1. Patogénese e epidemiologia Actinomyces é um género de bactérias anaeróbias partenogénicas, Gram corante positivo, pertencentes à ordem Actinomyces. Encontra-se frequentemente em cárie oral humana ou animal, cripta amigdalar, tracto respiratório superior, tracto gastrointestinal e tracto geniturinário (genitúria feminina externa). Os organismos causadores são sobretudo Actinobacillus spp. e outras espécies raras como Actinobacillus internus e Actinobacillus caries. A incidência de actinomicose pulmonar é extremamente baixa, com uma incidência anual de cerca de 1 em 300.000, mas é responsável por até 15% de doenças pulmonares fatais. A incidência de actinomicose pulmonar combinada aumenta significativamente quando os doentes têm perturbações respiratórias tais como enfisema, bronquite crónica e bronquiectasia (mesmo nas fases iniciais e ligeiras). O abuso do álcool, a má higiene oral e as doenças orais associadas pré-existentes são factores de risco para a actinomicose pulmonar. Com a melhoria da qualidade de vida, melhor higiene e melhor tratamento, a incidência da actinomicose diminuiu significativamente. 2. patogénese A actinomicose pulmonar está geralmente associada à aspiração de secreções orofaríngeas nos pequenos brônquios que causam atelectasias e pneumonia, a fonte directa de infecção pode vir das infecções cranianas, cervicais ou abdominais. Na ausência de antibióticos, a principal via de infecção foi a propagação diafragmática da infecção desde a cavidade abdominal até à cavidade torácica, causando actinomicose pulmonar; com a utilização generalizada de antibióticos, estas vias de infecção foram grandemente reduzidas. A histopatologia mostrou inflamação aguda rodeada por tecido de granulação fibrosa e “grânulos de enxofre” característicos no tecido da lesão. Os “grânulos de enxofre” são compostos por actinomicetos, macrófagos, células epitelioides, células gigantes multinucleadas, eosinófilos e plasmócitos e a camada exterior de fibrina, de cor amarela, com um núcleo de micélio enredado, que está disposto radialmente em todas as direcções, formando uma forma de margarida, com uma substância gelatinosa na extremidade do micélio, rodeada por uma bainha, inflada sob a forma de uma haste, e refractiva Forte. 3. características clínicas e diagnóstico A doença apresenta-se principalmente como uma doença crónica progressiva com febre baixa ou irregular, tosse, tosse de sangue, tosse de muco espesso, dores no peito, perda de peso e outros sintomas, semelhantes a malignidade ou tuberculose. Quase metade dos pacientes com actinomicose pulmonar têm duas ou mais cavidades pulmonares visíveis na radiografia do tórax, mas não há formação de partículas de enxofre nos tecidos viscerais danificados por tumor ou tuberculose, pelo que podem ser diferenciados por exame histológico patológico. Quando a lesão envolve o pulmão e a pleura adjacente causando derrame pleural, pleura de abscesso, hipertrofia pleural e danos nas costelas adjacentes, deve haver um elevado grau de precaução para a infecção por actinomiacete pulmonar. Não há sintomas e sinais específicos nas fases iniciais e a taxa de diagnóstico precoce é baixa, inferior a 7%. Actinomyces é uma bactéria anaeróbica difícil de detectar pela cultura geral da expectoração, e é uma bactéria saprófita que pode viver nos tecidos necróticos do corpo e é ocasionalmente detectada na expectoração de doentes com cancro, tornando-a mais susceptível de ser mal diagnosticada ou não diagnosticada. Clinicamente, as lesões podem ser obtidas por broncoscopia de fibra óptica com tomografia de raios X e orientação por ultra-sons para diagnóstico. Os espécimes devem ser cultivados num ambiente anaeróbico durante 2-4 semanas até à divisão e proliferação, que pode ser acelerada por meios semi-selectivos. A imunofluorescência pode distinguir as partículas de enxofre contidas nas amostras de tecido fixadas em formol, pelo que o diagnóstico deve ser confirmado por uma combinação de exame clínico e patológico: cultura bacteriana positiva, exame patológico para determinar a presença de partículas de enxofre combinado com sinais e sintomas clínicos e a eficácia do tratamento antibiótico. Tuberculose, infecções micobacterianas, infecções criptocócicas, infecções anaeróbias, cancro do pulmão bronquial, linfoma, mesotelioma e enfarte pulmonar são os diagnósticos diferenciais para a actinomicose pulmonar. 4) Tratamento A actinomicose pulmonar é uma doença infecciosa letal com uma taxa de cura de 90% com tratamento precoce. Um grande número de ensaios controlados aleatórios e observações clínicas confirmou que a penicilina é o antibiótico de eleição para o tratamento da actinomicose, mas o regime de tratamento deve ser individualizado e a dose recomendada é geralmente 18-24 milhões de unidades de penicilina administradas por via intravenosa diariamente, inicialmente durante 2-6 semanas e depois continuou com a penicilina ou amoxicilina durante 6-12 meses. A alergia à penicilina pode ser substituída por tetraciclina, as mulheres grávidas podem ser mudadas para eritromicina, e cloranfenicol e clindamicina também são opções. O tratamento cirúrgico ainda é controverso e o tratamento antibiótico por si só não é eficaz em casos de complicações existentes, tais como abcessos, vias sinusais e abcessos pulmonares. A drenagem cirúrgica de abcessos e abscessos juntamente com a remoção de vias sinusais é necessária e os antibióticos são administrados imediatamente após a cirurgia para evitar a propagação da infecção na área operatória. Actualmente, a punção e drenagem percutânea combinada com terapia médica é uma modalidade de tratamento que é favorecida pela maioria dos clínicos. Kinnear e Macfarlare relataram 19 casos de actinomicose torácica curada com antibióticos durante um período médio de 6 semanas (mínimo 1 semana, máximo 6 meses), 7 dos quais foram tratados com cirurgia. A injecção intravenosa foi bem sucedida em 16 pacientes, mas a terapia de curto prazo não deve ser usada se houver uma grande infecção torácica ou abdominal (a menos que a infecção tenha sido removida). Antibióticos adequados devem ser administrados no pós-operatório, uma vez que isto pode levar a complicações graves, tais como fístula broncopleural ou abscesso torácico. Não há provas de que as infecções por actinomielite pulmonar estejam directamente relacionadas com a imunodeficiência, mas são vistos casos estatisticamente distribuídos em doentes imunocomprometidos ou deficientes com infecção por VIH, durante a quimioterapia para leucemia aguda, após transplante pulmonar ou (e) renal e durante a terapia hormonal.