacientes após cirurgia radical não foi estabelecida e há uma falta de dados clínicos para apoiar o tratamento padrão. Uma análise multivariada do modelo de risco proporcional de Cox descobriu que a terapia adjuvante em pacientes com fase T2 ou superior poderia ser benéfica para a sobrevivência. Por conseguinte, a Nova Directriz recomenda a quimioterapia fluorouracil pós-operatória, a quimioterapia fluorouracil ou gemcitabina, e a monitorização de alterações na doença. Estudos demonstraram que pacientes com cancro da vesícula biliar, especialmente aqueles com gânglios linfáticos positivos, podem beneficiar de quimioterapia ou quimioradioterapia adjuvante. Entre estes, a gemcitabina em combinação com a cisplatina é considerada a primeira linha de tratamento para o cancro avançado do canal biliar. “As novas directrizes recomendam que os pacientes com cancro da vesícula biliar no pós-operatório devem fazer exames de imagem de 6 em 6 meses durante 2 anos, e se ocorrer recidiva, o tratamento deve ser orientado pelas novas directrizes acima mencionadas. O colangiocarcinoma inclui todos os tumores de origem epitelial do canal biliar, >90% dos quais são adenocarcinomas. O colangiocarcinoma intra-hepático está localizado dentro do parênquima hepático, enquanto o colangiocarcinoma extra-hepático inclui o colangiocarcinoma do ducto hilar originário da união dos ductos hepáticos esquerdo e direito ou próximo dela (também conhecido como tumor de Klatskin) e o colangiocarcinoma extra-hepático distal do ducto extra-hepático originário da jugular biliopancreática superior. O colangiocarcinoma extra-hepático é mais comum do que o colangiocarcinoma intra-hepático, sendo o colangiocarcinoma hilar o tipo mais comum de colangiocarcinoma extra-hepático. 2.1 Colangiocarcinoma intra-hepático Os doentes com colangiocarcinoma intra-hepático têm uma apresentação clínica não específica e normalmente não apresentam sintomas de obstrução do canal biliar, mas são muitas vezes detectados incidentalmente por uma massa isolada no fígado por imagem. Embora a maioria dos doentes sejam diagnosticados com doença avançada e não sejam adequados para cirurgia, a ressecção completa permanece a única opção curativa para doentes com colangiocarcinoma intra-hepático. Para massas intra-hepáticas isoladas, se a imagiologia for consistente com o adenocarcinoma, as Directrizes recomendam a avaliação multidisciplinar imediata para determinar a possibilidade de cirurgia: (1) Em pacientes operáveis, a avaliação pré-operatória deve ser feita para a presença de múltiplos focos no fígado, metástases linfonodais ou metástases distantes, uma vez que as metástases linfonodais e as metástases distantes para além do hilo são contra-indicações à cirurgia O paciente deve ser avaliado pré-operatoriamente quanto à presença de lesões hepáticas múltiplas, metástases linfonodais ou metástases distantes, uma vez que as metástases linfonodais para além da região hilar e as metástases distantes são contra-indicações à cirurgia. A opção cirúrgica é a hepatectomia parcial, geralmente uma hepatectomia importante, mas a ressecção em cunha, a ressecção segmentar e o alargamento do fígado podem ser considerados desde que se possam obter margens negativas. “As novas directrizes sublinham que a dissecção dos gânglios linfáticos na região hilar é razoável, uma vez que não só fornece informações sobre o estadiamento do colangiocarcinoma, mas também permite alguma avaliação do prognóstico. No entanto, as metástases dos gânglios linfáticos para a porta hepática indicam geralmente um mau prognóstico e a ressecção deve ser realizada em doentes altamente específicos. Os pacientes devem receber terapia adjuvante pós-operatória e ser monitorizados quanto a alterações no seu estado. (2) Para pacientes inoperáveis, pode ser utilizada quimioterapia combinada com gemcitabina e cisplatina, ensaios clínicos, quimioterapia à base de fluorouracil ou gemcitabina, quimioradioterapia à base de fluorouracil, terapia tópica e cuidados de apoio. Em comparação com as antigas Directrizes, as novas Directrizes afirmam que a quimioterapia intra-arterial pode agora ser utilizada como ensaio clínico. (3) Os pacientes com metástases são tratados da mesma forma que os pacientes inoperáveis. A literatura tem mostrado que o tamanho do tumor no colangiocarcinoma intra-hepático não tem impacto significativo na sobrevivência pós-operatória, mas sim o número de tumores, invasão vascular e estado dos gânglios linfáticos. Na última revisão da 7ª edição do sistema de estadiamento do Comité Misto Americano do Cancro (AJCC) para o colangiocarcinoma intra-hepático, o número de tumores, invasão vascular e metástase dos gânglios linfáticos foram incluídos como factores de estadiamento, o que ajudará a orientar o prognóstico dos doentes com colangiocarcinoma intra-hepático. Além disso, Chaiteerakij et al. da Clínica Mayo propuseram recentemente um novo método de estadiamento e publicaram-no no American Journal of Gastroenterology, que combina a pontuação de actividade ECOG, tamanho e número de tumores, metástase dos gânglios linfáticos e metástase peritoneal e nível CA19-9, e tem uma boa capacidade para diferenciar a sobrevivência dos doentes Tem uma muito boa capacidade de diferenciação entre pacientes e é um bom preditor de prognóstico. “A nova versão das directrizes classifica os pacientes em 3 categorias, de acordo com a sua condição hepática pós-operatória. (1) Pacientes sem doença residual local: as novas directrizes recomendam observação, ensaios clínicos e quimioterapia à base de fluorouracil- ou gemcitabina, com imagens de seis em seis meses durante dois anos. (2) Pacientes com margens microscópicas positivas ou gânglios linfáticos locais positivos: as novas directrizes recomendam quimioterapia fluorouracil ou quimioterapia à base de fluorouracil ou gemcitabina, com imagiologia de 6 em 6 meses durante 2 anos. (3) Pacientes com lesões localizadas residuais: a Nova Directriz recomenda a quimioterapia combinada com gemcitabina e cisplatina, ensaios clínicos, quimioterapia baseada em fluorouracil ou gemcitabina, terapia tópica e terapia de suporte. “A nova directriz afirma que não só a quimioterapia intra-arterial mas também a quimioterapia sistémica podem ser consideradas em ensaios clínicos. 2.2 Colangiocarcinoma extra-hepático Os doentes com colangiocarcinoma extra-hepático apresentam frequentemente sintomas de obstrução do canal biliar, tais como icterícia, dor e função hepática anormal, seguidos de lesões anormais na imagiologia. O tratamento radical para o colangiocarcinoma extra-hepático é a ressecção completa da lesão com margens negativas. Na literatura, as taxas de sobrevivência de 5 anos para a ressecção radical do colangiocarcinoma hilar e do colangiocarcinoma distal são de 20% a 40% e 16% a 52% respectivamente. Na presença destas manifestações clínicas, as Novas Directrizes recomendam uma avaliação multidisciplinar imediata para determinar se a cirurgia é possível: (1) para pacientes inoperáveis, as Novas Directrizes recomendam a drenagem da via biliar e o encaminhamento para um centro de transplante, se adequado para transplante, ou biópsia de punção, se não for possível. (1) Para pacientes inoperáveis, as “Novas Directrizes” recomendam a drenagem do canal biliar, o encaminhamento para um centro de transplante se adequado para transplante, biópsia de perfuração se não, seguida de quimioterapia combinada com gemcitabina e cisplatina, ensaios clínicos, quimioterapia à base de fluorouracil ou gemcitabina, quimioterapia à base de fluorouracil e terapia de suporte. (2) Para pacientes operáveis, a laparoscopia pré-operatória pode ser considerada para determinar o estadiamento e a drenagem biliar, e aqueles que são considerados como nãoecáveis após a exploração intra-operatória são tratados como acima, e aqueles que são ressecáveis são tratados cirurgicamente com terapia adjuvante pós-operatória e monitorização. (3) Para pacientes com metástases, as Novas Directrizes recomendam a drenagem biliar utilizando bypass cirúrgico ou endoscópico (por exemplo ERCP) ou métodos percutâneos (por exemplo PTC), frequentemente acompanhados de stenting biliar e biopsia na maioria dos pacientes, e a combinação de quimioterapia gemcitabina e cisplatina, ensaios clínicos, quimioterapia à base de fluorouracil- ou gemcitabina, e cancro do canal biliar. O paciente recebe uma combinação de gemcitabina e cisplatina, ensaios clínicos, quimioterapia à base de fluorouracil- ou gemcitabina, e terapia de suporte. Os princípios básicos do tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma extra-hepático são a ressecção completa com margens negativas e dissecção dos gânglios linfáticos regionais, pancreaticoduodenectomia para o colangiocarcinoma distal, e ressecção da maioria do fígado para o colangiocarcinoma proximal. Em casos raros, apenas o ducto biliar e os gânglios linfáticos regionais podem ser removidos para tumores de estágio médio. “As novas directrizes recomendam que o tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar deve ter em conta os seguintes pontos: (1) O fígado residual deve ter um fornecimento arterial e venoso intacto e drenagem do ducto biliar após a cirurgia. (2) As contra-indicações, ou seja, metástases hepáticas, metástases peritoneais, metástases dos gânglios linfáticos distais para além da região hilar, etc., devem ser excluídas antes de se iniciar a exploração, e a exploração distal só deve ser considerada se a ressecabilidade for confirmada. (3) A maior parte do fígado do lado afectado precisa de ser ressecada, e a lesão que rodeia a junção do ducto biliar requer normalmente também uma lobectomia caudada, após a qual a veia porta, artéria hepática e sistema biliar devem ser reconstruídos. Tem sido relatado na literatura que a ressecção alargada pode ajudar a melhorar a sobrevivência e reduzir as taxas de recidiva. (4) O tratamento cirúrgico deve ser acompanhado de dissecção dos gânglios linfáticos na hepática porta. (5) A patologia congelada dos canais biliares proximais e distais é recomendada se existir uma grande área intra-operável. (6) Para pacientes com um fígado residual potencialmente pequeno pós-operatório, recomenda-se a drenagem dos canais biliares (ERCP ou PTC) ou a embolização da veia porta de um dos lados antes da cirurgia. (7) Para colangiocarcinoma hilar não disseminado localmente, o transplante hepático é a única cura possível, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 25-42%. O tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma distal requer avaliação para metástases distais, e a cirurgia requer geralmente pancreaticoduodenectomia e reconstrução estrutural local. Após a cirurgia, para pacientes com margens negativas, linfonodos regionais negativos ou carcinoma in situ, as Novas Orientações recomendam a observação, quimioterapia à base de fluorouracil, quimioterapia à base de fluorouracil- ou gemcitabina e ensaios clínicos, com imagiologia de seis em seis meses durante dois anos. Para pacientes com margens positivas, restos de tecido ressecado e gânglios linfáticos regionais positivos, as Novas Directrizes recomendam quimioterapia à base de fluorouracil seguida de quimioterapia adicional à base de fluorouracil- ou gemcitabina ou quimioterapia à base de fluorouracil- ou gemcitabina para gânglios linfáticos positivos regionais, com imagiologia de seis em seis meses durante dois anos. O prognóstico para pacientes com cancro do tracto biliar é pobre, e a maioria dos pacientes são diagnosticados numa fase avançada, e muitas medidas terapêuticas têm sido desenvolvidas durante um longo período de tempo. As “novas directrizes” sugerem que (1) a gemcitabina em combinação com cisplatina pode ser o agente quimioterápico de primeira linha para pacientes com colangiocarcinoma avançado; (2) o transplante de fígado pode ser usado como tratamento para o cancro do canal biliar não disseminado; (3) o tratamento local do fígado, como a ablação e a terapia arterial directa, está indicado para o colangiocarcinoma intra-hepático não previsível ou metastático; (4) todos (4) todos os pacientes com colangiocarcinoma devem ser avaliados antes do tratamento, é necessário um rastreio cuidadoso do paciente e uma colaboração multidisciplinar activa para conseguir o tratamento, e a participação em ensaios clínicos prospectivos é a melhor abordagem de tratamento, independentemente da fase do paciente. As directrizes NCCN são o consenso de especialistas multidisciplinares nos Estados Unidos com base em provas clínicas e experiência de tratamento. 2015 As directrizes de prática clínica NCCN para o cancro do tracto biliar foram actualizadas para acompanhar os tempos, mas ainda existem algumas diferenças em relação ao consenso de especialistas nacionais sobre a gestão do cancro do tracto biliar. Ao referirmo-nos às directrizes NCCN, devemos ter em conta a situação real na China para levar a cabo o trabalho clínico.