O que é ainda adulto?
Pensa-se que seja uma doença alérgica entre a febre reumática e a artrite reumatóide juvenil e é muito semelhante à forma sistémica aguda da artrite reumatóide juvenil (doença de Still). Também se pensa ser uma fase clínica de artrite reumatóide ou uma variante clínica da mesma. Também se pensa ser uma doença separada, compreendendo tanto a doença de Still no adulto como os casos contínuos de doença de Still que ocorreram na infância e se repetiram na vida adulta (doença de Still no adulto infantil).
No entanto, a maioria dos pacientes tem sido observada durante um longo período de tempo para não ter efeitos residuais, tais como rigidez ou deformidade das articulações. O início da AOSD, a população afectada, a tipagem HLA, as características do envolvimento articular, os anticorpos anti-nucleares negativos (ANA) e o factor reumatóide (RF), e o prognóstico da doença são agora considerados distintos dos da artrite reumatóide, e são duas doenças diferentes. A doença é actualmente classificada como imunologia reumatóide.
I. Etiologia e patogénese
Os doentes com AOSD têm uma diminuição das células auxiliares T 4, um aumento das células supressoras T 8, uma diminuição dos linfócitos T totais e um aumento dos neutrófilos, eosinófilos e monócitos, que são as principais características da doença, sugerindo uma desordem imunitária celular. Além disso, uma diminuição do complemento de soro e um aumento dos complexos imunitários são também indicativos de distúrbios imunitários humorais.
2. infecções 70% dos doentes têm faringite e gengivite, e a maioria dos doentes têm títulos anti-O aumentados, que se pensa estarem relacionados com infecções estreptocócicas. Alguns anticorpos antivirais foram isolados de um pequeno número de doentes, e falta ainda estudar se existe uma infecção viral.
Genética A doença foi relatada como estando associada à expressão de antigénios de histocompatibilidade tais como sequências HLA-B 8, BW 35, BW 44 e DRB1, sugerindo que a genética está relacionada com a susceptibilidade do doente e a expressão da doença.
4. factores psicológicos Alguns estudos estrangeiros têm sugerido uma relação definitiva entre o stress mental e laboral e o desenvolvimento da doença.
5, Reacções alérgicas A maioria dos doentes com AOSD têm níveis aumentados de IgE sérica e podem ser detectados níveis baixos de IgE específica para diferentes alergénios, mas não há correlação significativa entre os níveis de IgE e a gravidade da doença. Isto sugere que as reacções alérgicas de tipo I estão envolvidas na patogénese da AOSD. Existe um consenso de que a doença é uma metaplasia pós-infecciosa, possivelmente uma combinação de infecção crónica e reacções alérgicas ou auto-imunes. Em conclusão, existem muitas novas perspectivas e teorias académicas sobre a etiologia e patogénese da doença, e a investigação sobre este assunto tornou-se um tema quente na compreensão da AOSD.
Manifestações clínicas
A doença é mais comum nos jovens, entre os 18-32 anos, com uma prevalência de aproximadamente iguais em ambos os sexos. As principais manifestações são febre, erupção cutânea, artralgia, seguida de dor de garganta, aumento dos gânglios linfáticos e aumento do fígado e do baço.
Febre – é o sintoma mais comum e mais precoce da doença. Mais de 80% dos pacientes têm uma febre remitente típica, geralmente com um aumento súbito da temperatura de 39°C ou mais à noite, com ou sem arrepios, mas a temperatura pode descer ao normal por si só na manhã do dia seguinte, sem alívio do calor. A temperatura atinge geralmente um pico uma vez por dia, mas duas vezes por dia é raro.
A erupção cutânea típica é uma erupção macular vermelha alaranjada ou erupção maculopapular, por vezes com um padrão variável e pode ser semelhante a urticária. A erupção encontra-se principalmente no tronco e nas extremidades, mas também pode ser vista no rosto. A característica da erupção cutânea é que frequentemente acompanha uma febre, que muitas vezes começa à noite e desaparece na manhã seguinte quando a febre diminui.
Outra anormalidade cutânea é um eritema difuso com ligeira comichão devido a irritação mecânica, tal como dobrar roupa, roupa de cama, arranhar ou banhos quentes.
(iii) Articulações e músculos – quase 100% dos pacientes têm dores articulares e artrite em mais de 90% dos casos. As articulações do joelho e do pulso estão mais frequentemente envolvidas, seguidas das articulações do tornozelo, ombro e cotovelo, e as articulações interfalangianas proximais, metacarpofalangianas e distais também podem estar envolvidas. O número de articulações envolvidas é pequeno nas fases iniciais da doença, mas pode aumentar mais tarde para se tornar poliartrítico. Em muitos casos, a cartilagem e o tecido ósseo das articulações afectadas podem ser danificados pela erosão, de modo que a rigidez e deformidade das articulações pode ocorrer nas fases posteriores. As dores musculares são comuns, sendo responsáveis por mais de 80% dos casos. A maioria dos doentes apresenta graus variáveis de dores musculares e dores com febre, e alguns doentes apresentam fraqueza muscular e um ligeiro aumento das enzimas musculares.
④ Dor de garganta – A maioria dos doentes tem dor de garganta no início da doença, por vezes presente ao longo do curso da doença, que aparece ou se agrava com a febre e se resolve depois de a febre baixar. Pode haver congestão faríngea, hiperplasia folicular linfática na parede faríngea posterior e amígdalas aumentadas, culturas de esfregaços faríngeos negativos, e terapia antimicrobiana ineficaz.
⑤ Outras manifestações clínicas – pode haver aumento dos gânglios linfáticos periféricos, hepatoesplenomegalia, dores abdominais (raramente se assemelhando a um abdómen agudo), pleurisia, derrame pericárdico, miocardite e pneumonia. Menos comuns são as anomalias renais e do sistema nervoso central e os danos nos nervos periféricos. Alguns doentes podem apresentar insuficiência respiratória aguda, insuficiência cardíaca congestiva, tamponamento pericárdico, pericardite constritiva, coagulação intravascular difusa (DIC), anemia grave e linfadenopatia necrosante.
Critérios de diagnóstico para ainda em adultos
Não existem métodos de diagnóstico específicos para esta doença, e muitos indicadores de diagnóstico ou de classificação foram desenvolvidos no país e no estrangeiro, mas ainda não existem indicadores unificados. Nos últimos anos, alguns artigos relataram que a ferritina sérica (SF) está significativamente elevada durante a fase activa da doença, excedendo o valor normal em mais de 5-10 vezes e fazendo um paralelo com a actividade da doença, que pode ser utilizada como indicador de referência para o diagnóstico da doença e como critério para observar a actividade da doença e controlar a eficácia. Os seguintes critérios são recomendados para o diagnóstico da doença: febre ≥ 39°C
Artrite/artralgia
Factor reumatóide <1:80
Anticorpos antinucleares <1:100
Além disso, duas das seguintes: contagem de leucócitos de sangue ≥ 15 x 109/L
erupção cutânea
pleurisia ou pericardite
hepatomegalia ou esplenomegalia ou alargamento generalizado dos gânglios linfáticos superficiais
Além disso, a doença é um diagnóstico clínico ou um diagnóstico de exclusão, pelo que outras doenças associadas à febre, erupção cutânea e artrite devem ser primeiro excluídas no momento do diagnóstico, incluindo várias infecções (infecções virais, endocardite bacteriana, septicemia, tuberculose, sífilis, doença de Lyme, etc.), doenças malignas (leucemia, linfoma, etc.), doenças imunológicas (lúpus eritematoso sistémico, doença mista do tecido conjuntivo, vasculite variada, reactiva artrite, febre reumática, eritema nodoso, etc.) e alergias a drogas.
A doença é também acompanhada de perto durante o acompanhamento do tratamento para excluir ainda mais possíveis doenças ocultas e condições raras. Tem havido relatos de pequenos abcessos hepáticos, histiocitose maligna e sarcoma reticulocítico retroperitoneal a serem mal diagnosticados como AOSD.
IV. Tratamento
1. Glucocorticoides: Prednisona 1mg/(kg・d), reduzir gradualmente a dose após a melhoria dos sintomas, a duração total do tratamento não deve exceder 6 meses. A duração total do tratamento não deve exceder 6 meses. Os medicamentos não esteróides podem ser adicionados durante a redução da dose para consolidar a eficácia. Em caso de baixa eficácia, pode ser utilizada a terapia por choque de alta dose de metilprednisolona.
2.Non-esteroidais anti-inflamatórios: os AINE podem ser utilizados sozinhos em casos ligeiros, tais como naproxen 0,2g duas vezes por dia, indometacina 25mg três vezes por dia e fotarolimus 25-60mg três vezes por dia.
3. medicamentos anti-reumáticos de acção lenta: se a doença não for bem controlada durante muito tempo e os glucocorticoides não forem eficazes, podem ser utilizados os seguintes medicamentos. Metotrexato, Raider, Penicilamina, Sulfasalazina e Radix Polygoni, etc. Ver tratamento de artrite reumatóide para dosagem.
(i) Fase aguda
Cerca de 1/4 dos doentes respondem bem aos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e estes doentes tendem a ter um melhor prognóstico. Aspirina entérica de alta dose e indometacina eram normalmente utilizadas antes do advento dos inibidores selectivos de ciclooxigenase-2 (COX-2). Efeitos secundários como a hepatotoxicidade e a coagulação intravascular devem ser notados durante a utilização de AINE.
Os glicocorticóides sistémicos são necessários nos seguintes casos.
(1) Os AINEs não são eficazes ou têm efeitos secundários tóxicos, tais como incapacidade hepática ou recaída após a redução da dose;
(ii) Condições graves tais como tamponamento pericárdico, miocardite, pneumonia grave, coagulação intravascular e outros danos graves de órgãos. A dose hormonal habitual é de prednisona 0,5~1mg/Kg/d. Alguns pacientes gravemente doentes precisam de ser tratados com terapia de choque com metilprednisolona.
(ii) Fase crónica
O principal problema é a artrite. Os agentes paliativos (incluindo ouro, hidroxicloroquina, salazosulfapiridina e penicilamina) podem ajudar a controlar a artrite e outras patologias sistémicas crónicas. Imunossupressores como azatioprina, ciclofosfamida e ciclocitina são utilizados em casos persistentes. Dez anos após o início da doença, cerca de metade dos doentes ainda necessita de medicação paliativa, e um terço deles necessita de hormonas concomitantes de dose baixa.
V. Prognóstico
O prognóstico é bom para a maioria dos pacientes. 1/5 dos pacientes entram em remissão dentro de um ano e não têm mais recorrências. 1/3 dos pacientes têm uma remissão completa após vários episódios recorrentes, cujo momento é variável, mas as recorrências são frequentemente mais suaves e de duração mais curta do que as iniciais. Os restantes doentes têm um curso crónico, principalmente com artrite crónica, e em alguns casos com grave destruição articular, levando à anquilose articular e mesmo à artroplastia.
A poliartrite (≥4 articulações envolvidas) ou o envolvimento das articulações do pé, ombro ou anca tendem a tornar-se crónicas. Além disso, aqueles com início de infância que necessitam de terapia hormonal sistémica há mais de 2 anos também tendem a ter um mau prognóstico. As causas de morte incluem insuficiência hepática aguda, coagulação intravascular difusa, amiloidose secundária e sepsis.