A Toxoplasmose é uma doença zoonótica causada por Toxoplasma gondii. É amplamente parasita nas células nucleadas de humanos e animais. É sobretudo uma infecção insidiosa nos seres humanos; as manifestações clínicas são complexas e os sinais e sintomas carecem de especificidade, o que facilita o diagnóstico errado da doença, que afecta principalmente os olhos, cérebro, coração, fígado e gânglios linfáticos. O Toxoplasma gondii é um dos agentes patogénicos mais importantes que causam malformações embrionárias durante a infecção intra-uterina durante a gravidez. É também um agente patogénico importante que causa infecções oportunistas em doentes imunodeficientes.
I. A história de vida do Toxoplasma gondii pode ser dividida em duas fases de reprodução assexuada
1. fase de desenvolvimento no hospedeiro intermediário: O hospedeiro intermediário é infectado pela ingestão de oocistos, colónias lentas ou taquicozitos. Depois de entrar no tubo digestivo, o Toxoplasma gondii atinge rapidamente vários tecidos e órgãos através da linfa e do sangue, invade activamente as células nucleadas ou é engolido por fagócitos, que se desenvolvem e multiplicam em taquicozitos dentro das suas células. Após a ruptura das células hospedeiras, os taquzoítos entram em novas células e continuam a desenvolver-se e a proliferar. Quando alguns dos taquicozitos invadem o cérebro, olho, músculo esquelético e outras células do tecido hospedeiro, tornam-se taquicozitos de crescimento lento, que secretam algum material para formar uma parede da vesícula e tornam-se uma cápsula separada depois de romperem a célula hospedeira. A cápsula pode existir no hospedeiro intermédio durante meses, anos, ou mesmo para toda a vida. O Toxoplasma gondii pode reaparecer quando a função imunitária do hospedeiro é reduzida.
2. fases de desenvolvimento no hospedeiro final: Oocistos, encistos e pseudocistos são engolidos pelo felino e libertam ascósporos, taquozitos e bradicozitos, que se reproduzem assexualmente no felino. Os oocistos desenvolvem-se e proliferam nas células epiteliais da mucosa intestinal do hospedeiro final, formando uma clivagem. Quando as células se rompem, os lisossomas escapam, invadem as células próximas e continuam a proliferar. Após várias gerações de proliferação, algumas destas células desenvolvem-se em gametófitos masculinos e femininos, que depois proliferam em gametas, e os gametófitos masculinos e femininos unem-se para formar um sincício, que eventualmente se transforma num oocisto. Após a maturação, os oocistos são libertados do epitélio intestinal do hospedeiro e caem na luz intestinal, onde são excretados nas fezes. Os oocistos amadurecem em 2-4 dias a uma temperatura (24°C) e humidade adequadas e contêm 2 esporângios, cada um com 4 ascósporos, que são infecciosos e resistentes e podem sobreviver por mais de 1 ano.
Epidemiologia
A toxoplasmose é uma epidemia global. A China é uma área de baixa infecção, com uma taxa de infecção de 0,09% a 34%, mas a tendência é de aumento ano após ano. De acordo com inquéritos, a existência desta doença foi confirmada em quase todas as províncias, cidades e regiões autónomas da China. A taxa de infecção na população normal é maioritariamente inferior a 10%; a taxa de infecção é mais elevada em populações especiais, tais como doentes com tumores, doentes psiquiátricos, bebés e crianças com defeitos congénitos, e doentes com imunossupressão ou imunodeficiência.
A toxoplasmose é uma doença zoonótica protozoária. Entre os animais domésticos, é mais prejudicial para os suínos e ovinos, especialmente porcos, e pode causar epidemias.
Fonte da infecção Segundo o inquérito patogénico, 141 espécies de mamíferos foram confirmadas como tendo Toxoplasma gondii, mas para os humanos, o gado e as aves de capoeira são fontes importantes de infecção por Toxoplasma gondii, especialmente gatos e felinos infectados com Toxoplasma gondii, que são importantes na propagação da doença.
O primeiro refere-se ao aparecimento da doença quando o hospedeiro está imunocomprometido e pode ser transmitido ao feto através da placenta no útero da mãe; o segundo refere-se a infecções pós-natais principalmente através da boca, que podem ser adquiridas comendo carne mal cozida, ovos, leite, etc. contendo Toxoplasma gondii. A pele ferida e as membranas mucosas são também uma via de transmissão. O contacto com o solo e a água contaminada com oocistos é também uma via importante. As transfusões de sangue e os transplantes de órgãos são importantes vias de transmissão de origem médica. Os artrópodes portadores de oocistos também têm algum significado de transmissão.
Os seres humanos são geralmente susceptíveis ao Toxoplasma gondii. Em particular, fetos, bebés e crianças, tumores e doentes com SIDA. O uso a longo prazo de medicamentos imunossupressores e imunodeficientes pode reanimar a infecção latente e causar sintomas. Ocupação, estilo de vida, estatuto económico, dieta, higiene e alfabetização estão intimamente relacionados com a infecção por Toxoplasma gondii.
Os criadores de animais, matadouros, trabalhadores do processamento de carne e investigadores do laboratório Toxoplasma gondii são todos susceptíveis à doença; além disso, a doença tem certas características de distribuição étnica, com as minorias étnicas a sofrer mais severamente de toxoplasmose do que os chineses Han, o que pode estar relacionado com certos hábitos de vida e alimentação e condições de higiene das minorias étnicas.
Patogénese e alterações patológicas
A infecção por Toxoplasma gondii pode ser dominante ou recessiva, e está intimamente relacionada com o estado imunitário do hospedeiro. A infecção em indivíduos imunocompetentes é geralmente assintomática, mas os sintomas graves são frequentemente observados naqueles com função imunológica deficiente ou deficiente e naqueles com infecção congénita. A infecção em mulheres grávidas pode causar aborto, parto prematuro e até nado-morto. Os doentes com SIDA podem muitas vezes sofrer complicações graves e até mesmo a morte. Estudos anteriores sugeriram que os linfócitos T desempenham um papel fundamental no combate à infecção. No entanto, estudos recentes descobriram que os linfócitos B também desempenham um papel que não pode ser ignorado. Por conseguinte, é importante reforçar o sistema imunitário dos indivíduos susceptíveis.
Ao contrário da maioria dos outros parasitas patogénicos intracelulares, o Toxoplasma gondii pode infectar quase todos os tipos de células. O Toxoplasma gondii entra na corrente sanguínea no local da invasão e espalha-se pelo corpo, entrando rapidamente nos monócitos-macrófagos, bem como nas células de órgãos ou tecidos do hospedeiro e multiplicando-se até que as células incham e os taquicozitos em fuga invadem as células vizinhas, e assim por diante, causando necrose focal dos tecidos locais e reacções inflamatórias nos tecidos circundantes, que é a lesão de base na fase aguda. Se a função imunitária do paciente for normal, pode ser gerada rapidamente imunidade específica para limpar Toxoplasma gondii e formar uma infecção oculta. Se o paciente for imunocomprometido, os vermes irão multiplicar-se e causar danos sistémicos. O Toxoplasma gondii também pode actuar como um antigénio, causando reacções alérgicas e lesões granulomáticas. Além disso, os danos focais causados pelo Toxoplasma gondii podem levar a lesões secundárias graves, tais como microtrombose, enfarte localizado do tecido rodeado por células hemorrágicas e inflamatórias, que podem formar cavidades ou calcificações ao longo do tempo.
Toxoplasma gondii pode atacar uma variedade de órgãos ou tecidos, com lesões no sistema nervoso central, olhos, gânglios linfáticos, coração, pulmões, fígado e músculos.
O exame histopatológico mostra frequentemente hiperplasia folicular típica nos gânglios linfáticos, danos focais com infiltração de células mononucleares e concentrações irregulares de fagócitos citoplasmáticos eosinofílicos de tecido denso. A infiltração granulocitária e a formação de abcessos raramente são vistas.
IV. Manifestações clínicas
Existem duas categorias gerais: congénitas e adquiridas, ambas normalmente associadas a infecções ocultas. Os sintomas clínicos são principalmente causados por infecção aguda recente ou activação de lesões subjacentes.
1. toxoplasmose congénita
A toxoplasmose congénita pode ser transmitida ao feto através da placenta quando uma mulher grávida é infectada com Toxoplasma gondii sem tratamento. A incidência e gravidade da infecção congénita está relacionada com o momento da infecção na mulher grávida: a infecção no início da gravidez resulta numa baixa taxa de infecção congénita no feto, mas a condição é grave. A incidência da infecção congénita por Toxoplasma gondii no final da gravidez é elevada, mas a doença é leve. As manifestações clínicas da toxoplasmose congénita são complexas e variadas. Nascimentos prematuros, abortos espontâneos ou nados-mortos podem ocorrer durante a gravidez. Após o nascimento, podem ocorrer várias malformações congénitas, incluindo hidrocefalia, microcefalia, espinha bífida, microftalmia, anofalmia, lábio leporino e palato fendido, etc. As perturbações psicomotoras devidas à encefalopatia por toxoplasma podem incluir retardamento mental, epilepsia, miotonia, espasticidade e paralisia. Febre, erupção cutânea, pneumonia, hepatoesplenomegalia, icterícia, etc. As mulheres grávidas com infecção por Toxoplasma gondii podem também sofrer de complicações da gravidez, tais como contracções fracas, sangramento pós-parto excessivo, regeneração uterina incompleta e endometrite. O tratamento de mulheres grávidas infectadas pode reduzir a incidência de infecção congénita em cerca de 60%.
2. toxoplasmose adquirida
A toxoplasmose adquirida é mais complexa, com vários graus de severidade, desde infecções subclínicas a fulminantes, e está relacionada com a integridade da função imunológica.
Vários pacientes têm gânglios aumentados, que podem ser além dos gânglios linfáticos superficiais. O presente é mais complexo e está relacionado com a solidez, hepatoesplenomegalia, icterícia, etc. e atrofia e outros espasmos e paralisia; as lesões oculares são sobretudo vistas como hidrocefalia, microcefalia, espinha bífida, microftalmia, anofalmia, lábio leporino e palato fendido, etc.1. Toxoplasmose adquirida com função imunitária normal 80% a 90% têm infecção oculta ou gânglios linfáticos aumentados no pescoço. 10% a 20% dos doentes têm sintomas clínicos, manifestando-se como arrepios, febre, dor de cabeça, mialgia, faringite, erupção cutânea, fígado e baço aumentados, gânglios linfáticos aumentados em todo o corpo, para além de Para além do aumento linfonodal superficial, o aumento linfonodal mediastinal, retroperitoneal ou mesentérico pode também estar envolvido, e a dor abdominal pode estar presente quando os gânglios linfáticos abdominais são aumentados. A corioretinite também pode ocorrer.
O curso da doença é benigno e auto-limitado na maioria dos pacientes, geralmente durante um período de semanas a meses e raramente durante um ano. A maioria das linfadenopatias resolve-se espontaneamente, com alguns doentes a tornarem-se crónicos. Em casos raros, pode desenvolver-se pneumonia, síndrome de angústia respiratória aguda, miocardite, pericardite, polimiosite, hepatite e encefalite.
Toxoplasmose adquirida imunodeficiente Os doentes com imunodeficiência como a SIDA, transplante de órgãos, doença de Hodgkin, linfoma e outras infecções com Toxoplasma gondii ou recaída de infecção latente podem ter sintomas sistémicos significativos como febre alta, erupção cutânea maculopapular, mialgia, artralgia, dor de cabeça, vómitos, delírio, etc. O K pode desenvolver infecções disseminadas e graves de múltiplos órgãos.
V. Toxoplasma gondii infecção do sistema nervoso central
1. encefalopatia focal: manifesta-se como lesões ocupantes no cérebro, tais como dores de cabeça, hemiparesia, epilepsia, distúrbios visuais, delírio, etc.
2. encefalopatia difusa: menos comum, mas de início e progressão rápida. Há delírios com sinais de irritação meníngea e outras meningoencefalites.
3. mielite: vista em doentes com SIDA com infecção por Toxoplasma gondii. Pode haver perturbações motoras e sensoriais em um ou mais membros.
2. toxoplasmose pulmonar: mais comumente observada em doentes com SIDA avançada. Há febre prolongada, tosse e dispneia.
3. toxoplasmose ocular: A principal manifestação é a corioretinite. Há perda de visão, distorção da visão, etc.
4.Other toxoplasmose: hipopituitarismo, uremia; dor abdominal, diarreia, ascite e insuficiência hepática aguda, etc.
VI. Testes laboratoriais
A contagem total de leucócitos do sangue periférico está geralmente dentro dos limites normais ou ligeiramente aumentada. Pode ser observado um aumento de linfócitos, mas a percentagem de aumento não é normalmente superior a 10%, e podem ser observados linfócitos anormais. Na encefalopatia Toxoplasma gondii, o fluido cerebrospinal típico mostra um aumento da contagem total de leucócitos, predominantemente monócitos; aumento das proteínas, açúcar normal e diminuição do cloreto. O líquido cefalorraquidiano pode por vezes ser corado por uma coloração centrífuga de Gemsa para taquicósitas.
Os testes patogénicos são menos utilizados na prática clínica devido à sua complexidade, baixa taxa de detecção e invasividade. O exame microscópico directo de sangue, medula óssea, líquido cefalorraquidiano, gânglios linfáticos, músculo, fígado e baço, placenta e outros tecidos pode encontrar taquicócitos, pseudocápsulas ou proliferadores retardados, mas a taxa positiva não é elevada. A inoculação animal ou cultura de tecidos pode ser utilizada para a identificação de Toxoplasma gondii. Actualmente, a doença pode ser diagnosticada por reacção de polimerase (PCR) e PCR quantitativa em tempo real com elevada especificidade e sensibilidade.
Os testes imunológicos são simples, rápidos, sensíveis e específicos, e por isso são mais amplamente utilizados na prática clínica.
(1) Teste de anticorpos específicos do soro: o anticorpo IgM pode aparecer no dia 5-7 após a infecção por Toxoplasma gondii, e uma IgM positiva ou um aumento de 4 vezes na IgG dentro de 2 semanas pode levar a um diagnóstico precoce da infecção presente. Os testes normalmente utilizados incluem a coloração Sabin-Feldman (SFDT), teste de anticorpos fluorescentes indirectos (IFA), ensaio de hemaglutinação indirecta (IHA), ensaio de imunoensaio enzimático (ELISA) e radioimunoensaio (RIA). Entre eles, ELISA é altamente sensível, específico e amplamente utilizado na prática clínica.
(2) Teste do antigénio circulante do soro: O ELISA é normalmente utilizado para detectar o antigénio circulante do Toxoplasma gondii no soro, com elevada sensibilidade e especificidade, e pode ser utilizado como um método fiável para diagnóstico e confirmação precoce.
(3) Teste intradérmico: O teste intradérmico é realizado no fluido peritoneal de ratos infectados ou no fluido embrionário de galinha. É geralmente positivo 4 a 18 meses após a infecção e só pode ser utilizado para investigação epidemiológica.
VII. diagnóstico
1. toxoplasmose congénita: As manifestações clínicas desta doença são complexas e difíceis de diagnosticar. A doença deve ser considerada se houver sinais clínicos de corioretinite, hidrocefalia, microcefalia e calcificação intracraniana. O diagnóstico definitivo baseia-se em testes patogénicos. Os testes serológicos são o método de diagnóstico mais comummente utilizado. Na fase aguda, o IgM pode ser positivo dentro de uma semana. Se o teste inicial for positivo para IgM e negativo para IgG, uma repetição do teste 2 semanas depois tanto para IgM como para IgG apoiará este diagnóstico. Como o contacto directo com felinos não é necessário para a infecção por Toxoplasma gondii, é importante salientar que um historial de contacto com gatos não é essencial. Contudo, o diagnóstico da toxoplasmose não pode depender de nenhum teste devido a questões de sensibilidade e especificidade. As pessoas de alto risco (por exemplo, mulheres grávidas, indivíduos imunocomprometidos) requerem múltiplos testes serológicos para um diagnóstico posterior.
2. toxoplasmose adquirida: A Toxoplasma gondii linfadenite pode ser diagnosticada num hospedeiro imunocompetente com uma linfadenopatia aguda que é positiva para IgM por ELISA serológico e positiva tanto para IgM como para IgG 2 semanas depois, com excepção de um teste negativo de IgM e IgG. Se os resultados serológicos do ELISA forem suspeitos, podem ser utilizados outros testes serológicos ou PCR para ADN Toxoplasma gondii para confirmar o diagnóstico. Se as lesões oculares estiverem clinicamente presentes, o diagnóstico pode ser confirmado através de testes de anticorpos Toxoplasma gondii em amostras intra-oculares relevantes.
A maioria dos doentes com SIDA com Toxoplasma gondii pode apresentar lesões múltiplas e densas no parênquima cerebral com edema. A TC ou RM deve ser realizada se existirem sintomas clínicos tais como dor de cabeça e rigidez do pescoço; a RM é mais sensível que a TC e SPECT e a PET pode diferenciar o linfoma cerebral da infecção (incluindo Toxoplasma gondii). A craniotomia ou biopsia estereotáxica do cérebro pode ser indicada, se necessário.
Como o Toxoplasma gondii em doentes com SIDA é uma recidiva de infecção latente, os doentes já têm anticorpos IgG, mas não anticorpos IgM, e menos de 1/3 dos doentes têm títulos elevados de anticorpos, a negatividade dos anticorpos não exclui a toxoplasmose. Portanto, quando um doente com SIDA tem os seguintes 3 pontos: contagem de células CD4+ <0,1 x 109/L, serologia positiva para IgG e imagem típica do cérebro, o diagnóstico é suspeito e o doente é tratado empiricamente. Se os 3 pontos de diagnóstico não estiverem todos presentes, é necessária uma biopsia cerebral ou outros testes de diagnóstico.
VIII. diagnóstico diferencial
A toxoplasmose congénita deve ser diferenciada das outras doenças da síndrome de TORCH. Também precisa de ser diferenciada da sífilis congénita.
A toxoplasma gondii linfadenite deve ser distinguida da tuberculose dos gânglios linfáticos, da linfadenite bacteriana e do linfoma.
A toxoplasmose aguda com sintomas sistémicos deve ser diferenciada da infecção por EBV ou citomegalovírus, septicemia, febre de arranhão, febre do coelho, brucelose, etc.
A toxoplasmose do transsistema central deve ser diferenciada da meningite viral, bacteriana, tuberculosa e fúngica, encefalite e meningoencefalite.
Tratamento
1. alvos de tratamento anti-Toxoplasma
(1) Pacientes imunocompetentes com Toxoplasma gondii que têm sintomas graves e envolvimento de órgãos importantes, por exemplo Toxoplasma gondii, Toxoplasma gondii no olho;
(2) Pacientes imunocompetentes com infecção aberta e dissimulada por Toxoplasma gondii.
(3) Crianças com toxoplasmose congénita.
(4) Mulheres grávidas com infecção recente por Toxoplasma gondii, cujo teste serológico mudou de negativo para positivo.
IX. Prevenção
A toxoplasmose é generalizada e tanto os seres humanos como os animais são susceptíveis. Devem ser tomadas medidas activas para abordar a cadeia de transmissão e a imunoprofilaxia.
1. prestar atenção à higiene alimentar, cozinhar completamente a carne e separar a carne crua da cozinhada.
2. os gatos devem ser domesticados para evitar a infecção e transmissão do tracto digestivo através de alimentos contaminados.
3. prestar atenção à higiene diária. Aqueles que têm animais de estimação devem lavar cuidadosamente as mãos após o contacto com excrementos de animais.
4) As mulheres grávidas devem evitar o contacto com gatos e as suas fezes durante a gravidez. Monitorizar de perto para Toxoplasma IgM e IgG. Se necessário, tomar líquido amniótico para exame imunológico. Se houver indícios de infecção aguda, considerar se se deve interromper a gravidez.
5. controlar regularmente a infecção por Toxoplasma gondii em grupos chave de alto risco como os doentes com SIDA; praticar bons hábitos de higiene e dieta, não comer comida crua, carne mal cozinhada, ovos e leite, e não beber água crua.
6. formar produtores agrícolas e pecuários, processadores de peles, abatedores, processadores de carne, criadores e utilizadores de animais de laboratório, etc., em prevenção.