1. Breve história médica.
Homem, 70 anos de idade, foi internado no hospital com uma massa pulmonar inferior esquerda encontrada no exame físico. O TAC ao tórax sugeriu: massa pulmonar inferior esquerda com densidade uniforme, diâmetro máximo de cerca de 3,6 cm, pleura interlobular afectada, e gânglios linfáticos aumentados nos grupos 4L, 5L, 6 e 7. Diagnóstico pré-operatório: sombra heterogénea do pulmão inferior esquerdo, considerar possibilidade maligna, proposta de cirurgia: lobectomia do pulmão inferior esquerdo do VATS mais remoção dos gânglios linfáticos do mediastino.
2. Perfil cirúrgico.
Lumpectomia: ligeiras aderências no topo da cavidade pleural, sem metástases pleurais, sem fluido pleural, e fissuras pulmonares bem desenvolvidas. O lobo inferior do pulmão esquerdo foi ressecado na ordem do ligamento pulmonar inferior esquerdo – veia pulmonar inferior – fissura oblíqua – haste da artéria pulmonar inferior – brônquio do lobo inferior. Durante a remoção do quinto grupo de gânglios linfáticos, o operador enganchou a pleura mediastinal na janela da artéria pulmonar principal com um gancho eléctrico em preparação para a incisão, altura em que o paciente ficou agitado devido à profundidade insuficiente da anestesia, resultando em hemorragia por lesão na raiz da artéria pulmonar esquerda.
Devido ao pequeno tamanho da ruptura, a hemorragia foi interrompida pela compressão da pinça de esponja para parar a hemorragia, mas o sangue continuava a escorregar. A hemorragia à volta da ruptura foi removida por sucção, e observou-se a acumulação de coágulos aquando da ruptura. Os coágulos foram removidos e a ruptura voltou a sangrar. Foi preparada uma sutura de sutura 5-0, e o operador soltou a pinça oval e suturou enquanto sangrava. Após entrar na agulha a partir da ruptura vascular, o comprimento da sutura não foi suficiente, pelo que não pôde sair do lado oposto da ruptura, e a primeira reparação vascular com uma única sutura falhou.
Subsequentemente, a segunda e terceira vez não tiveram sucesso e a ruptura vascular foi aumentada. Finalmente, o vaso rompido foi reparado com sucesso pelo tórax aberto intermédio, e a operação foi concluída com a remoção rotineira dos gânglios linfáticos mediastinais, com uma hemorragia intra-operatória de cerca de 1500 ml e transfusão de sangue de cerca de 800 ml.
3. Experiência.
Após a operação, realizou-se uma discussão dentro do grupo, tendo sido levantadas algumas questões sobre a hemorragia deste local anatómico, tendo em conta a experiência anterior. Influenciada pela equitação do arco aórtico, se a lesão do tronco da artéria pulmonar esquerda sangrar, a dificuldade técnica da hemostasia lumpectoscópica é significativamente maior do que a do lado direito. Primeiro, em termos do local de hemorragia, existem dois casos: um em que o local exacto da hemorragia pode ser exposto pela retracção do lobo superior esquerdo do pulmão; o outro em que o local da hemorragia não pode ser adequadamente exposto pela retracção do lobo superior esquerdo do pulmão.
Se for o segundo caso, a operação deve ser realizada imediatamente, virando o tórax aberto, incisando o pericárdio, bloqueando o tronco da artéria pulmonar comum no pericárdio, e bloqueando a extremidade distal da ruptura do tronco da artéria pulmonar esquerda, e depois reparando a ruptura vascular. Se o primeiro cenário ocorrer, a escolha de abrir o tórax baseia-se na proficiência do operador na lumpectomia.
É relativamente fácil abrir o tórax para parar a hemorragia, pelo que não entrarei em detalhes aqui. O seguinte é uma discussão da lumpectomia para parar a hemorragia: exponha o local de hemorragia, fixe a ruptura com uma pinça oval desdentada, e se a raiz da artéria pulmonar esquerda puder ser libertada; depois use um “Romeo” para a bloquear, o seguinte processo de sutura pode ser mais relaxado.
Se for difícil libertar a raiz da artéria pulmonar esquerda, a reparação directa da sutura do vaso partido é uma opção, mas há vários pormenores a notar.
① Escolher uma pinça oval de cabeça pequena e sem dentes sempre que possível, porque a pinça oval grande não é conducente à operação de sutura posterior após o aperto do vaso;
②After Fixar o vaso, ajustar a posição de fixação da pinça oval, demasiado ou muito pouco fixação da ruptura não é apropriado, demasiado pouco aperto não pode controlar eficazmente a hemorragia, demasiado pode causar estenose da artéria pulmonar após a sutura. Se for impossível ajustar, a pinça oval é usada como pinça lateral, e a reparação vascular é executada a partir do buraco oval da pinça oval.
③The 3-0 O fio de sutura pode ser escolhido para suturar o vaso reparado. A agulha de fio de perfuração 3-0 é ligeiramente maior, o que facilita a saída da agulha do lado oposto da ruptura.
④Select 2 ou 3 orifícios para operação microscópica, conforme o caso. Como a segurança é a primeira prioridade, uma operação com vários furos pode reduzir a dificuldade de exposição e aumentar o espaço de operação, e o assistente pode pegar na agulha para o operador a partir do furo secundário de operação, para que os instrumentos não “lutem” e facilitem a conclusão suave da reparação da sutura. Na verdade, o primeiro ponto da sutura é crucial. Após a conclusão do primeiro ponto, um é que a hemorragia será efectivamente controlada, e o segundo é que com o apoio do primeiro ponto, a operação do segundo e terceiro pontos será mais fácil.
Não é necessário salientar que o primeiro ponto deve ser suturado no centro da ruptura; é certamente bom suturar no centro da ruptura para controlar eficazmente a hemorragia. Se as condições não permitirem, uma sutura pode ser colocada numa extremidade da incisão ao longo do longo eixo da incisão, o que tem a vantagem de ser relativamente fácil de executar, e depois as suturas subsequentes podem ser colocadas em sequência.
(6) Para além da operação cirúrgica acima descrita, o anestesista deve também ser instruído a trabalhar de perto para aumentar a profundidade da anestesia e implementar hipotensão controlada.
Segue-se outra revisão do procedimento do operador, e pode ser levantada a questão de porque é que o operador libertou a pinça oval para parar a hemorragia.
As principais razões são.
(1) Operação de furo único, demasiados instrumentos podem facilmente “lutar”;
②The A extremidade da cabeça da pinça oval é demasiado grande, o que afecta o acesso à agulha;
③The 5-0 Foi escolhida a sutura vascular de sutura, e os pontos foram demasiado pequenos;
④Single operação de perfuração, o assistente não consegue ligar a agulha para o operador. Claro que a situação clínica de cada paciente é diferente e não pode ser ligada por um modelo cirúrgico fixo, mas requer que o operador tome decisões de tratamento simples, razoáveis e eficazes, de acordo com a situação específica do momento.