A dor causada pelo cancro é um problema universal, e o tratamento analgésico eficaz é uma das quatro prioridades do Programa Global contra o Cancro da Organização Mundial de Saúde, lançado em 1982 para atingir o objectivo de “tornar os doentes de cancro sem dor e melhorar a sua qualidade de vida até ao ano 2000”. Em 1991, o Ministério da Saúde emitiu um aviso sobre a implementação do “programa de tratamento analgésico em três fases para doentes com cancro” na China, bem como cinco princípios básicos para a aplicação clínica de analgésicos.
A chamada abordagem em três fases do tratamento da dor cancerígena consiste em seleccionar analgésicos de diferentes pontos fortes de acordo com o nível de dor do paciente e a causa após uma avaliação adequada da natureza e da causa da dor cancerígena.
Os medicamentos na primeira etapa são AINEs, representados pela aspirina, e outros medicamentos como acetaminofeno, ibuprofeno, diclofenaco, hipericina, naproxeno, e supositórios de indometacina (intra-anal) (ver Capítulo 7 para medicamentos para doenças imunitárias esqueléticas e reumáticas). Estes fármacos são utilizados principalmente em doentes com dores leves a moderadas, mas também podem ser utilizados como coadjuvantes do segundo e terceiro passos.
Os medicamentos de segunda ordem são analgésicos opióides fracos, representados pela codeína e outros fármacos como a dihidrocodeína, aminoglutetimida, hidrocodona, oxicodona, bupropiona e tramadol. Estes fármacos são principalmente utilizados para pacientes com dores moderadas ou para aqueles que ainda têm dores após o primeiro passo da medicação.
Os fármacos da terceira etapa são analgésicos opióides fortes, representados pela morfina e outros fármacos tais como hidromorfona, hidromorfona, levorfanol, dihidroetorfina, metadona e fentanil. Estes fármacos são utilizados principalmente para pacientes com dores fortes ou pacientes cuja dor não pode ser aliviada mesmo após a aplicação dos fármacos da segunda fase.
1.The princípios principais do tratamento com fármacos para a dor causada pelo cancro
(1) Administração oral: A administração oral é preferível. A administração oral é económica e conveniente, especialmente para analgésicos opióides fortes, o que não é fácil de produzir dependência, de modo que é conveniente para os pacientes utilizarem os medicamentos durante muito tempo. Se a administração oral não for adequada ou o efeito alívio da dor não puder ser alcançado, podem ser utilizadas manchas transdérmicas, administração anal e bombas de infusão para a administração subcutânea contínua.
(2) Dosagem atempada: Administrar regularmente o medicamento a tempo de acordo com o tempo de acção eficaz do medicamento, e não a pedido, para que o doente possa manter uma concentração de sangue constante e eficaz para atingir o objectivo de tornar os doentes com cancro sem dor.
(3) Administração do fármaco de acordo com uma etapa.
(4) Dosagem individualizada: A dose do medicamento utilizado deve basear-se na analgesia eficaz do paciente, e não deve basear-se na dose convencional recomendada por vários analgésicos, nem deve ser limitada pela “quantidade extrema” especificada na farmacopeia. Por um lado, existem diferenças individuais nos efeitos dos medicamentos; por outro lado, no processo de utilização prolongada de opiáceos, a tolerância de cada pessoa é diferente, e o ajustamento da dose também pode ser diferente.
(5) Prestar atenção ao tratamento de outros problemas: problemas que ocorrem frequentemente durante o tratamento de pacientes com dores cancerosas, tais como insónia e depressão, reacções adversas a vários analgésicos, e tratamento de apoio, devem ser tratados adequadamente.
2.Several questões precisam de ser esclarecidas
(1) Os doentes desenvolveram tolerância ou dependência física de opiáceos, não o mesmo que se terem tornado viciados em doentes que tomam opiáceos durante muito tempo, pode ocorrer tolerância ou dependência física, e as pessoas muitas vezes categorizam erradamente estas reacções como o tipo de dependência mental (vício) causado pelo abuso de drogas. Esta concepção errada leva frequentemente os médicos a não utilizarem correctamente os opiáceos para o controlo da dor causada pelo cancro. De facto, os opiáceos utilizados clinicamente para o controlo da dor cancerígena são principalmente em formulações de libertação controlada e prolongada, administrados por via oral ou transdérmica, e administrados a tempo. Estes métodos podem evitar picos excessivos de concentração sanguínea e seguir um tratamento padronizado, e o risco de dependência de drogas (vício) é mínimo. A tolerância aos medicamentos é comum no tratamento da dor cancerígena e não afecta o uso continuado de analgésicos opiáceos por parte do paciente. É necessário aumentar a dose de analgésicos opiáceos de acordo com as necessidades da doença.
(2) Utilização de petidina: A petidina é utilizada para dores agudas e tratamento analgésico de curto prazo, e geralmente não é utilizada para dores cancerígenas. Isto porque, por um lado, o seu efeito analgésico dura pouco tempo (2,5-3,5 horas); por outro lado, o seu metabolito tóxico, noretindrona, tende a acumular-se no organismo, causando assim sintomas de toxicidade do sistema nervoso central, tais como convulsões e convulsões, e é mais susceptível de produzir sintomas tóxicos quando o rim não está a funcionar bem.
(3) Precauções para aplicação clínica de opiáceos: (1) A presença de dor moderada deve ser aplicada cedo, com dose suficiente, e muitas vezes ajustar a dose de acordo com a condição. (2) A aplicação de opiáceos deve também ter em atenção a prevenção de reacções adversas. ③Increase a dose de dose única quando a dor aumenta, em vez de aumentar o número de doses. ④People o tratamento com morfina de libertação imediata pode duplicar a dose à hora de deitar para evitar que a dor perturbe o sono. ⑤ os comprimidos de libertação controlada não devem ser esmagados. (6) Ao aplicar o tratamento com opióides, deve haver um registo da intensidade da dor e da titulação da dose.
(4) Preparações com libertação controlada e lenta: comprimidos de libertação controlada de morfina, o efeito dura 8-12 horas. Adesivo fentanil de acção prolongada: (1) administrado através da pele, a absorção de fármacos não passa pelo tracto gastrointestinal, para evitar o efeito de primeira passagem, alta biodisponibilidade, reduzir as reacções adversas do fígado. ②Long duração da acção do medicamento (2-3 dias), reduzir o número de doses, melhorar a adesão do paciente, e não é fácil de desenvolver tolerância. (③) Libertação lenta e suave da droga, baixa concentração sanguínea, não fácil de atingir o pico, não fácil de causar abuso. As seguintes questões devem ser observadas na utilização de adesivos transdérmicos: (1) o local de aplicação é a parte frontal do peito, costas, braço e parte interna da coxa; (2) o local de aplicação deve ser pressionado durante 30 segundos após a aplicação do adesivo; (3) o local de aplicação deve ser esfregado com água antes da aplicação do adesivo, e não deve ser utilizado álcool que possa desnaturar a membrana; (4) o adesivo tem efeito 6 a 12 horas após a aplicação do adesivo, e deve ser aplicado um agente de libertação imediata no primeiro dia de aplicação.
(5) Métodos para reduzir a tolerância às drogas: (1) Aplicar drogas adjuvantes para aumentar ao máximo o efeito analgésico; (2) Aplicar diferentes tipos de drogas analgésicas alternadamente em vez de usar uma droga do início ao fim; (3) Após a redução da dor do paciente, a dose da droga pode ser ajustada gradualmente após vários dias, e o intervalo da droga pode ser alargado de forma apropriada; (4) Cooperar com outros métodos de alívio da dor e vias de administração da droga.
(6) Novo conceito de tratamento em três etapas para a dor cancerígena: A principal razão pela qual o objectivo de pacientes com cancro sem dor em 2000 proposto pela OMS não foi alcançado é que o mecanismo da dor cancerígena é muito complicado e há limitações na utilização exclusiva do tratamento medicamentoso, por isso, os estudiosos no país e no estrangeiro defendem o ajustamento do conceito de tratamento em três etapas para a dor cancerígena. ① Para pacientes categorizados como primeira e segunda etapa de acordo com o sub-programa da OMS, a nova visão é o controlo precoce da dor moderada com pequenas doses de opiáceos fortes. ② Os doentes classificados como de segunda e terceira ordem têm mecanismos de dor mais complexos, alguns dos quais também envolvem danos de nervos e tecidos r órgãos, especialmente em doentes com dor neurogénica. O novo progresso é o uso de medicamentos adjuvantes para alívio após o uso padronizado e adequado de analgésicos opióides, no qual o estudo de antidepressivos e anticonvulsivos é o foco. ③ Devido às limitações da medicação para a dor causada pelo cancro, haverá 10% a 20% de pacientes que finalmente não poderão obter um controlo eficaz da dor após receberem um tratamento analgésico padronizado. O tratamento minimamente invasivo, como o bloqueio nervoso, destruição nervosa e tratamento local de lesões, pode ser considerado para estes pacientes. No entanto, tais procedimentos podem causar disfunções neurológicas correspondentes e ter a possibilidade de falha numa fase posterior; por conseguinte, menos pacientes são clinicamente adequados para estes tratamentos. Actualmente, um método de tratamento intervencionista relativamente avançado reconhecido internacionalmente é a terapia de infusão intratecal de medicamentos, cujo princípio de acção é infundir medicamentos que aliviam a dor no espaço subaracnoideo através de uma bomba de infusão computorizada enterrada no corpo, que actua nos locais de acção da medula espinal para alcançar o alívio da dor. Não só pode aliviar a dor de forma mais eficaz, como também pode reduzir os efeitos adversos da morfina e outros medicamentos, e melhorar a qualidade de vida dos doentes com cancro.
3.Assessment da dor
A principal razão para o fracasso do tratamento da dor causada pelo cancro deve-se frequentemente à incapacidade de avaliar correctamente a situação dolorosa do paciente. A avaliação da dor requer uma estreita cooperação entre os clínicos e os pacientes.
Após o início do tratamento, a dor deve ser avaliada regularmente e com regularidade. Quando surge uma nova lesão dolorosa, esta deve ser notificada no momento S. Determinar o intervalo de avaliação da dor de acordo com diferentes protocolos de tratamento da dor causada pelo cancro. Por exemplo, o método de administração não intestinal deve iniciar a avaliação 15-30 minutos após a administração do medicamento; o método de administração oral deve iniciar a avaliação 1 hora após a administração do medicamento. Determinar a causa da dor e decidir o plano de tratamento da dor.
(1) Avaliação do pré-tratamento: O objectivo disto é compreender a natureza da dor do doente, tal como o local, grau e causa da dor. A avaliação inclui o seguinte: historial médico detalhado; exame físico; avaliação psicossocial; e esclarecimento do diagnóstico.
(2) Avaliação durante o tratamento: Durante o tratamento da dor, a situação da dor tem de ser continuamente avaliada. Quando a dor muda ou surgem novas lesões dolorosas, deve ser feito um diagnóstico e o plano de tratamento da dor deve ser modificado atempadamente.