Nos últimos anos, cada vez mais pacientes me têm perguntado: A minha doença pode ser tratada com “cirurgia minimamente invasiva”? É evidente que o conceito de “cirurgia minimamente invasiva” se propagou gradualmente da indústria para toda a sociedade, por isso penso que é necessário escrever um pequeno artigo para popularizar o conceito de “cirurgia minimamente invasiva” na cirurgia cardíaca. O conceito de minimamente invasivo tem sido controverso no mundo académico, e não existe uma definição precisa para distinguir que tipo de cirurgia é considerada minimamente invasiva e que tipo de cirurgia não é. Por exemplo, a mastectomia radical precoce ou mesmo mastectomia radical prolongada, com a sua extensa ressecção, enorme trauma e mais disfunção pós-operatória, tem sido gradualmente substituída por cirurgia de conservação dos seios com áreas de ressecção cada vez mais pequenas. Todas estas realizações estão intimamente relacionadas com a compreensão profunda da doença, o progresso das técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de conceitos de tratamento. Por outras palavras, a cirurgia minimamente invasiva é uma forma de alcançar a mesma ou melhor qualidade de vida que a cirurgia tradicional, reduzindo o trauma cirúrgico. A cirurgia cardíaca é uma disciplina que começou tarde e se desenvolveu rapidamente na cirurgia. O aparecimento da tecnologia de circulação extracorpórea nos anos 50 trouxe apenas o rápido progresso da cirurgia cardíaca, que é a deficiência congénita da cirurgia cardíaca. Portanto, até hoje, numa época em que outros procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos estão em alta, a cirurgia cardíaca minimamente invasiva permanece a um nível relativamente baixo, o que resulta do facto de as técnicas de tratamento subjacentes não terem feito um avanço. O actual tratamento minimamente invasivo em cirurgia cardíaca inclui os seguintes aspectos: 1. Cirurgia de pequena incisão mediana. Refere-se à simples correcção da doença precordial, bypass da artéria coronária e cirurgia de substituição valvar através de uma incisão menor do que a tradicional cirurgia mediana de coração aberto, dividindo parcialmente o esterno para revelar a área que necessita de operação cirúrgica. As vantagens deste tipo de cirurgia são que a integridade do esterno é parcialmente preservada, a possibilidade de fractura pós-operatória do esterno e infecção da ferida é reduzida, e a quantidade de sangramento é relativamente pequena, a drenagem pós-operatória é menor, e o paciente recupera mais rapidamente. A sua desvantagem é que é relativamente difícil de revelar, a operação cirúrgica é mais difícil, e o tratamento de lesões complexas não pode ser realizado. Por exemplo, a cirurgia de revascularização do miocárdio é geralmente utilizada apenas para pacientes com lesões de um único ramo descendente anterior. Se as lesões da artéria coronária direita e as lesões do ramo giroscópico tiverem de ser tratadas, é muito difícil revelar a lesão com esta incisão, e a anastomose proximal é muito difícil e por vezes impossível de completar. Além disso, para alguns pacientes com doença da válvula cardíaca, esta incisão também não é adequada se a lesão da válvula for muito grave e o aumento do coração for muito grave. 2. Pequena cirurgia de incisão axilar do lado direito. Este é um procedimento em que o paciente é colocado na posição lateral esquerda durante a cirurgia, e em vez de dividir o esterno, a cirurgia é realizada através de uma incisão intercostal na axila direita para entrar na cavidade torácica, e depois da cavidade torácica para a cavidade pericárdica para revelar o coração. Este tipo de cirurgia só é adequado para a cirurgia correctiva de doenças cardíacas congénitas em lactentes e crianças, incluindo a reparação de defeitos do septo atrial, a reparação de defeitos do septo ventricular e até a correcção da tetralogia de Fallot, enquanto que uma cirurgia mais complexa não é possível. Os adultos também não são geralmente considerados para esta abordagem devido à dificuldade de fazer novamente esta abordagem cirúrgica, devido à cavidade torácica profunda. A sua vantagem é que a incisão é ocultada e a roupa comum pode efectivamente ocultar a incisão, o que é especialmente adequado para raparigas pequenas. Ao mesmo tempo, porque o esterno não é dividido, a integridade do tórax é preservada e a hipoplasia pós-operatória como o pectus excavatum pode ser evitada, e a necessidade de uma segunda cirurgia cardíaca no futuro proporciona uma oportunidade para a tradicional abordagem mediana de coração aberto. A sua desvantagem é que uma cirurgia mais complexa não pode ser concluída. 3. Pequena incisão ântero-lateral direita. É uma pequena abordagem incisional do espaço intercostal junto ao esterno anterior para procedimentos cirúrgicos, incluindo a simples correcção precordial e substituição de válvulas. Esta incisão é menor do que a miniincisão mediana, pelo que as lesões que podem ser tratadas são mais limitadas, e requer outra incisão na virilha para canulação arterial femoral para estabelecer a circulação extracorpórea. Por outras palavras, embora haja apenas uma pequena incisão no tórax, há na realidade outra incisão na virilha que é invisível a outras pessoas. Tem a vantagem de ser esteticamente agradável, mas a dificuldade da operação é simplesmente insuportável. Como diz o ditado, “o paciente é minimamente invasivo, o médico é fortemente invasivo”, pelo que é apenas uma questão de tempo até que esta abordagem minimamente invasiva seja eliminada. 4. Cirurgia toracoscópica. A toracoscopia foi popularizada pela primeira vez na cirurgia torácica, desde a ressecção alveolar mais precoce e lobectomia parcial até ao tratamento radical do cancro do esófago, e a sua aplicação está a tornar-se cada vez mais generalizada. No entanto, a aplicação da toracoscopia em cirurgia cardíaca ainda tem uma história relativamente curta. Os procedimentos que podem ser feitos agora incluem a simples correcção precordial, valvuloplastia mitral, substituição da válvula mitral, valvuloplastia tricúspide, substituição da válvula aórtica (difícil), remoção do aneurisma da mucosa atrial, e ablação por radiofrequência da fibrilação atrial. A sua vantagem é que a incisão é ainda mais reduzida, com apenas dois olhos de 1-2 cm e uma incisão de 4 cm, mas o campo de visão cirúrgica é muito bem revelado, e devido à aplicação da câmara, é muitas vezes possível obter um campo operatório mais claro do que a olho nu durante a visão directa intracardíaca; outra vantagem é que o fecho após a operação é muito rápido, sem o processo extremamente difícil de fechar o tórax na cirurgia tradicional de coração aberto, com pouco sangramento, o que é muito benéfico para a gestão pós-operatória, e isto é muito benéfico para a gestão pós-operatória e recuperação do paciente. A sua desvantagem é que o campo cirúrgico é planarizado bidimensional, o que requer alguma formação para a adaptação do cirurgião, e tem uma curva de aprendizagem mais longa do que a cirurgia tradicional; além disso, os instrumentos cirúrgicos são especialmente concebidos, ao contrário dos instrumentos detidos directamente pela cirurgia tradicional. Embora algumas unidades tenham tentado realizar a cirurgia de bypass coronário toracoscópico, esta limita-se à anastomose de uma única lesão, tal como a artéria mamária interna esquerda – ramo descendente superior, e ainda não é possível completar a anastomose de mais vasos, e os resultados a longo prazo não são conhecidos. Outra desvantagem da cirurgia toracoscópica é que não requer historial de cirurgia nos pulmões do paciente (principalmente no pulmão direito) e boa função pulmonar, porque se há historial de cirurgia no pulmão direito, há aderências na cavidade pleural, e é impossível colocar instrumentos toracoscópicos, e durante a cirurgia, o pulmão direito precisa de colapsar para proporcionar exposição ao campo visual, pelo que requer ventilação de um pulmão apenas através do pulmão esquerdo. Os pacientes com função pulmonar deficiente que não toleram a ventilação de um pulmão não são elegíveis para este procedimento. Além disso, a cirurgia toracoscópica também requer uma incisão na virilha para estabelecer a circulação extracorpórea através de uma cânula arterial femoral. Embora o tempo total da cirurgia toracoscópica seja comparável ao da cirurgia convencional após a proficiência, os dois tempos mais importantes na cirurgia cardíaca: o tempo de circulação extracorpórea e o tempo de bloqueio da aorta são significativamente mais longos do que a cirurgia convencional, o que significa que o seu coração precisa de parar de bater durante um período de tempo mais longo durante o procedimento, o que é de alguma forma contrário ao conceito de minimamente invasivo. Mas globalmente, a toracoscopia ainda é, nesta fase, o procedimento mais rentável (porquê rentável?). Porque é uma técnica de alto funcionamento que será mencionada mais tarde) e tem o melhor futuro na cirurgia cardíaca minimamente invasiva. 5. Cirurgia cardíaca assistida por robô. O robô aqui é o sistema de robô cirúrgico da Vinci, que é o produto da investigação americana em tecnologia espacial, e é agora amplamente utilizado em urologia, obstetrícia e ginecologia, cirurgia geral, cirurgia cardíaca pode ser utilizado para a simples correcção de doenças precordial, valvuloplastia e substituição mitral, substituição da valva aórtica, valvuloplastia e substituição tricúspide, remoção do tumor da mucosa atrial, ablação por radiofrequência da fibrilação atrial, cirurgia de bypass da artéria coronária, por assim dizer O sistema da Vinci é um toracoscópio mais avançado. Todos os procedimentos que podem ser feitos sob o toracoscópio podem ser feitos através do sistema da Vinci, e os procedimentos que são difíceis de operar sob o toracoscópio podem muitas vezes ser feitos facilmente com o sistema da Vinci. Isto porque o sistema da Vinci proporciona um campo de visão cirúrgico tridimensional, que é o mesmo que o efeito tridimensional da visão directa do cirurgião a olho nu, bem como o efeito de ampliação, que torna o campo cirúrgico mais claro. Pode-se dizer que o sistema da Vinci é a aplicação perfeita da alta tecnologia moderna na medicina, e é o nível superior da cirurgia cardíaca minimamente invasiva nesta fase. Então, será o sistema da Vinci tão perfeito que pode substituir os procedimentos cirúrgicos tradicionais? Infelizmente, a resposta é não. Em primeiro lugar, o sistema da Vinci é o único no mundo, não há outro ramo, quer instalar a máquina, 20 milhões de yuan de custos de aquisição, e custos de manutenção mais tarde, é um investimento considerável, o hospital geral não pode pagar, e não pode ser popularizado em grande escala, enquanto que o braço mecânico pertence aos suprimentos médicos, depois de 10 vezes trancar automaticamente, só pode comprar novos (capitalistas realmente negros ah), esta parte do custo só pode ser transferida para o paciente para Esta parte do custo só pode ser transferida para o paciente para suportar, custos de cirurgia caros irão certamente exceder a capacidade de pagamento da maioria das pessoas e a capacidade de pagamento do seguro nacional de saúde. Em segundo lugar, a intervenção do robô faz com que o cirurgião e o paciente já não estejam em contacto directo, mas através do papel da máquina, das instruções de operação do cirurgião ao braço do robô para a cirurgia, e a máquina deve ter uma falha, os Estados Unidos tiveram uma falha da máquina durante a cirurgia, resultando em eventos adversos para os pacientes relatados. Finalmente, o sistema da Vinci ainda é uma lumpectomia e ainda precisa de ser seleccionado para a população de pacientes certos, alguns pacientes com lesões complexas não estão destinados a ter acesso a ele. As contra-indicações para a cirurgia toracoscópica são basicamente as mesmas, e a força é também pouco forte, por exemplo, ainda é apenas adequada para completar a anastomose da artéria mamária interna esquerda – ramo descendente inferior para uma única lesão no ramo descendente anterior, e ainda não pode completar bem a cirurgia de revascularização do miocárdio para múltiplos vasos. 6. Intervenção endoluminal. Não estamos a falar de cirurgia cardíaca?
Como passamos à terapia intervencionista? Sim, o crescimento brutal das intervenções endoluminais está a corroer a viabilidade da cirurgia cardíaca. Voltemos atrás 40 anos, nos anos 70, quando a cirurgia de revascularização do miocárdio apareceu pela primeira vez, o tratamento da doença coronária é liderado principalmente pelos cirurgiões, depois pela tecnologia intervencionista, os stents coronários abanam gradualmente o domínio da revascularização do miocárdio, hoje, se sofre de doença coronária, a menos que o cérebro tenha ardido confuso, é impossível vir directamente ao cirurgião para lhe fazer a cirurgia de bypass, deve primeiro ir à medicina interna para ver se a intervenção é possível O primeiro passo é ir à medicina interna para ver se a intervenção é possível. Até agora, o tratamento da doença arterial coronária ainda é uma batalha de três pernas entre a terapia medicamentosa, a terapia intervencionista e o bypass arterial coronário, mas a população adequada para o bypass arterial coronário já pertence aos pacientes de alto risco que foram submetidos a um rastreio por terapia medicamentosa e terapia intervencionista. Haverá um dia em que a terapia intervencionista esteja tão avançada que todas as doenças coronárias possam ser tratadas satisfatoriamente com terapia intervencionista? É inteiramente possível. Outra grande área da doença em que as técnicas intervencionais fizeram um grande salpico na última década é o implante de válvula aórtica transcateter (TAVI), a que se chama implante em vez de substituição porque a válvula original não é removida, mas sim a válvula protética recém-implantada é espremida de lado com força bruta. Mesmo assim, há uma elevada taxa de complicações, bem como de mortalidade, pelo que actualmente só é utilizada em pacientes com lesões da válvula aórtica que se encontram em alto risco, idosos, e não candidatos à substituição cirúrgica da válvula. Os pacientes mais jovens com doença da válvula aórtica são melhores e mais seguros com a cirurgia tradicional. A valvoplastia mitral transcatheter é também uma forma de tratamento para insuficiência mitral, e esta técnica é mais “simples e brutal”, utilizando um “clip” especialmente concebido para entrar na cavidade cardíaca sob orientação de ultra-sons e cortar os folhetos da válvula mitral anterior e posterior onde a regurgitação é mais pesada. A regurgitação é reduzida e o paciente poderá sobreviver durante alguns anos, e depois considerar a substituição da válvula cirúrgica no futuro, quando a regurgitação for novamente agravada. Esta abordagem é de facto menos invasiva e mais rápida de recuperar, mas elimina completamente a possibilidade de valvuloplastia mitral (reparação), e vale a pena para todos ponderar se este conceito minimamente invasivo está certo ou errado. Na doença precordial, basicamente 99% dos ductos arteriovenosos podem ser tratados satisfatoriamente por oclusão interventiva, e uma proporção significativa de defeitos do septo atrial pode ser ocluída. A oclusão intervencionista dos defeitos do septo ventricular não é actualmente recomendada porque a oclusão intervencionista dos defeitos do septo perimembranoso é susceptível de danificar a técnica de condução que conduz ao bloqueio AV de terceiro grau, que requer um marca-passo permanente; a oclusão intervencionista dos defeitos do septo subdural é susceptível de danificar a válvula aórtica, levando ao fechamento incompleto da válvula aórtica, o que pode exigir a substituição da válvula aórtica a longo prazo, e ambos os riscos estão também presentes na cirurgia tradicional de coração aberto, mas a probabilidade é muito baixa. As doenças precordial mais complexas só podem ser tratadas por cirurgia de coração aberto, e as técnicas de intervenção são actualmente completamente incompetentes e impotentes. Em resumo, a minimamente invasiva é um ideal que cada cirurgião deve perseguir ao longo da sua vida. Quando começamos a cortar o apêndice como um jovem cirurgião, podemos fazer uma incisão relativamente grande a fim de a revelar mais claramente. Mas não importa quão pequena seja a incisão, um princípio básico é que tem de se ter confiança suficiente para concluir a cirurgia em segurança. Ao escolher um procedimento minimamente invasivo, deve combinar os recursos que pode controlar, as características da condição do paciente, e a gravidade da condição para fazer o procedimento que é mais benéfico para a segurança do paciente, sem perseguir cegamente uma pequena incisão. Os pacientes também precisam de ter o cuidado de ouvir os conselhos do seu médico. A condição de todos não é exactamente a mesma, e a sua condição pode ser adequada para uma cirurgia minimamente invasiva, enquanto a sua pode não ser, e a tecnologia e filosofia de tratamento futuro devem ser individualizadas, por isso nunca ser supersticioso e cego.