No tratamento das doenças neurocirúrgicas, o conceito de preservação máxima da função neurológica e de manutenção da melhor qualidade de vida do doente tem sido aceite pela maioria das pessoas e tem-se enraizado gradualmente no coração das pessoas. Sob a orientação deste conceito, têm sido gradualmente aplicadas cada vez mais técnicas minimamente invasivas ao tratamento dos tumores da base do crânio, que têm sido continuamente melhoradas, enriquecidas e aperfeiçoadas na prática. A cirurgia tradicional da base do crânio utiliza a ressecção extensa do osso da base do crânio para obter exposição e reduzir a tração e os danos no tecido cerebral. Uma vez que o conceito minimamente invasivo é utilizado na cirurgia da base do crânio, a forma de revelar a lesão ao longo da abordagem da base do crânio foi mantida, enquanto, ao mesmo tempo, alguns académicos questionaram se a manipulação expandida da base do crânio aumenta realmente a exposição da lesão e já não persegue cegamente a ressecção excessiva do osso da base do crânio, de modo que o trauma cirúrgico é grandemente reduzido. Além disso, o desenvolvimento e a melhoria da neurocirurgia microscópica, da radiocirurgia estereotáxica, da tecnologia neuroendoscópica e da tecnologia de neuronavegação proporcionaram mais opções e garantias para o tratamento “minimamente invasivo” dos tumores da base do crânio. Com a maturidade da tecnologia de cirurgia da base do crânio e a melhoria da neuroendoscopia, da neuronavegação e de outros equipamentos auxiliares, o desenvolvimento de abordagens cirúrgicas para os tumores da base do crânio tem vindo a evoluir gradualmente no sentido de uma abordagem minimamente invasiva e concisa. A investigação sobre a microanatomia da base do crânio e o acesso cirúrgico à base do crânio centrou-se na reavaliação das características anatómicas exaustivas e das funções das estruturas normais, na expansão do acesso cirúrgico clássico e na avaliação objetiva da necessidade de exposição em acessos cirúrgicos complexos. Vilela modificou a abordagem da fossa inferotemporal-inferotemporal pré-auricular proposta por Sekhar para ressecar lesões envolvendo o seio cavernoso, vertentes média e inferior, nódulos jugulares, canal hipoglosso e aspeto anterior do tronco cerebral, preservando a integridade anatómica da ATM, obtendo excelente visualização e reduzindo o trauma cirúrgico e as complicações relacionadas com a ATM. Abordagem transesfenoidal e transesfenoidal expandida Com base na abordagem transesfenoidal tradicional, por um lado, a maioria dos casos pode ser ressecada através da abordagem do seio pterigoide de narina única ou com o auxílio de endoscopia nasal; por outro lado, uma abordagem transesfenoidal expandida proposta por Kitano também foi gradualmente desenvolvida e aperfeiçoada para a ressecção de tumores do seio cavernoso, tumores suprasselares, tumores da base anterior do crânio, tumores do declive, etc., que não podiam ser ressecados pela abordagem transesfenoidal tradicional, e tem sido preferida por muitos académicos. Tem sido preferida por muitos académicos. Coudwell relatou que 105 casos de tumores da região da sela e paraespinhais de diferentes naturezas foram ressecados usando diferentes abordagens transesfenoidais expandidas, incluindo 30 casos de adenomas hipofisários envolvendo o seio cavernoso, 27 casos de craniofaringiomas, 11 casos de meningiomas do nódulo da sela, 10 casos de cistos mucosos do seio pterigoide, 18 casos de cordoma de declive, 4 casos de carcinomas do seio pterigoide, 2 casos de carcinomas metastáticos das mamas e 2 casos de displasia óssea fibrosa, sem mortes cirúrgicas e sem complicações neurológicas permanentes. As complicações neurológicas incluíram 1 caso de cegueira monocular, 1 caso de enurese permanente, 2 casos de paralisia do nervo cerebral do seio cavernoso, 4 casos de rutura e hemorragia da artéria carótida interna, 1 caso de ligadura da artéria carótida interna resultando em hemiplegia, e a taxa de incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano foi de 6%, e pensou-se que a abordagem transesfenoidal alargada poderia substituir eficazmente algumas cirurgias transcranianas para a ressecção de tumores na região da linha média da base do crânio, desde a placa anterior até à placa crivosa, posteriormente pelas vertentes inferiores e até ao seio cavernoso e ao canal do nervo ótico em ambos os lados. Cirurgia micrográfica para tumores da base do crânio Tumores da região da sela Tumores da hipófise Atualmente, considera-se que o tratamento dos adenomas da hipófise tem como objetivo a remoção do tumor, o alívio dos sintomas clínicos, a preservação da função hipofisária e a prevenção da recorrência. A microcirurgia transesfenoidal é um tratamento seguro e eficaz para a grande maioria (mais de 90%) dos adenomas da hipófise e é considerada como a primeira escolha de tratamento para todos os adenomas da hipófise, exceto os adenomas da prolactina que são sensíveis aos agonistas da dopamina; a radioterapia, a radiocirurgia estereotáxica, a terapia medicamentosa e outras opções desempenham um papel importante para os adenomas da hipófise que não são curados por cirurgia. A abordagem cirúrgica preferida é a abordagem transnasal-pterigoide direta, sem separação da mucosa septal, e a radioterapia não é necessária por rotina para adenomas da hipófise completamente ressecados e clinicamente curados. Shou relatou um grupo de 4050 casos de cirurgia transesfenoidal para adenomas hipofisários concluídos de 1981 a 2004. Nos últimos 6 anos, as taxas de ressecção total foram: HardyGrade I, 97,3%; HardyGrade II, 95,2%; HardyGrade III, 90 ＞ 4%; HardyGrade IV, 47,4%. A taxa total de ressecção cirúrgica foi de 87,6% antes de 1987 e 96,9% entre 1987 e 2003.Mortini relatou 1140 casos de cirurgia transesfenoidal para adenomas hipofisários e descobriu que os adenomas hipofisários não funcionais (NFPA) eram os mais comuns (33,2%), e os macroadenomas hipofisários representavam 69,1% dos casos, com 20,4% dos casos de macroadenomas hipofisários infiltrando um ou ambos os seios cavernosos; 762 casos de adenomas hipofisários endócrinos ativados foram os mais comuns (33,2%). A taxa de cura cirúrgica precoce dos 762 adenomas hipofisários endocrinologicamente activos foi de 66,1%, com os microadenomas hipofisários a terem um melhor resultado do que os macroadenomas hipofisários, 78,9% e 55,5%, respetivamente, e a taxa de cura cirúrgica dos adenomas hipofisários que invadiam o seio cavernoso foi de apenas 7,4%. Antes de 2004, tínhamos concluído mais de 3.000 casos de cirurgia transesfenoidal para adenomas da hipófise. De abril de 2004 a junho de 2005, concluímos 325 casos de cirurgia transesfenoidal para adenomas da hipófise, incluindo 35 casos de microadenomas da hipófise, todos eles realizados por abordagem cirúrgica naso-esfenoidal unilateral, tendo sido alcançado o efeito terapêutico ideal. Craniofaringiomas Os craniofaringiomas podem obter melhores resultados de tratamento após a ressecção total, mas se não forem totalmente ressecados ou se recidivarem após a cirurgia, a dificuldade de uma nova cirurgia para ressecção total aumenta muito e o prognóstico a longo prazo torna-se pior. Dependendo do tamanho e da amplitude de crescimento do tumor, as abordagens cirúrgicas que podem ser escolhidas incluem a abordagem subfrontal, a abordagem da ponta da asa, a abordagem da placa trans-final da fissura trans-lateral da ponta da asa, a abordagem da fissura interlongitudinal, a abordagem do forame trans-interventricular trans-callosal, a abordagem trans-callosal-interforaminal, etc. Embora a escolha da abordagem cirúrgica dependa, em certa medida, da experiência pessoal do operador e da sua familiaridade com a abordagem, tornou-se consensual entre muitos académicos analisar em pormenor a origem do tumor, a direção do crescimento e a relação anatómica com o hipotálamo, a haste hipofisária, o diafragma em sela e outras estruturas, e escolher a abordagem cirúrgica através do espaço natural para reduzir os danos no tecido cerebral normal. Steno relatou a experiência cirúrgica de 76 casos de craniofaringioma. Para tumores na região supraselar fora do terceiro ventrículo, foi escolhida a abordagem transendoparietal subfrontal ou a abordagem transendoparietal da fissura translateral em ponta de asa; para tumores localizados tanto no supraselar como no terceiro ventrículo, foi escolhida a abordagem transendoparietal do forame interventricular ou da fissura mediastinal; para tumores localizados exclusivamente no terceiro ventrículo, foi escolhida a abordagem transventricular do forame, a fim de reduzir os danos ao hipotálamo e a outras estruturas importantes, e considerou-se que a visão pré-operatória do tumor não era suficiente para a sua localização. A localização do cruzamento e o volume dos ventrículos laterais ajudam a determinar a localização do ventrículo tricúspide e a relação do craniofaringioma com o assoalho do ventrículo tricúspide e com o hipotálamo, orientando a escolha do acesso cirúrgico e reduzindo a lesão do hipotálamo. Maira relatou um grupo de 92 casos de craniofaringioma, dos quais 57 casos foram operados por cirurgia transesfenoidal, sendo que 11 casos de craniofaringiomas intra-sela e 37 casos de craniofaringiomas intra e supra-sela foram operados pela abordagem transesfenoidal clássica, e 9 casos de tumores que cresciam em direção à parte superior do nódulo da sela foram operados pela abordagem transesfenoidal-sela anterior ou transesfenoidal-peri-sela-diafragma, sendo a taxa de excisão total de 63%. A taxa de ressecção total do tumor foi de 63%, foi observada fuga de líquido cefalorraquidiano em 10 casos e o tumor continuou a crescer em 8 casos, o que sugeriu que a cirurgia transesfenoidal era segura e eficaz para doentes com craniofaringiomas adequados. Chakrabarti relatou os resultados de 68 craniofaringiomas transesfenoidais e 18 transesfenoidais transcranianos com seguimento a longo prazo (> 5 anos), a taxa de ressecção total do tumor foi de 90% no grupo transesfenoidal e o crescimento continuou em 3 dos 7 casos. No grupo transesfenoidal, 11 casos foram completamente excisados, 1 caso recidivou após a cirurgia e 3 dos 7 casos de tumores incompletamente excisados continuaram a crescer durante o seguimento; no entanto, a incidência de deficiência de hormona de crescimento pós-operatória, hipotiroidismo e urolitíase no grupo transesfenoidal foi superior à do grupo transesfenoidal; por conseguinte, considera-se que a abordagem transesfenoidal ou transesfenoidal alargada para ressecar o tumor é a forma mais eficaz de impedir o crescimento do tumor. A abordagem transesfenoidal ou transesfenoidal alargada para a ressecção de craniofaringiomas do tipo intrasaddle ou intrasaddle suprasaddle tem um resultado positivo com poucas complicações. Meningiomas do nódulo em sela Embora as abordagens subfrontais unilaterais ou bilaterais sejam habitualmente utilizadas para a ressecção de meningiomas do nódulo em sela, Benjamin considera que a abordagem da fissura transsilviana em ponta de asa tem vantagens adicionais em relação à primeira: proporciona não só uma visão lateral adicional através do espaço do nervo ótico, mas também uma visão póstero-lateral do reservatório da artéria carótida interna; facilita a proteção do nervo olfativo; e, após a ressecção da crista pterional, proporciona a distância mais curta para alcançar o nódulo em sela, o que é propício à gestão da base do tumor. Al-Mefty, por outro lado, concluiu que a abordagem supraorbital tem a distância mais curta para alcançar a lesão; a trituração do ápice orbital alivia a tração no tecido cerebral do lobo frontal e proporciona uma exposição adequada do tumor, dos nervos ópticos bilaterais, das artérias carótidas internas bilaterais e dos pedúnculos hipofisários, o que é favorável ao tratamento de tumores anexiais sela-diafragmáticos. Cook relatou a utilização de uma abordagem naso-pterigoide para a ressecção de três casos de meningiomas do gânglio em sela, em que o tumor supra-selar foi removido por ressecção do osso do planalto pterigoide posterior, e os tumores foram completamente ressecados nos três casos, sem fuga de líquido cefalorraquidiano, mas dois recidivaram no décimo mês após a operação, sugerindo que, em combinação com a deteção intra-operatória por micro-Doppler e a assistência endoscópica, a abordagem naso-pterigoide pode ser utilizada para a ressecção segura e minimamente invasiva de meningiomas do gânglio em sela relativamente pequenos, confinados à linha média de crescimento. Laws observou a ressecção bem-sucedida de sete meningiomas do nódulo em sela ou do platô pterigoide usando a abordagem transesfenoidal expandida sem recorrência ou complicações graves, mantendo assim um forte interesse no uso dessa abordagem minimamente invasiva para a ressecção de meningiomas da região em sela. Tumores do seio cavernoso Apesar dos avanços nas técnicas microneurocirúrgicas, o tratamento dos tumores do seio cavernoso continua a ser um desafio.AbdalAziz relatou o tratamento cirúrgico de 38 meningiomas do seio cavernoso, enfatizando protocolos cirúrgicos conservadores para um melhor resultado funcional.O plano de tratamento dos autores foi a ressecção cirúrgica de tumores nas cavidades laterais do seio cavernoso (Grau 0-1 de Hirsch modificado), e para tumores envolvendo o seio cavernoso medial Os resultados mostraram que não houve mortes neste grupo de casos, com uma taxa residual de 16%, uma taxa de recorrência de 6% para os tumores totalmente ressecados e uma taxa de recrescimento de 8% para os tumores subtotalmente ressecados, e concluíram que o tratamento cirúrgico deve ter como objetivo central a melhoria do resultado funcional do doente.Maruyama examinou prospectivamente as opções de tratamento para 40 meningiomas do seio cavernoso. Maruyama efectuou um estudo prospetivo de 40 casos de meningiomas do seio cavernoso, em que os tumores confinados ao seio cavernoso e afastados do aparelho ótico e do tronco cerebral foram tratados apenas com radiocirurgia, e os tumores próximos ou que comprimiam o aparelho ótico ou o tronco cerebral, com diâmetros superiores a 3 cm, e que cresciam em múltiplas cavidades fora do seio cavernoso (a supra-sela, a copa, a área oblíqua rochosa, a fossa craniana média ou a órbita), ou suspeitos de serem malignos, foram tratados com um procedimento combinado de microcirurgia e radiocirurgia. A taxa de controlo real do tumor foi de 94,1% no seguimento de 5 meses, com melhoria dos sintomas neurológicos cranianos em 8 casos (20%), anomalias sensoriais faciais em 4 casos, paralisia de abdução em 2 casos e perda visual e auditiva em 1 caso. O estudo concluiu que uma colaboração dedicada entre neurocirurgiões e radiocirurgiões experientes é benéfica para melhorar o resultado dos tumores do seio cavernoso. Sekhar, no seu comentário, salientou que deve ser adotado um protocolo cirúrgico radical para os tumores do seio cavernoso que recidivam após tratamento radiocirúrgico. Tumores da região do corno pontino-cerebeloso Neuroma acústico Com o aperfeiçoamento das técnicas neurocirúrgicas microscópicas e da monitorização neurofisiológica intra-operatória, a taxa de ressecção total dos neuromas acústicos e a preservação da anatomia e função do nervo facial têm alcançado resultados desejáveis. Para os pacientes com audição pré-operatória eficaz, a preservação da audição é um objetivo inquestionável para os cirurgiões. Devido à complexa relação entre o tumor e o nervo coclear, a preservação anatómica do nervo coclear continua a ser difícil; além disso, mesmo que o nervo coclear seja completamente preservado durante a cirurgia, pode ocorrer perda de audição no pós-operatório devido à diminuição do fornecimento de sangue à cóclea. A maior taxa de preservação anatômica do nervo coclear relatada na literatura é de 68%, e a taxa de preservação funcional é de 39,5%. Anderson utilizou a abordagem do seio sigmoide posterior suboccipital, a abordagem labiríntica transversa ou a abordagem combinada para a ressecção de 71 casos de neuromas do acústico de grandes dimensões, e 80% dos pacientes no pós-operatório foram classificados como grau I ou II em H-B da função do nervo facial, e ele acreditava que a abordagem do seio sigmoide posterior ou a abordagem labiríntica transversa combinada eram benéficas para a proteção do nervo facial em neuromas do acústico de grandes dimensões. Mohr relatou 386 pacientes com neuromas do acústico, dos quais 128 (33,2%) foram ressecados cirurgicamente pela abordagem do seio sigmoide posterior, com monitorização neurofisiológica para preservação da audição, e a taxa de preservação auditiva pós-operatória foi de 24,2%, considerada como se o tumor não preenchesse o conduto auditivo interno ou o diâmetro.