A dor testicular crónica é definida como uma síndrome de dor crónica de dor e desconforto testicular unilateral ou bilateral intermitente ou persistente que dura mais de 3 meses. A dor testicular crónica é um problema clínico difícil e representa um forte desafio para os urologistas e cirurgiões masculinos devido à falta de instrumentos eficazes de diagnóstico e tratamento. As opções de tratamento da dor testicular crónica baseiam-se principalmente na etiologia, mas as causas são numerosas e muitas não podem ser identificadas com certeza. O microdebridamento do cordão espermático é um tratamento eficaz para a dor testicular crónica, e um encerramento positivo do cordão espermático pré-operatório é útil para prever o sucesso do procedimento. Este artigo analisa os últimos avanços na incidência, patogénese, etiologia, diagnóstico e tratamento da dor testicular crónica. A dor testicular crónica não é invulgar na prática clínica, mas o diagnóstico e tratamento da condição pode ser difícil. É muitas vezes impossível identificar a causa exacta da doença e os pacientes são propensos a sintomas psiquiátricos, tais como depressão e ansiedade em resultado de doença prolongada, que podem afectar seriamente a sua qualidade de vida. Até à data não existem protocolos padrão de diagnóstico e tratamento amplamente aceites. Neste artigo, são descritas as características da doença da dor testicular crónica, e os últimos avanços diagnósticos e terapêuticos da doença são sistematicamente revistos e resumidos. I. Definição A dor testicular crónica é definida como dor e desconforto testicular intermitente ou persistente, unilateral ou bilateral, com duração superior a três meses, que afecta significativamente a vida diária do doente. Como a dor não se limita ao testículo, mas pode também envolver o epidídimo, estruturas parateticulares e o cordão espermático, pensa-se que o termo “dor crónica de conteúdo escrotal” pode ser mais preciso. Muitos dos sintomas clínicos da dor testicular crónica sobrepõem-se aos da síndrome da dor pélvica crónica e podem ser classificados como fazendo parte desta última. medida que os clínicos se tornam mais conscientes da condição, cada vez mais pacientes com dores testiculares crónicas são diagnosticados. A dor testicular crónica pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria ocorre entre os 35 e 40 anos de idade. Nos Estados Unidos, a dor testicular crónica é uma das condições urológicas mais comuns nos militares masculinos. A dor testicular crónica é também comum na Europa, com urologistas suíços a relatar a condição em 2,5% de todos os pacientes urológicos, com uma incidência global estimada de 4/1.000. em comparação com uma incidência relatada de 1% no Reino Unido. A maioria dos estudos questionou os resultados estatísticos devido ao pequeno número de pacientes e ao tempo limitado de seguimento. Os dados de incidência mais credíveis provêm do estudo da dor testicular crónica após vasectomia. selikowitz et al. descobriram que, 5-7 anos após a vasectomia, alguns doentes desenvolveram dor epidídima intratável, a maioria da qual era consistente com a patologia após obstrução prolongada do tracto espermático. Muitos outros investigadores têm desde então estudado retrospectivamente tais pacientes por questionário e constataram que a incidência de dor testicular crónica após vasectomia é de 15 a 19%. III. Patogénese O testículo é inervado por duas vias: o plexo renal e aórtico, que acompanha os vasos testiculares, e os nervos aferentes e eferentes testiculares originários do plexo pélvico, que acompanham o vaso deferente. Os nervos aferentes do escroto são originários do ramo genital (ramo do nervo somático) dos nervos genitofemoral e ilioinguinal, e do ramo autonómico do gânglio parassimpático de T10 a L1. Estes dois ramos fornecem a inervação da parede anterior do escroto e do fémur, enquanto que o ramo perineal do nervo púbico fornece a inervação da parede posterior do escroto. Além disso, existe uma via autonómica selectiva entre o plexo pélvico e o testículo que toma uma via para o canal deferente. Nervos sensoriais alterados ou hiperactivos dentro e à volta do cordão espermático são um factor importante no mecanismo da dor testicular crónica. A plasticidade neurológica pode causar uma lenta upregulação das vias nervosas centrais e periféricas, levando ao desenvolvimento de dores testiculares crónicas. Os neurónios do sistema nervoso periférico e central têm a capacidade de produzir estímulos crónicos dolorosos, alterando a sua própria estrutura, função, expressão genética, química e distribuição receptora. Lesões unilaterais por vezes presentes com sintomas contralaterais (por exemplo, varicocele) devido ao cruzamento entre o plexo pélvico bilateralmente. A resposta hiperalérgica exibida por estes nervos periféricos pode ser devida à degeneração walleriana, que se caracteriza por alterações autodestrutivas nos axônios nervosos proximais e distais que apoiam a regeneração e recuperação funcional dos axônios através da limpeza de detritos inibidores. Uma resposta imune celular induzida por neutrófilos, citocinas e macrófagos é subsequentemente activada. É possível que a degeneração walleriana possa levar ao desenvolvimento de reacções inflamatórias e de neuro-hipersensibilidade. a degeneração walleriana pode ser causada por danos nervosos, mas não se conhece o mecanismo exacto de activação da degeneração walleriana. Num estudo recente comparando biópsias do cordão espermático de homens com dor testicular crónica com os de homens normais, verificou-se que 84% dos homens no grupo da dor testicular crónica tinham degeneração walleriana em pelo menos um destes nervos, em comparação com 20% dos homens no grupo normal. Os nervos com degeneração walleriana localizavam-se nas fibras musculares do levador, o tecido perivasal, a bainha do vaso deferente, e o tecido linfático posterior do cordão espermático. Este estudo fornece uma base anatómica e patológica para a distribuição das fibras nervosas dentro e em redor do cordão espermático. Com base nos resultados deste estudo, os sintomas de dor testicular crónica podem ser grandemente aliviados bloqueando as vias nervosas aferentes que são hiperactivas no músculo elevador, a fáscia externa do vaso deferente, o tecido periaquedular e o tecido gorduroso peri-seminomatoso. Há muitas causas de dor testicular crónica, incluindo infecção do conteúdo escrotal, torção, tumor, obstrução, trauma, varicocele, cisto seminal, seringomielia, etc. Também pode ocorrer secundária à vasectomia ou reparação da hérnia inguinal. A dor ao puxar é frequentemente devida a pedras no meio do ureter, hérnia inguinal, aneurisma da aorta abdominal ou artéria ilíaca comum, doença lombossacral, e aprisionamento nervoso devido a fibrose perineural. A síndrome da dor pós-vasectomia é uma complicação muito comum e problemática que pode ocorrer desde o período pós-operatório imediato até 7 anos após a cirurgia, com uma incidência de até 52%, mas menos de 10% dos pacientes procuram tratamento, possivelmente devido a epididimite pós-operatória, granuloma de esperma ou entalamento nervoso. Além disso, o diagnóstico diferencial da dor testicular crónica devido a factores psicológicos e à distimia também deve ser tido em conta. Num estudo da dor testicular crónica combinada com distúrbios psicológicos, verificou-se que 56% dos doentes tinham uma doença física, 50% tinham uma síndrome de dor crónica não genital e 27% tinham apenas depressão. Apesar disto, quase 50% dos doentes com dor testicular crónica não conseguem encontrar uma causa definitiva e são clinicamente referidos como tendo dor testicular crónica idiopática. A dor testicular crónica pode ser unilateral ou bilateral, com episódios persistentes ou intermitentes que podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeados por actividade e compressão local. A dor pode estar confinada ao escroto, mas pode também envolver a virilha, o períneo, as costas ou os membros inferiores. Ao exame físico os testículos podem ser ligeiramente dolorosos ao toque, mas a maioria não são óbvios. O diagnóstico de dor testicular crónica deve primeiro excluir as causas significativas e reversíveis que ocorrem no conteúdo do escroto, incluindo tumores, torção intermitente, infecção, e varicocele. Deve ficar claro que a dor escrotal não significa necessariamente que a doença esteja a ocorrer no escroto, e outros possíveis locais de patogénese devem ser avaliados. A recolha da história deve centrar-se no início, duração, gravidade e localização da dor. Outras informações relevantes devem também ser obtidas, incluindo um historial de cirurgia, infecção e trauma anteriores. Identificar as condições que podem aliviar ou agravar a dor do paciente, tais como urinação, defecação, actividade sexual, actividade física, e estilo de vida sedentário. É importante reunir uma história de cirurgia anterior, focando a cirurgia de costas, inguinal, escrotal, pélvica, e retroperitoneal. A dor prolongada pode estar associada a problemas psicológicos e o doente deve ser avaliado quanto a sinais e sintomas de depressão. Não existe um padrão de ouro universalmente aceite para determinar os níveis de dor e Rabah recomenda a utilização do Questionário McGill Simplificado sobre Dor (Escala Analógica Visual), que classifica a dor numa escala de 0 a 10, com o paciente a escolher a pontuação baseada na sua dor, e que é útil para comparar as alterações na dor antes e depois do tratamento. Da mesma forma, a Escala de Expressão Facial Wong-Baker pode ser utilizada para avaliar a dor numa escala de 0 a 5. Além disso, a dor também pode ser avaliada sob a forma de um questionário, tal como o PIQ-6 Questionário de Impacto da Dor, com base no impacto da dor nos parâmetros de qualidade de vida do paciente. Claramente, à medida que a compreensão clínica da dor aumenta, continuarão a surgir métodos mais aceitáveis de avaliação da dor. O âmbito do exame deve incluir o escroto, testículos, epidídimo, medula espermática, pénis, região inguinal e próstata. O paciente deve ser examinado em pé e deitado, sendo o lado saudável examinado primeiro se a dor for unilateral e o lado menos doloroso primeiro se a dor for bilateral. Outras investigações incluem urinálise, urina ou cultura de sémen para identificar quaisquer infecções urinárias ou do tracto genital. Um exame Doppler ultra-sónico do escroto é o teste obrigatório preferido para detectar anomalias nas estruturas testiculares e se forem encontradas áreas de elevada vascularização, então a epididimite do testículo deve ser considerada. Os quistos epidídimos são mais frequentemente vistos na ecografia. Os quistos mais pequenos podem ser assintomáticos e não necessitarem de tratamento, enquanto que os quistos maiores podem estar associados à dor no paciente e necessitarem de tratamento. A pielografia intravenosa (IVP), o cistograma retrógrado e voador (VCUG) e a cistoscopia são menos utilizados. A tomografia computorizada é a melhor forma de diagnosticar pedras no tracto geniturinário, e se o paciente tiver um historial de dores nas costas ou na anca, a tomografia computorizada da coluna vertebral ou RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. O método de diagnóstico mais importante é o fecho do cordão espermático injectando 20 mL de 0,25% (v/v) de bupivacaína no cordão espermático ao nível da sínfise púbica, com a epinefrina contra-indicada e de preferência salina como controlo. Os pacientes foram solicitados a preencher uma escala de dor antes e depois do fecho do cordão espermático para comparar a alteração do nível de dor antes e depois do fecho. Uma vez diagnosticada, os doentes com dor testicular crónica devem ser procurados activamente por uma causa específica e tratados em conformidade; se nenhuma causa específica puder ser encontrada, o doente pode ser diagnosticado com dor testicular crónica idiopática. (1) Tratamento conservador O tratamento da dor testicular crónica é um problema muito difícil, e o tratamento não cirúrgico menos invasivo é geralmente preferido na prática clínica. Os tratamentos conservadores não específicos para dor testicular crónica idiopática incluem: anti-inflamatórios não esteróides, antidepressivos, anticonvulsivos, antiansiedade, bloqueios nervosos, fisioterapia, fitoterapia, anestésicos, acupunctura e analgésicos. Os pacientes são instruídos a elevar o escroto e a descansar na cama o máximo possível. O aconselhamento psicológico também pode ser eficaz para ajudar os doentes a lidar com provações dolorosas. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides são mais comummente utilizados na prática clínica. Os antibióticos são utilizados quando uma infecção é identificada. Os antibióticos Strongylin e quinolone são preferidos devido à sua boa penetração nos tecidos e a duração mínima do tratamento é de 4 semanas. Outros medicamentos orais incluem antidepressivos como a amitriptilina 10-25 mg diários à hora de dormir ou a nortriptilina 10-150 mg diários, que inibe eficazmente a libertação de norepinefrina dos neurónios, e anticonvulsivos como a gabapentina 300 mg diários à hora de dormir para começar e aumentar gradualmente para 3600 mg diários. Numa revisão da SINCLAIR, foi demonstrado que estes medicamentos podem aliviar a dor testicular crónica após a vasectomia. Em doentes com dor testicular crónica que têm uma resposta positiva ao fecho do cordão espermático, os bloqueios nervosos do cordão espermático com ou sem esteróides podem ser úteis no alívio da dor e podem ser repetidos. Por vezes, o encerramento transretal do plexo pélvico também pode proporcionar alívio de sintomas dolorosos. A radiofrequência pulsada é uma forma de fisioterapia e também pode ser usada para tratar dores testiculares crónicas. A sonda do eléctrodo é colocada perto do nervo espermático e fornece uma corrente de alta densidade de 2 x 104A/m2 localmente, sem causar temperatura local excessiva ou outros danos nos tecidos. É utilizada uma frequência de corrente de 50.000 Hz, com cada impulso a durar 20 ms, e o tratamento é localizado a 2 impulsos por segundo durante 2 min, mantendo uma temperatura de <42°C. Cohen et al. relataram um alívio da dor bem sucedido em três pacientes com dor testicular crónica tratada com radiofrequência pulsada. No entanto, é ainda necessário um grande estudo randomizado e controlado para confirmar ainda mais a eficácia deste método. < p=""> (2) Tratamento cirúrgico A epididimioidectomia é indicada quando a dor está confinada à epididimia e é mais eficaz quando a dor é secundária a uma vasectomia. A eficácia global da epididimioidectomia no tratamento da dor testicular crónica é de 10% a 80%. Em doentes com dor testicular crónica após vasectomia, muitos estudiosos acreditam que a epididimioidectomia tem pouco efeito e a maioria recomenda a anastomose vasovaginal-vasovaginal. Num estudo de 10 anos de 45 pacientes com dor testicular crónica pós-vasectomia, 75% dos pacientes tiveram alívio completo da dor e 10% tiveram alívio parcial (>30% de alívio da dor) após a anastomose vasectomia-vasovaginal. Embora o número de relatos de revascularização por vasectomia para dor testicular crónica seja baixo e o número de casos seja também baixo, a taxa global de alívio da dor também pode ser de 69% a 84%. A microdenervação do cordão espermático (MDSC) foi relatada pela primeira vez em 1978 e tem recebido um interesse crescente na última década. Num estudo recente, a microdenervação do cordão espermático foi realizada em 79 pacientes com dor testicular crónica, com um tempo médio de início de 62 meses e um seguimento médio de 20,3 meses após a cirurgia. LARSEN et al. realizaram o microdebridamento do cordão espermático em 68 pacientes com dor testicular crónica e constataram que após 10 meses de seguimento a taxa de alívio da dor foi de 67% no grupo que tinha falhado a cirurgia anterior, em comparação com 79% no grupo que não tinha sido submetido a cirurgia. Isto sugere que o microdebridamento do cordão espermático ainda pode proporcionar bons resultados em doentes com dor testicular crónica que tenham falhado outros tratamentos cirúrgicos. A osteotomia pode ser o tratamento final para a dor testicular crónica, mas a taxa de alívio da dor pós-operatória não é satisfatória, variando entre cerca de 20% a 70%. Isto pode estar relacionado com a sensibilização central ou com o facto de os aferentes do nervo sensorial não estarem bloqueados. O testículo deve ser removido o mais alto possível, e estudos têm encontrado que uma ressecção transinguinal do testículo é mais eficaz do que uma abordagem transscrotal para o alívio da dor. Contudo, a orquiectomia deve ser escolhida com cautela e só deve ser utilizada quando o tratamento conservador e outros procedimentos para preservar o testículo tenham falhado. Os pacientes devem ser informados antes da cirurgia que a dor pode persistir mesmo que o testículo seja removido. （The procedimento é algo semelhante à microseminomegalia subcircunferencial na medida em que visa cortar todas as estruturas do cordão espermático que possam conter fibras nervosas, deixando apenas as artérias (artérias testiculares e vaso deferentes), vários vasos linfáticos (para prevenir a syringomyelia testicular pós-operatória) e o vaso deferente. Os pacientes são seleccionados principalmente com base numa resposta positiva ao fecho da medula espermática, ou seja, alívio significativo da dor após injecção intra-seminal de medicação anestésica local. Os pacientes devem ser informados pré-operatoriamente que a dor pode continuar no pós-operatório, mas raramente piorar. Possíveis complicações pós-operatórias incluem hematoma, esfingomielia testicular, atrofia testicular e hipogonadismo. O microdebridamento do cordão espermático é realizado sob anestesia lombar ou epidural com uma ampliação do microscópio operacional de 8x. É feita uma incisão na pele ao nível do anel externo, a medula espermática é libertada e a incisão é levantada, o nervo ilioinguinal é localizado ao nível do anel externo e cortado. A extremidade proximal do nervo é enterrada sob a fáscia do anel externo para evitar a formação de um neuroma. A dissecção do nervo ilioinguinal é um passo importante no procedimento e não há relatos na literatura de diminuição da sensação ou dor anormal na virilha e no escroto como resultado da dissecção do nervo ilioinguinal. O cordão espermático é então fixado e o microscópio operacional é deslocado para o campo cirúrgico. A fáscia do cordão espermático foi incisada para revelar as estruturas dentro do cordão espermático, deixando intactas apenas as artérias, vários vasos linfáticos e o vaso deferente, enquanto o resto das estruturas foram cortadas por electrocoagulação ou ligadura de seda. Para pacientes sem requisitos de fertilidade, a vasectomia também pode ser realizada ao mesmo tempo para desligar completamente os ramos nervosos simpáticos que acompanham o vaso deferente, o que pode ajudar a melhorar o resultado do procedimento. Se tiver sido realizada uma vasectomia anterior, o canal deferente e a sua fáscia devem ser novamente cortados. Todas as veias espermáticas devem ser cortadas. Os vasos linfáticos estão concentrados na parte central do cordão espermático e pelo menos alguns deles devem ser preservados para reduzir a hipótese de derrame de esfíncteres testiculares pós-operatórios. Todas as artérias devem ser preservadas e marcadas com uma linha de tracção. Todos os tecidos fasciais e o músculo do elevador são dissecados por electrocoagulação. Embora todas as veias sejam dissecadas, não há aumento da pressão sanguínea dentro da dissecção distal da veia e assume-se que o sangue venoso pode ser desviado de volta para a veia escrotal. No entanto, para reduzir o risco de edema escrotal persistente pós-operatório, não é recomendada a cirurgia bilateral simultânea. No final da cirurgia, as únicas estruturas que permanecem em continuidade no cordão espermático são uma a cinco artérias espermáticas, vários vasos linfáticos e o vaso deferente. A patogénese da dor testicular crónica é complexa e muitas questões ainda não estão claras. Os doentes têm frequentemente um curso prolongado da doença e experimentaram tratamentos conservadores mais ou menos falhados, tais como AINEs, antidepressivos, anticonvulsivos, fisioterapia, psicoterapia e acupunctura. Para pacientes que podem encontrar uma causa clara, como varicocele, seringomielia testicular, cisto seminal, hérnia inguinal, ou pós-vasectomia, podem ser tratados com ligadura espermática, inversão da bainha testicular, excisão de cisto seminal, reparação de hérnia inguinal ou vasectomia, respectivamente, normalmente com bons resultados. Para pacientes com dor testicular crónica idiopática de etiologia pouco clara, se o fecho do cordão espermático for positivo, então a microdenervação do cordão espermático é um tratamento seguro, duradouro e eficaz. A epididimectomia e a orquiectomia não são rotineiramente utilizadas como tratamento devido à perda de órgãos envolvidos e à grande variação na eficácia.