FTS, também conhecido como Enhanced Recovery after surgery (ERAS), refere-se à utilização de uma série de medidas de optimização perioperatória que se provou serem eficazes através da medicina baseada em evidências para reduzir o stress cirúrgico e acelerar a recuperação pós-operatória. O stress refere-se a alterações neurológicas, endócrinas e ambientais no corpo causadas por danos físicos ou químicos ou por factores emocionais. A FTS utiliza ferramentas existentes para melhorar, optimizar e combinar várias medidas de tratamento perioperatório convencionais, a fim de reduzir o stress cirúrgico, manter a estabilidade do ambiente interno do paciente, acelerar a recuperação pós-operatória e encurtar o tempo de internamento hospitalar. 2. componentes da cirurgia de reabilitação rápida 1. estabelecimento de uma “equipa de reabilitação”: FTS é uma abordagem multidisciplinar da intervenção utilizando técnicas multidisciplinares. A comunicação e cooperação entre cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e fisioterapeutas é a chave do sucesso da FTS, e esta cooperação deve ser mantida ao longo de todo o tratamento. A “equipa de reabilitação” conduz a avaliação pré-operatória e melhora o estado do paciente (por exemplo, nutrição, função cardiopulmonar, etc.) e, consequentemente, desenvolve um plano de recuperação rápida. Durante e após a operação, a “equipa de reabilitação” também faz ajustamentos ao plano de acordo com o estado do paciente. Comunicação com o paciente: Uma vez que parte da gestão perioperatória da FTS é muito diferente da abordagem tradicional, é importante informar os pacientes e as famílias sobre o plano de tratamento perioperatório. Pode ajudar a aliviar o medo e a ansiedade do paciente e permitir que o paciente coopere melhor com os profissionais de saúde. Cirurgia minimamente invasiva: A utilização de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, tais como técnicas laparoscópicas, técnicas de campo cirúrgico sem sangue e o sistema de fecho vascular Ligsure podem evitar o stress de lesões cirúrgicas “inocentes”, reduzir a inflamação sistémica e a dor pós-operatória, e acelerar a recuperação pós-operatória. 4) Simplificação da preparação intestinal de rotina antes da cirurgia: a preparação intestinal mecânica antes da ressecção colorrectal foi considerada um meio eficaz de prevenção da infecção pós-operatória e da fuga anastomótica, mas não é recomendada pela FTS. 2009 A revisão sistemática da Cochrane de 4777 casos constatou que a incidência de fuga anastomótica foi de 4,2% vs. 3,4% no grupo de preparação intestinal pré-operatória e 9,6% vs. 8,3% na taxa de infecção pós-operatória. Não houve benefício na preparação do intestino. 5. optimização da anestesia e analgesia pós-operatória: ① A escolha da anestesia cirúrgica afecta directamente a recuperação pós-operatória do paciente. A anestesia geral é geralmente escolhida pelo seu rápido início, facilidade de controlo da profundidade da anestesia e rápido despertar, tais como desflurano e sevoflurano para anestesia inalatória e isoproterenol e etomidato para anestesia intravenosa. Os bloqueios nervosos locais reduzem a perda de proteínas devido a reacções catabólicas endócrinas. A técnica de anestesia em bloco peridural contínuo é considerada como o método mais eficaz para reduzir a paralisia intestinal pós-operatória e a FTS recomenda a sua utilização em cirurgia intestinal. (ii) A hipotermia intra-operatória é definida como uma temperatura corporal central <36°C. Temperaturas mais baixas da sala de operações, fluidos intravenosos e transfusões de sangue, desinfecção da pele e anestesia podem reduzir a temperatura corporal do paciente. A hipotermia pode aumentar a hemorragia intra-operatória, induzir infecção incisional pós-operatória, distúrbios de coagulação, isquemia miocárdica e prolongar a duração de acção dos fármacos anestésicos. Por conseguinte, manter uma temperatura corporal intra-operatória normal é particularmente importante. Nos últimos anos, alguns estudos propuseram a ideia de "isolamento do sistema perioperatório", ou seja, tomar medidas de isolamento antes e 2 horas após a cirurgia, o que pode reduzir significativamente as complicações pós-operatórias. ③ A analgesia pós-operatória eficaz é benéfica para as actividades precoces do paciente, alimentação oral e recuperação da função dos órgãos, e reduz as reacções ao stress. Contudo, a dependência excessiva na analgesia opióide no período pós-operatório pode levar a tolerância aguda à opióide, sensibilização nociceptiva e efeitos secundários dose-dependentes, tais como hiperventilação, náuseas e vómitos, retenção urinária e paralisia intestinal. Estudos recentes centraram-se mais na analgesia não opióide, e a eficácia e segurança dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), inibidores COX-2, cetamina e técnicas anestésicas locais pós-operatórias foram amplamente estudadas. 6. gestão nutricional peri-operatória: ① O jejum de longo prazo não é necessário antes da cirurgia. A cirurgia tradicional requer que os pacientes jejuem a partir da meia-noite antes da cirurgia para evitar a aspiração dos pulmões devido à intubação traqueal durante a anestesia. Verificou-se que beber 800ml de uma bebida de 12,5% de hidratos de carbono na noite anterior à cirurgia e 400ml 2-3h antes da cirurgia não só melhorou a sede pré-operatória, fome e irritabilidade, reduziu a incidência de resistência insulínica pós-operatória e catabolismo cirurgicamente induzido, como também não aumentou a aspiração pulmonar durante a anestesia. ② FTS encoraja os pacientes a comer pela boca cedo após a cirurgia. A revisão sistemática de Coehrane confirmou que a alimentação oral normal em 24h após a gastrocolpopexia e ressecção colorrectal é segura e viável, facilita a recuperação da função gastrointestinal, reduz o hipercatabolismo e não aumenta complicações como a fuga anastomótica. (iii) Gestão da infusão: a composição e dosagem das infusões perioperatórias ainda são controversas. Um número crescente de estudos sugere que. A infusão excessiva de fluidos atrasa a recuperação da função gastrointestinal e aumenta as complicações pós-operatórias e o tempo de permanência. Contudo, a restrição excessiva de fluidos pode também causar hipovolemia funcional e atrasar a recuperação pós-operatória. Recentemente, tem havido um interesse generalizado na ideia de "terapia de fluidos dirigida por objectivos", em que o volume de fluido administrado é controlado por meio de Doppler esofágico ou outros métodos de medição da frequência cardíaca, e a quantidade de fluido administrado é individualizada de acordo com a frequência cardíaca óptima. Ensaios aleatórios controlados demonstraram que este método é eficaz no alívio de náuseas e vómitos pós-operatórios, paralisia intestinal, redução de complicações anastomóticas e do tempo de permanência, e é particularmente adequado para doentes de alto risco. 7) Controlo de náuseas, vómitos e paralisia intestinal: A incidência de náuseas e vómitos pós-cirúrgicos atinge os 30%. A aplicação profiláctica de antieméticos, técnicas anestésicas locais e gestão de fluidos perioperatórios sem o uso de analgésicos opiáceos pode aliviar as náuseas e vómitos. É importante salientar que uma combinação de múltiplas vias de controlo é mais eficaz do que uma única via. A paralisia intestinal é uma das principais causas de atraso na recuperação pós-operatória. A forma mais eficaz de aliviar a paralisia intestinal é a técnica de anestesia contínua por bloqueio peridural. A utilização de antagonistas e laxantes dos receptores periféricos de morfina no pós-operatório, a utilização não rotineira de tubos nasogástricos e a prevenção da sobrecarga de fluidos também pode resultar numa redução significativa da duração da paralisia intestinal pós-operatória. Os recentes ensaios randomizados controlados e revisões sistemáticas confirmaram que as pastilhas elásticas reduzem a duração da paralisia intestinal em 21-30h sem aumentar as complicações pós-operatórias. Dada a sua simplicidade, eficácia, segurança e acessibilidade, é recomendada para uso rotineiro em cirurgia abdominal pós-operatória. 8 Utilização racional de tubos de drenagem: As provas médicas baseadas em evidências mostram que a não utilização de tubos nasogástricos após cirurgia abdominal promove a recuperação da função intestinal, reduz as complicações pulmonares e não aumenta a incidência de fugas anastomóticas, e os pacientes sentem-se mais confortáveis. Com excepção da cirurgia do esófago, o uso rotineiro de tubos nasogástricos não é geralmente defendido para a cirurgia abdominal. A ressecção colorrectal, a gastrectomia, a ressecção hepática sem complicações e a colecistectomia aberta e laparoscópica, a tireoidectomia, a substituição da anca ou do joelho não requerem o uso rotineiro de tubos de drenagem. O cateter também deve ser removido 24 a 48 h após a cirurgia. Embora a utilização a curto prazo de vários drenos não cause complicações, estes restringem a actividade pós-operatória no leito, atrasam a recuperação dos alimentos e o estado psicológico, e aumentam o stress cirúrgico, pelo que devem ser escolhidos com cautela ou não utilizados rotineiramente. 9. actividade pós-operatória precoce no leito: FTS encoraja os pacientes a serem indolores. Os pacientes devem ser capazes de sair do leito no primeiro dia após a cirurgia. A actividade precoce no leito pode prevenir a trombose venosa e a infecção pulmonar, aliviar a fadiga pós-operatória e as perturbações do sono, e facilitar a função gastrointestinal e a recuperação mental e psicológica. O conceito de FTS foi inicialmente aplicado à cirurgia cardíaca e foi agora alargado a todas as áreas da cirurgia. A aplicação mais bem sucedida da FTS é a ressecção colorrectal, onde a FTS pode facilitar a recuperação da obstrução intestinal pós-operatória. 90% dos pacientes podem comer e defecar normalmente dentro de 48 horas após a cirurgia, e a duração da hospitalização é reduzida dos tradicionais 5-10 dias para 2-4 dias. Um inquérito de 2009 a 461 centros cirúrgicos na Austrália e Alemanha mostrou que a maioria dos pacientes ainda se submeteu rotineiramente a uma preparação intestinal antes da cirurgia (91% na Austrália e 94% na Alemanha). Há também questões sobre o FTS: estadias hospitalares mais curtas podem aumentar a carga de trabalho dos profissionais de saúde, levar a taxas de retorno mais elevadas, e os pacientes podem ter alta com complicações mais graves. Portanto, embora o FTS nos traga esperança, também nos deixa com pensamentos intermináveis. 1) A inevitabilidade do aparecimento e desenvolvimento da FTS: 1) A disseminação generalizada da medicina baseada em provas levou a perguntas sobre alguns dos métodos tradicionais de tratamento médico: pode o método ser realmente eficaz no tratamento de pacientes? Poderá ir ao encontro das expectativas dos pacientes e das famílias? (2) As pressões médicas e económicas levaram a uma redução da duração das hospitalizações, do custo do tratamento e da carga de trabalho dos profissionais de saúde, bem como a um aumento da rotação das camas e da utilização dos recursos médicos; (3) O modelo médico mudou de um modelo puramente biológico para um modelo biopsicossocial, com os interesses do paciente a dominarem todas as actividades médicas, e a emergência do FTS é um reflexo desta mudança. 2) As razões para a lenta propagação do FTS a nível mundial podem ser: (1) os clínicos não têm conhecimento ou não concordam com a evidência médica baseada em provas para o FTS. (ii) as competências pessoais dos clínicos ou as competências dos departamentos relevantes ainda não cumpriram os requisitos para a implementação da FTS. (iii) Algumas das medidas do FTS ainda não são apoiadas por provas médicas baseadas em provas. Embora provas recentes sugiram que os pacientes com alta programada para o terceiro dia pós-operatório após ressecção do cancro do cólon podem manter uma taxa normal de readmissão. Embora provas recentes sugiram que a rápida recuperação da função dos órgãos após a FTS reduz a carga de trabalho dos profissionais de saúde e os custos para os pacientes, ainda há falta de provas a partir de grandes amostras multicêntricas, e os clínicos devem ter uma visão racional e objectiva da FTS antes de a aplicarem. É importante não "ir com o fluxo" e cometer um grande erro ao perseguir cegamente estadias hospitalares mais curtas. Além disso, o FTS não está limitado às opções de tratamento acima mencionadas. Desde que o resultado perioperatório do paciente não seja inferior ou melhor do que o do tratamento convencional no futuro imediato, quaisquer medidas para promover uma recuperação rápida devem ser abrangidas pelo âmbito do FTS. Ao mesmo tempo, o FTS não se limita ao tratamento de certas doenças específicas; qualquer condição cirúrgica pode ser tratada com medidas FTS apropriadas quando as condições o permitam. A ETS está agora a ser tentada em alguns procedimentos cirúrgicos importantes, tais como pancreaticoduodenectomia, ressecção hepática e mesmo transplante hepático. Por conseguinte, o conceito e os princípios da FTS são mais relevantes do que uma medida específica da FTS.