A disfunção eréctil (DE) é uma das disfunções sexuais mais comuns nos homens e foi definida pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH) em 1993 como “disfunção sexual em que o pénis masculino é incapaz de alcançar ou manter uma erecção suficiente para uma relação sexual satisfatória “. A prevalência de DE na China é estimada em cerca de 10%. I. Epidemiologia da disfunção eréctil A epidemiologia da DE centra-se na distribuição da DE nas populações gerais e específicas e nos factores de risco de DE. Devido à tradicional prevenção de problemas sexuais, muitos pacientes não procuram atenção médica ou são incapazes de revelar a sua condição, e a investigação sobre o assunto começou tarde, resultando em estudos epidemiológicos insatisfatórios sobre a DE. Os principais factores de risco para a DE são a idade, factores psicológicos, doenças físicas, medicamentos, factores médicos tais como trauma e cirurgia, e um estilo de vida deficiente. (i) Idade À medida que a idade aumenta, para além de uma diminuição da libido, a função eréctil também mudará significativamente; a sensibilidade do pénis também diminuirá e o tempo necessário para o pénis alcançar a erecção prolongar-se-á; a influência da estimulação psicológica na erecção peniana diminuirá e a erecção peniana dependerá mais da estimulação somática; a frequência e duração da erecção peniana à noite também diminuirá; ao mesmo tempo, o prazer sexual durante o acto sexual e a força e volume do sémen durante a ejaculação também diminuirão. (ii) Factores psicológicos Factores psicológicos contribuem para a DE através de mecanismos específicos. o estudo MMAS descobriu que a prevalência de DE moderada era de 35%, 35% e 15% em homens com depressão mental grave, irritabilidade e forte desejo de dominar, e 16%, 19% e 7,9% em homens com DE grave, respectivamente. A falta de tratamento eficaz a longo prazo da disfunção eréctil orgânica pode aumentar a carga psicológica dos pacientes, podendo esta última agravar ainda mais a condição e mesmo transformá-la num aspecto importante do conflito. (iii) Doenças somáticas Com o desenvolvimento da ciência masculina e a aplicação de muitas novas técnicas de tratamento, verificou-se que há muito pouca disfunção eréctil puramente psicológica ou puramente orgânica, e a grande maioria é uma combinação de ambas. Como resultado de a DE orgânica não ser tratada atempadamente, a pressão psicológica dos pacientes aumenta e o medo de não ter relações sexuais, tornando o tratamento da DE mais complexo. Um estudo sobre a etiologia de um grupo de 628 pacientes com DE na China mostrou que: a DE psicológica representava 39%. Orgânica é de 15,8% e mista é de 45,2%. A disfunção eréctil está principalmente associada às seguintes doenças físicas (ver Quadro 1 para a sua correspondente prevalência): a própria doença cardiovascular é também um factor de risco para a DE, como a idade, lípidos sanguíneos elevados, tabagismo, etc. Estudos sugerem que o estado cardiovascular dos pacientes deve ser avaliado antes de iniciar o tratamento da DE, uma vez que a DE pode ser uma manifestação local de aterosclerose sistémica. A diabetes pode levar a doenças vasculares e neurológicas sistémicas, o que pode levar à DE, e os estudos descobriram que quanto mais alto o colesterol sérico total e mais baixo o HDL, maior é a probabilidade de DE. Além disso, a insuficiência renal crónica, hiperprolactinemia, doença adrenal, doença da tiróide, esclerose do pénis e outras doenças somáticas podem levar à DE. (iv) Drogas Alguns estudos demonstraram que a DE relacionada com drogas é responsável por 25% dos casos, mas estes dados provêm principalmente da experiência clínica, relatos de casos, etc., e há uma falta de investigação médica rigorosa baseada em provas. As drogas normalmente associadas à DE estão listadas no Quadro 2. Quadro 2: Medicamentos normalmente associados à DE Classificação das drogas Diuréticos Diuréticos Tiazídicos, Anti-hipertensivos anti-sépticos Colistina, metildopa, reserpina, beta-bloqueadores, guanetidina, isoptinotrina Medicamentos cardíacos Coronários, digoxina Antidepressivos Antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamina oxidase, lítio H2-bloqueadores Ranitidina, cimetidina Drogas hormonais Estrogénio, progesterona, corticosteróides, ciproterona, análogos hormonais libertadores de gonadotropina Drogas citotóxicas Ciclofosfamida, metotrexato Anti-colinérgicos Propilamina fosfato, gastroflucano Tranquilizantes Meperthiazide Outras Proloterapias, AINEs (v) Trauma, cirurgia, e outros factores médicos Qualquer trauma ou cirurgia que danifique a inervação do pénis, o seu fornecimento vascular, ou a sua fonte androgénica, incluindo os factores psicogénicos resultantes, pode ser um factor. (vi) Mau estilo de vida Alguns estudos sugerem que fumar é um factor de risco independente para a DE e pode sinergizar ou aumentar os efeitos de outros factores de risco, mas a incidência da DE não depende do tabagismo actual ou vitalício. O consumo de álcool pode aumentar o desejo, mas pode reduzir a função sexual. Os homens que são consumidores crónicos de drogas também têm uma maior probabilidade de desenvolver DE. Em segundo lugar, a fisiologia da erecção peniana Na essência, o processo de erecção peniana é uma série de actividades neurovasculares. Os nervos que controlam a erecção peniana e o relaxamento são principalmente simpáticos e parassimpáticos. Quando não há estimulação sexual, os nervos simpáticos actuam principalmente, o músculo liso arterial contrai-se, os trabéculos do corpus cavernosum peniano também se contraem, o espaço trabecular é vazio, o influxo arterial é obviamente reduzido e basicamente equilibrado com a saída venosa, e o pénis está num estado fraco; quando os nervos parassimpáticos actuam principalmente quando há estimulação sexual, o músculo liso arterial é diastólico, o influxo arterial aumenta acentuadamente, ao mesmo tempo que os trabéculos do corpus cavernosum peniano relaxam, o espaço trabecular expande-se, e o pénis está num estado fraco. A compressão das pequenas veias submaculares reduz a saída venosa e o pénis fica erecto. As erecções dividem-se em erecções reflexas, psicogénicas e nocturnas. Uma erecção reflexa é uma erecção produzida por estimulação sensorial através dos nervos púbicos e do centro sexual sacral. Uma erecção reflexa é realizada por um reflexo nervoso, cujos nervos aferentes são o pénis dorsal e os nervos perineais e os nervos eferentes são os nervos parassimpáticos da região sacral. As lesões da medula espinal, raízes do nervo espinal, nervo pélvico, nervo perineal e nervos cavernosos podem levar à perda de uma erecção transmissora; o efeito da lesão da medula espinal sobre a função eréctil está relacionado com a altura da lesão, com lesões acima do segmento torácico da medula espinal tendo pouco efeito, enquanto que as lesões abaixo disso podem ter efeitos graves e até levar à perda de uma erecção reflexa. Uma erecção psicogénica é uma erecção do pénis causada pela consciência sexual gerada pelo cérebro. As erecções psicogénicas são sinérgicas com as erecções reflexas. As erecções psicogénicas são mais comuns nos jovens e diminuem gradualmente com a idade. A erecção nocturna, também conhecida como tumesceno nocturno do pénis (TNP), é uma erecção do pénis que ocorre durante a fase de movimento rápido dos olhos durante o sono. O TNP ocorre em todos os homens saudáveis, incluindo bebés e homens mais velhos. O mecanismo do TNP não foi descoberto, mas a maioria dos investigadores acredita que está relacionado com a transmissão de mensagens do sistema nervoso central para o plexo parassimpático na região sacral durante o sono. A presença ou ausência do TNP é um aspecto clínico importante para distinguir a disfunção eréctil psicológica da disfunção eréctil orgânica. Em geral, a função eréctil do pénis decresce com o aumento da idade. À medida que a idade aumenta, o pénis pode necessitar de um estímulo mais forte para conseguir uma erecção e há uma tendência para a intensidade do orgasmo, a frequência das relações sexuais diminuir, bem como um intervalo mais longo entre erecções. Contudo, à medida que a idade aumenta, a incidência de várias doenças e a utilização de vários medicamentos aumentam em conformidade, pelo que é por vezes difícil distinguir se as alterações na disfunção eréctil se devem à velhice ou a doenças ou medicamentos. O diagnóstico da disfunção eréctil pode ser feito tomando uma história médica detalhada, conduzindo um exame físico e realizando os testes laboratoriais necessários para diagnosticar a DE. (i) História médica Devido às crenças tradicionais, os pacientes com DE são frequentemente difíceis de falar sobre a sua condição, pelo que o paciente deve ser visto num ambiente calmo e confortável e o urologista ou cirurgião masculino deve ganhar a confiança do paciente a fim de obter informação clínica objectiva e detalhada. O historial deve responder às três perguntas seguintes: ⒈ Além da DE, o paciente tem outras disfunções sexuais? Clinicamente, os pacientes com DE são frequentemente acompanhados de ejaculação precoce e, em alguns casos, de disfunções sexuais, tais como ejaculação anormal e desejo sexual hipoativo. Qual é o grau de disfunção eréctil? Este baseia-se no Índice Internacional de Função Eéctil 5 (IIEF-5). É uma DE psicológica ou orgânica? A história passada deve ser revista em termos de sistemas psicossomático, cardiovascular, endócrino, neurológico e geniturinário, sendo os sistemas cardiovascular e endócrino os mais importantes. Além disso, são feitas perguntas sobre a medicação do paciente, qualquer história de trauma ou cirurgia e se o paciente fuma ou bebe álcool. A fim de quantificar o grau de disfunção eréctil, os investigadores conceberam vários questionários, dos quais o Breve Inventário da Função Sexual Masculina para Urologia (1995) e o IIEF concebido por Rosen em 1997 estão actualmente em uso comum. Em 1998 Rosen simplificou as 15 perguntas do IIEF em 5 perguntas: 3 perguntas sobre função eréctil, 1 pergunta sobre satisfação geral com a vida sexual, e 1 pergunta sobre a confiança do paciente em ter e manter uma erecção, que é conhecida como o IIEF-5 (ver Quadro 5). De acordo com a IIEF-5, a disfunção eréctil pode ser classificada como: >21 sem disfunção eréctil; 12-21 com disfunção eréctil ligeira; 8-11 com disfunção eréctil moderada; e 5-7 com disfunção eréctil grave, também conhecida como disfunção eréctil completa. a sensibilidade da IIEF-5 é de 98% e a especificidade é de 88%. (ii) Exame físico As principais observações são a forma corporal do paciente, distribuição do cabelo e da gordura subcutânea, características sexuais secundárias e a presença ou ausência de feminização da ginecomastia. A tensão arterial e os pulsos das extremidades e a presença de hepatoesplenomegalia também devem ser medidos. Os aspectos neurológicos do abdómen inferior, membros inferiores, períneo e pénis, tais como dor, temperatura e reflexos bulbocavernosos, devem ser examinados. O pénis do doente deve ser examinado quanto ao tamanho e forma, anomalias do prepúcio e palpação cuidadosa do corpo cavernoso do pénis; os testículos do doente devem ser examinados quanto ao tamanho e textura, esfingomielia testicular e varicocele; e a glândula prostática deve ser examinada por dedilhação anal. (iii) Testes laboratoriais Testes de sangue, testes de urina, glicemia em jejum, função hepática e renal e medições lipídicas são úteis na detecção de diabetes, doenças hepáticas e renais e hiperlipidemia. Além disso, são necessários vários testes especiais. Alguns investigadores sugerem que os testes hormonais não são rotineiramente necessários em doentes com disfunção eréctil, mas apenas se o doente tiver uma perda significativa de libido e a presença de sinais relacionados. Os principais testes hormonais são: (1) Testosterona (2) Lactogénio (3) LH e FSH (4) Hormona tiróide (5) Teste de estimulação GnRH (6) Teste de estimulação Clomiphene (7) Teste de estimulação HCG. 2 Testes de função vascular peniana Os principais testes incluem (1) índice peniano braquial (PBI): PBI > 0,75 em homens normais e pode estar entre 0,6 e 0,7 em homens com menos de 40 anos de idade; PBI < 0,6 indica possíveis distúrbios do fornecimento de sangue arterial. (2) Teste de injecção intracavernosa (ICI): os medicamentos mais utilizados são papoilas, fentolamina e prostaglandina E1 (PGE1). A escala de classificação para este método: E0, sem inchaço peniano; E1, início do inchaço peniano; E2, inchaço peniano moderado; E3, inchaço peniano total; E4, inchaço peniano total com dureza moderada; E5, inchaço peniano total com dureza total. Se o pénis estiver em E4 a E5, não é administrada mais dose; se o pénis estiver em E0 a E3, a dose é aumentada em 1 ml, 2 ml e 3 ml (até 3 ml) até o pénis estar em E4 a E5. Se a erecção peniana pode atingir E4 a E5 a 0,25 a 0,5 ml, indica função vascular peniana normal; se a erecção peniana só pode atingir E4 a E5 a 0,5 a 3 ml, indica disfunção da artéria peniana ou do corpo peniano cavernoso; se não houver resposta, ou seja, E0 a E3, indica disfunção venosa peniana ou do corpo peniano cavernoso. (3) Ultrassonografia Duplex colorida (CDU): para medir o fluxo sistólico máximo (PSV), fluxo diastólico final (EDV) e índice de impedância (RI) da artéria peniana. ＞EDV é um indicador importante do encerramento da veia peniana dorsal, com um EDV normal de <5 cm/s, acima do qual é possível que a veia peniana dorsal não esteja a funcionar correctamente. Em homens normais, a RI média é de 0,99; só na insuficiência arterial, a RI média é de 0,96, que é ligeiramente inferior ao normal, mas não há diferença estatisticamente significativa entre as duas; só na insuficiência venosa, a RI média é de 0,71; em ambas as anomalias arteriovenosas, a RI média é de 0,63. (4) Cavernosometria (CM): Diagnóstico da CM Os principais indicadores são o caudal de perfusão para induzir a erecção (IF), o caudal de perfusão para manter a erecção (MF), IF/IM e o mergulho de pressão (PLC). Em homens normais, MF é <10 ml/min e normalmente <5 ml/min; se MF é >10 ml/min, é indicativo de insuficiência venosa, e MF >40 ml/min é indicativo de insuficiência venosa significativa. (5) Cavernosografia (6) Arteriografia peniana selectiva 3 Testes neurológicos para disfunção eréctil incluem principalmente (1) corpus cavernosum electromyogram (cc-EMG) (2) respostas cutâneas simpáticas, (3) latência do reflexo sacral (SRL) (4) potenciais evocados de pudendo cotical (CPEPs), etc. 4 Teste de tumescência nocturna do pénis (TNP) Saúde A tumescência nocturna do pénis é a melhor maneira de distinguir entre disfunção eréctil psicológica e disfunção eréctil orgânica porque factores psicológicos como stress emocional e ansiedade que afectam a função eréctil não existem durante o sono. O valor normal do TNP varia dependendo do método de medição. os principais métodos de medição do TNP são: (1) Fita de papel ou teste de Snap-Gauge. O Regiscan é um teste não invasivo e os seus valores normais de referência são: frequência de 3-6 erecções por noite, duração de cada erecção 10-15 minutos, expansão >2-3 cm e dureza superior a 70%. V. Tratamento da disfunção eréctil peniana O tratamento de primeira linha para a DE é agora a psicoterapia, medicação oral e dispositivos de sucção de pressão negativa; o tratamento de segunda linha é a administração de fármacos transuretrais e a terapia de injecção intracavernosal; o implante de prótese peniana é a terapia de terceira linha. 1.Psychological tratamento O tratamento psicológico mais importante actualmente é o treino de concentração sensual, que visa aliviar a ansiedade de ambas as partes e melhorar a comunicação e troca entre elas, de modo a melhorar gradualmente a função sexual de ambas as partes. O treino de concentração sexual inclui principalmente três fases: fase de treino de concentração sexual não genital, fase de treino de concentração sexual genital e fase de treino de penetração peniana. O treino de concentração sexual para disfunção eréctil é 21-81% eficaz; no entanto, para aqueles com baixo desejo sexual, mau relacionamento entre as duas partes ou ambas não têm um forte desejo de tratamento, o efeito da psicoterapia sexual não é bom. 2, medicação oral Medicação oral é actualmente o método preferido de tratamento para a DE, os inibidores da fosfodiesterase tipo V (PDE5) são actualmente a primeira escolha de medicação utilizada para tratar a DE. O seu papel é relaxar o músculo liso cavernoso, de modo a tratar a disfunção eréctil peniana, a eficácia de 78%, os efeitos secundários são tonturas, dores de cabeça, rubor, congestão nasal, sintomas gastrointestinais, deficiência visual, etc.; não podem ser combinados com NO preparações como a classe de nitroglicerina. Deve ser utilizado com precaução em doentes com doenças cardíacas. 3.Vacuum dispositivo de sucção. Utiliza pressão negativa para distender o pénis e um anel elástico é colocado na raiz do pénis para parar o retorno do sangue venoso para manter uma erecção. Este dispositivo é adequado para doentes idosos com lesões parcimoniosas. Os efeitos secundários incluem dormência do pénis, diminuição do orgasmo, dificuldade na ejaculação, e sensações dolorosas. 4. auto-injecção intracavernosal do medicamento Inicialmente, a papoila ou a fentolamina sozinhas ou em combinação foram utilizadas para alcançar resultados satisfatórios, mas cerca de 2% a 6% têm complicações erécteis preocupantemente anormais. A cirurgia é indicada tanto para disfunção eréctil venosa como arterial. A cirurgia da veia peniana inclui ligadura profunda da veia dorsal do pénis, ligadura da veia peniana do pé, dobra do músculo cavernoso ciático, remoção do corpus cavernosum uretral, ligadura interna da veia ilíaca, etc. 6.Penile prótese é um método eficaz de tratamento da disfunção eréctil para pacientes com disfunção eréctil orgânica e alguma disfunção eréctil psicológica que não tenham sido tratados por outros métodos. As principais próteses são próteses penianas semi-rígidas em forma de vara, próteses expansíveis em três partes, próteses expansíveis em duas partes e próteses expansíveis em uma só parte.