[Resumo] OBJECTIVO: Investigar os resultados do tratamento clínico de pacientes com espondilose cervical simpática tratados de forma conservadora. MÉTODO: Os resultados de 60 pacientes com espondilose cervical simpática tratados por tratamento conservador principalmente por manipulação durante o período de 10 anos de Julho de 2002 a Julho de 2011 foram revistos, e as alterações no fluxo sanguíneo da artéria vertebral em pacientes antes e depois do tratamento, bem como a comparação de auto-sintomas antes e depois do tratamento, foram comparados para avaliar este método de tratamento. RESULTADOS: A maioria dos sintomas clínicos dos pacientes desapareceu e o fornecimento de sangue cerebral melhorou após o tratamento em todos os pacientes, com uma taxa efectiva global de 93,3%. CONCLUSÃO: O tratamento conservador baseado na manipulação tem um bom efeito terapêutico na espondilose cervical simpática.
[Palavras-chave]: espondilose cervical; sintomas nervosos simpáticos; massagem; efeito.
O Tratamento Conservador da Espondilose Cervical acompanhada por Sintomas Simpáticos/Wang Xisan1,Chen Mingyu2,Liu Cheng1,et al.
1. Departamento de Ortopedia, Hospital Afiliado a Nanshan do Colégio Médico de Guangdong,Shenzhen,Guangdong 518052,China.
2. Departamento de Ultrassonografia, Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong 518052,China.
[Resumo] Objectivo:Investigar os resultados do tratamento clínico dos doentes com espondilose cervical acompanhada de sintomas simpáticos Método:Foi realizado um estudo retrospectivo em 60 pacientes com espondilose cervical simpática que foram tratados com o método conservador, especialmente com sintomas simpáticos. Foi realizado um estudo retrospectivo em 60 pacientes com espondilose cervical simpática que foram tratados com método conservador, especialmente com massagem, entre Julho de 2002 e Julho de 2011. Comparámos o volume da artéria vertebral, sintomas de auto-sentimento antes e depois do tratamento, e avaliámos este método. Os sintomas clínicos da maioria dos pacientes desapareceram após o tratamento, e o volume do sangue cerebral melhorou, a taxa de eficácia total foi de 93,3%. O método conservador, especialmente com a massagem, tem os resultados muito eficazes no tratamento da espondilose cervical simpática.
[Conclusão:O método conservador especialmente com a massagem tem os resultados muito eficazes no tratamento da espondilose cervical simpática.
A espondilose cervical tornou-se uma das doenças mais comuns nos ambulatórios ortopédicos. Com a melhoria contínua do nível de vida material na sociedade, assim como as mudanças na estrutura industrial da sociedade e o número crescente de trabalhadores informáticos, a incidência da espondilose cervical simpática está a aumentar, e a sua distribuição etária está também a tornar-se cada vez mais ampla. As suas manifestações clínicas variam, mas afectam mais os pacientes do que outros e podem levar à insónia, esquecimento, neurastenia e até à perda da capacidade de trabalho em casos graves. Durante os 10 anos de Julho de 2002 a Julho de 2011, tratei 60 casos de espondilose cervical simpática por manipulação e obtive bons resultados terapêuticos, que são relatados abaixo.
1 Dados e métodos
1.1 Informação geral
Os 60 pacientes foram todos ambulatórios do nosso hospital de Julho de 2002 a Julho de 2011, dos quais 28 eram do sexo masculino e 32 do sexo feminino, com idades compreendidas entre 16-75 anos, média de 38,6 anos, com uma duração média de 1-8 semanas, média de 2,4 semanas, dos quais 2 eram adolescentes, 53 eram jovens adultos e 5 eram pessoas idosas com mais de 60 anos de idade. Cinquenta e sete pacientes tinham um historial de trabalho ambulatório prolongado, estudo ou uso prolongado do computador. Todos os doentes foram excluídos de outras patologias orgânicas com sintomas semelhantes à espondilose cervical simpática, tais como glaucoma, síndrome de Meniere e algumas doenças neurológicas.
1.2 Métodos de diagnóstico
1.2.1 Os sintomas clínicos são principalmente sintomas de estimulação nervosa simpática: i. Os sintomas de excitação simpática, que são mais comuns, manifestam-se principalmente como: (1) sintomas da cabeça: dor de cabeça ou enxaqueca, a dor de cabeça localiza-se principalmente na região occipital, região temporal unilateral ou bilateral, em parte na região frontal, e pode ser acompanhada de dores musculares na região do pescoço e ombro. A principal manifestação é a dor monótona, na sua maioria acompanhada de tonturas, e em alguns casos graves por náuseas e vómitos. Os pacientes queixam-se frequentemente de confusão mental, sonolência, perda de memória, insónia e esquecimento, com alguns a afectar seriamente as suas vidas e trabalho; (2) sintomas oculares: visão turva ou dupla, inchaço e dor orbital, olhos secos; (3) sintomas cardiovasculares: taquicardia ou palpitações ocasionais, semelhantes a doenças coronárias, frequentemente acompanhadas de hipertensão arterial periódica; (4) sintomas auditivos: perda de audição ou zumbido; (2) depressão simpática Sintomas: bradicardia, queda da pressão sanguínea, etc., mas raramente vistos. Todos os pacientes não tinham sinais positivos óbvios, pacientes individuais tinham dores de pressão nos tecidos moles do pescoço e ombro, muito poucos combinados com o sinal de Hoffman fracamente positivo unilateral ou bilateralmente, e apenas dois casos apresentavam sinais positivos sem compressão da medula espinal.
1.2.2 Exames auxiliares: (1) Imagiologia: Todos os pacientes foram submetidos a exames de raio-X frontal e lateral da coluna cervical e exames de RM cervical antes e depois do tratamento para excluir a hérnia discal cervical. Entre todos os 60 pacientes, 50 pacientes tinham alterado a curvatura fisiológica nas imagens de raio-X lateral, 15 pacientes tinham retroflexão e 35 pacientes tinham curvatura fisiológica endireitada. Em oito destes pacientes, as radiografias de hiperflexão lateral e hiperextensão da coluna cervical mostraram um deslizamento anterior-posterior de ≥2,0 mm na borda posterior do corpo vertebral adjacente, e em dez pacientes a angulação segmentar foi >11°. A RM de todos os pacientes não mostrou nenhuma hérnia de disco cervical óbvia; (2) Exame do fluxo sanguíneo: os valores do fluxo sanguíneo da artéria vertebral foram medidos entre o 5º e o 6º foramina transverso do segmento cervical da artéria vertebral utilizando a ecografia Doppler a cores de alta frequência ACUSON S2000 americana antes e depois do tratamento, respectivamente, antes e 2 semanas após o tratamento.
1.3 Método de tratamento.
1.3.1 Orientação psicológica e comportamental correcta A maioria dos doentes com espondilose cervical simpática tem uma pesada carga psicológica devido às suas graves manifestações clínicas. Antes do tratamento, os doentes devem ser explicados em pormenor sobre a condição para aliviar o seu stress mental, ao mesmo tempo que são instruídos a manter bons hábitos no seu trabalho e vida diária e a participar em exercícios físicos adequados, tais como natação, corrida e badminton.
1.3.2 Tratamento farmacológico Para pacientes com tonturas como principal sintoma, a medicina chinesa apropriada pode ser utilizada para activar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea; para pacientes com dores, podem ser utilizados medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides ao mesmo tempo.
1.3.3 Terapia manual A manipulação da medicina chinesa é o tratamento não cirúrgico mais eficaz para a espondilose cervical simpática, e tem bons efeitos terapêuticos. Primeiro, os tecidos moles em ambos os lados do colar cervical são apertados com o polegar e os dedos indicador e médio durante 5 min, depois o polegar é utilizado para beliscar os músculos do colar cervical e o processo espinhoso em ambos os lados da convexidade radical durante 3 min, depois o ombro é beliscado durante 5 min, e o pescoço e o ombro são tratados rolando durante 7 min, com o clipe médio ou a borda posterior do músculo trapézio, o músculo escapular e o ligamento do colar cervical. O paciente senta-se firmemente, o operador abre uma mão e segura a área occipital do paciente com a boca do tigre, o outro antebraço segura o queixo do paciente e pede ao paciente para relaxar completamente, depois puxa as vértebras cervicais para cima com força, se o paciente conseguir relaxar completamente, normalmente pode ouvir um zumbido no pescoço, a técnica está terminada. Cada massagem dura 20 minutos, uma vez por dia durante 2 semanas, e o ultra-som cerebral é repetido após duas semanas.
1.3.4 Tracção cervical Para pacientes sem dores no pescoço e distúrbios de mobilidade, a tracção cervical sentada de rotina pode ser executada com uma cinta occipito-mandibular.
A massagem cervical uma ou duas vezes por dia e a tracção cervical duas vezes por dia são melhores, para além de outros tratamentos de electroterapia tais como infravermelhos, microondas e acupunctura, conforme o caso. Todos os pacientes foram tratados durante 3 dias a 2 semanas, com um período de seguimento de seis meses.
2. resultados do tratamento
Sintomas clínicos curados: sintomas clínicos desapareceram, nenhuma recorrência dentro de seis meses, a curvatura fisiológica cervical voltou ao normal (Figura 1), nenhuma instabilidade óbvia, resultados de velocidade de fluxo vertebral melhoraram significativamente, um total de 40 casos, representando 66,7%; eficaz: sintomas clínicos basicamente desapareceram, a curvatura fisiológica cervical voltou parcialmente ao normal, a instabilidade cervical melhorou ligeiramente, os resultados de velocidade de fluxo vertebral melhoraram, mas haverá desconforto quando se exercer ou a longo prazo uma má postura Os sintomas desapareceram após repouso ou exercício apropriado, 10 casos, representando 16,7%. Não houve alteração na curvatura fisiológica cervical e na velocidade de fluxo da artéria vertebral, representando 6,7% do total de 4 casos, e a taxa efectiva foi de 93,3%. Todos os pacientes mostraram alterações significativas nos valores da velocidade média do fluxo após o tratamento, em comparação com os valores antes do tratamento. Análise estatística: Na análise da velocidade de pico de fluxo, velocidade de fluxo diastólico final, velocidade média de fluxo, índice de resistência e índice de pulsatilidade, o método de análise comummente utilizado foi o próprio teste t pré-postado. O nível de teste a=0,05, sendo P<0,05 uma diferença significativa. Os resultados específicos são apresentados no Quadro 1.
Figura 1: perda de curvatura fisiológica cervical no segmento cervical inferior; b instabilidade cervical observada em hiperflexão; c redução da curvatura fisiológica cervical em hiperextensão; d melhoria da curvatura fisiológica cervical após tratamento em comparação com o pré-tratamento.
Quadro 1 Comparação das medições do fluxo sanguíneo das artérias vertebrais antes e depois do tratamento da espondilose cervical simpática
Antes do tratamento
Após tratamento
Velocidade de pico de fluxo Vs
35..25±6.19①
44.24±11.12
Velocidade de fluxo diastólico final Vd
13.82±5.22②
20.29±4.22
Velocidade média de fluxo Vm
22..24±7.13③
31..24±4.24
Índice de resistência RI
0.61±0.09④
0.54±0.06
Índice de pulsatilidade PI
0.96±0.27 ⑤
0.79±0.21
(i): P0.05; (ii): P0.05; (iii): P0.05; (iv): P0.05; (v): P0.05.
3. discussão
3.1 Diagnóstico da espondilose cervical simpática e da possível patogénese
Com o progresso da ciência e da tecnologia, o desenvolvimento contínuo da tecnologia electrónica, o número crescente de trabalhadores de TI e a popularidade dos computadores e de alguns produtos electrónicos em casa, há cada vez mais pacientes com espondilose cervical simpática com tonturas, insónia e esquecimento como os principais sintomas nos ambulatórios.
O diagnóstico da espondilose cervical simpática é difícil, não há critérios de diagnóstico unificados e a patogénese exacta da doença não foi reconhecida. Estudos anteriores sugeriram que a irritação das raízes do nervo cervical [1] e reflexos cervicais bloqueados [2] podem causar espondilose cervical simpática. É agora aceite que a disfunção nervosa simpática cervical de qualquer origem causa um grupo de sintomas, principalmente vertigens, náuseas, vómitos, insónia e esquecimento. Tem sido sugerido que os nervos simpáticos na parede da artéria vertebral são estimulados por hiperplasia da articulação leptomeníngea, causando assim reflexivamente um fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar [3], mas estudos anatómicos têm demonstrado que a articulação leptomeníngea está a mais de 0,5 cm do forame transversal [4] e poucas hiperplasias podem comprimir a artéria vertebral. A incidência de instabilidade cervical e alterações no fluxo sanguíneo da artéria vertebral foi considerada uma causa de episódios de vertigem [5], e Qian et al [6] descobriram que a incidência de instabilidade cervical foi de 21,8% naqueles sem sintomas simpáticos e de 55,9% naqueles com sintomas simpáticos. A estimulação do gânglio simpático aumenta a excitabilidade e causa espasmo reflexo da artéria vertebral, levando a um fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar e resultando em sintomas. No entanto, os pacientes sem instabilidade cervical também podem ser observados a ter sintomas simpáticos, e os seus sintomas melhoram significativamente após descompressão cirúrgica anterior [7]. Yu Tengbo et al [3] descobriram que quando o gânglio simpático é estimulado, o efeito sobre o sistema de fluxo sanguíneo vertebrobasilar é principalmente reduzir o seu fluxo sanguíneo, causando assim isquemia vertebrobasilar. Fisiologicamente, a acção nervosa simpática sobre a vasculatura é mediada pela libertação de transmissores químicos de fibras pós-sinpáticas que se ligam aos receptores dentro da parede do vaso para produzir um efeito constritivo.
Anteriormente pensava-se que a isquemia da artéria vertebro-basilar era causada pela compressão mecânica da artéria vertebral, mas agora há muitas evidências de que o tamanho da artéria vertebral não é proporcional ao grau de isquemia cerebral, e em pacientes com curso anormal da artéria vertebral e distorção vascular, os sintomas clínicos são significativamente reduzidos ou desaparecem após a remoção simpática da artéria vertebral ou reconstrução da estabilidade cervical [7, 8]. Portanto, há provas consideráveis de que o nervo simpático na região cervical é a principal causa da isquemia da artéria vertebro-basilar, em vez da teoria da compressão mecânica que se pensava anteriormente.
3.2 Tratamento da espondilose cervical simpática
O actual tratamento clínico da espondilose cervical simpática é principalmente conservador e cirúrgico. O tratamento conservador inclui principalmente acupunctura, tracção, massagem, fitoterapia chinesa, bloqueio de gânglio estrelado e outros métodos; o tratamento cirúrgico inclui principalmente os seguintes métodos: (1) simpatectomia; (2) simpatectomia em torno da artéria vertebral; (3) fusão do intercorpo de excisão do disco intervertebral cervical; (4) espondilolistese cervical; (5) descompressão da artéria vertebral e assim por diante. Clinicamente, a maioria dos pacientes pode alcançar resultados de tratamento satisfatórios através de um tratamento conservador e não necessitam de tratamento cirúrgico. Segundo Liang Lei et al [10], apenas as seguintes condições são adequadas para o tratamento cirúrgico: (1) sintomas e sinais neurológicos devidos à compressão da coluna cervical; (2) mais de três sintomas simpáticos, tais como tonturas; (3) imagens, independentemente da presença de instabilidade cervical ou hiperplasia da articulação do gancho, mas deve haver alterações na curvatura fisiológica da coluna cervical, protusão degenerativa do disco do ombro cervical, hipertrofia do ligamento longitudinal posterior da coluna cervical, e outras alterações, com o saco dural e (4) tratamento conservador com travagem cervical, medicação, tracção e fisioterapia durante mais de 3 meses, mas nenhuma melhoria significativa em qualquer dos sintomas ou recorrência após uma melhoria a curto prazo; (5) exclusão da neurologia, otorrinolaringologia, cardiologia, neurose e síndrome da menopausa.
3.3 Eficácia e mecanismo da terapia conservadora para a espondilose cervical simpática
Como as manifestações clínicas da espondilose cervical simpática são complexas e a etiologia e patogénese não são claras, existe uma grande discordância no tratamento e é difícil decidir se se deve optar por um tratamento cirúrgico ou conservador. Actualmente, muitos médicos optaram pelo tratamento cirúrgico e obtiveram melhores resultados, mas geralmente adoptam um tratamento conservador antes da cirurgia, como o uso de anti-inflamatórios e analgésicos e drogas activadoras do sangue, tracção cervical, massagem manual [11], compressas quentes com ervas chinesas, e exercícios funcionais para o pescoço. Contudo, devido ao elevado risco, custo elevado, tempo de tratamento prolongado e carga psicológica sobre os pacientes, apenas os pacientes com sintomas mais graves, recorrentes e prolongados são adequados para tratamento cirúrgico.
Neste grupo de casos, os pacientes que seleccionámos preenchiam basicamente as seguintes condições: (1) os sintomas eram principalmente tonturas, que podiam ser acompanhadas de náuseas, vómitos, dores de cabeça, insónia e esquecimento; (2) não havia manifestações de espondilose cervical neurogénica, não havia manifestações de hérnia discal cervical, como fraqueza dos membros e marcha instável, e a maioria dos pacientes tinha sinal negativo de Hoffman; (3) manifestações de imagem: exame de raio-X A imagem lateral pode ser acompanhada pelo endireitamento da curvatura fisiológica da coluna cervical ou retroflexão, e pode haver instabilidade intervertebral num ou mais segmentos em hiperextensão e hiperflexão, sendo a instabilidade geralmente mais comum na hiperflexão; não há manifestações de hérnia de disco cervical na RM; (4) excluir outras condições médicas. Geralmente não foram administrados medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos aos doentes; foram administrados medicamentos chineses orais aos doentes para revigorar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea; alguns doentes receberam tracção cervical; e todos os doentes receberam massagem manual de MTC. Neste grupo de casos, considerou-se que a maioria dos pacientes sofria de tensão muscular cervical, alteração da curvatura fisiológica da coluna cervical e instabilidade cervical, o que por sua vez estimulava os gânglios simpáticos no pescoço, causando um aumento da excitação dos nervos simpáticos, resultando em espasmo da artéria vertebral e causando alterações no fluxo sanguíneo e fluxo na artéria vertebro-basilar, o que por sua vez produziu uma série de sintomas. Alguns pacientes têm osteófitos em combinação com instabilidade cervical, enquanto outros não têm instabilidade cervical ou alteração da curvatura fisiológica, mas podem ter sintomas devido à degeneração dos discos cervicais, o que também pode estimular os gânglios simpáticos. Acreditamos que tanto a alteração da curvatura fisiológica da coluna cervical, como a instabilidade cervical, a degeneração do disco cervical e os osteófitos ocorrem na base patológica da estirpe muscular cervical. A própria coluna cervical actua como um andaime ósseo, mas a sua estabilidade é mantida pelos vários músculos do pescoço. A fadiga crónica dos músculos cervicais devido a várias causas enfraquece lentamente a sua força, diminuindo assim a sua elasticidade e contracção, e não produzindo assim tensão normal, o que leva a alterações na curvatura fisiológica da coluna cervical, instabilidade cervical, que por sua vez leva à degeneração e sintomas do disco cervical. A massagem manipulativa tem o efeito de relaxar os músculos, activar o sangue, abrir os meridianos e aliviar a dor [12]. As técnicas manipulativas de segurar, enrolar, amassar e depenar podem efectivamente aliviar o espasmo dos músculos cervicais, dilatar os capilares locais, acelerar a circulação sanguínea, melhorar o fornecimento de sangue e oxigénio aos músculos, promover a rápida reparação dos músculos, aumentar a sua vitalidade, aumentar a sua estabilidade à coluna cervical e reduzir a estimulação ao gânglio simpático, atingindo assim o objectivo terapêutico. A tracção instantânea de grande peso, por outro lado, pode corrigir pequenas articulações perturbadas e processos espinhosos enviesados, ajustar a curvatura fisiológica da coluna cervical, restaurar a relação anatómica normal e o equilíbrio fisiológico da coluna cervical, e reduzir a estimulação do gânglio simpático.
Em suma, através de métodos sistemáticos de tratamento conservador, a vitalidade dos músculos cervicais pode ser efectivamente restaurada e a sua manutenção da estabilidade da coluna cervical reforçada. Pode efectivamente reduzir ou eliminar a estimulação dos nervos simpáticos causada pela alteração da curvatura fisiológica da coluna cervical ou a instabilidade da coluna cervical, e controlar ainda mais a excitabilidade dos nervos simpáticos e melhorar o fornecimento de sangue ao cérebro, alcançando assim os objectivos terapêuticos. O método é simples, prático e conveniente, e tem baixo risco e boa eficácia. A taxa efectiva neste grupo de casos foi de 93,3%, e um dos quatro pacientes ineficazes foi considerado como sendo causado por factores psicológicos, tornando assim este método de tratamento digno de divulgação generalizada na prática clínica.
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