Introdução.
Nos últimos anos, a cesariana tem desempenhado um papel importante na gestão do parto obstruído, das complicações e complicações da gravidez, e na redução da mortalidade e morbilidade materna e infantil. Com o desenvolvimento da medicina perinatal e melhorias nas técnicas cirúrgicas e anestésicas e condições farmacológicas, a segurança da cesariana continuou a melhorar, mas ao mesmo tempo, a taxa de cesarianas aumentou em países de todo o mundo. A taxa de cesarianas na China aumentou de cerca de 5% nos anos 60 para 20% no início dos anos 90, e tem continuado a aumentar nos últimos 20 anos. Relatórios na literatura mostram que a taxa de cesarianas na maioria dos hospitais na China se situa entre 40% e 60%, e mesmo até 70% ou mais em alguns hospitais.
Num estudo global das taxas de cesarianas, a OMS relatou que o risco de complicações graves e morte era significativamente maior para as mulheres que tiveram partos vaginais assistidos e cesarianas do que para as que tiveram partos vaginais espontâneos. A fim de padronizar a implementação da cesariana e melhorar ainda mais as indicações para cesariana, preparação pré-operatória, procedimentos cirúrgicos e gestão pós-operatória, foi formulado um consenso de especialistas sobre cesariana na China com base nas directrizes clínicas para cesariana no Reino Unido e nos Estados Unidos, tendo em conta a situação actual na China.
I. Indicações para a secção de cesariana
Indicações para cesarianas são condições patológicas ou fisiológicas que impedem o parto vaginal ou tornam o parto vaginal inadequado.
1. angústia fetal: angústia fetal aguda ou crónica no final da gravidez devido a comorbilidades ou complicações e angústia fetal aguda no parto que não pode ser dado por via vaginal a curto prazo.
2. desproporção cefalopélvica: desproporção cefalopélvica absoluta ou desproporção cefalopélvica relativa que falharam no parto vaginal através de tentativas adequadas.
3. útero cicatrizado: repetir a gravidez após 2 ou mais cesarianas; miomectomia prévia penetrando a cavidade oficial.
4. posição fetal anormal: posição fetal transversal, posição fetal de primeiro trimestre de gravidez (estimativa da massa fetal à nascença) e previa completa.
O feto está numa posição transversal (massa de nascimento estimada) e é totalmente pré-termo.
5) Placenta praevia e vasos anteriores: placenta cobrindo parcial ou totalmente os vasos cervicais internos e os vasos anteriores.
6. gémeos ou gravidezes múltiplas: o primeiro feto é não ceifálico; gémeos gémeos complicados; gémeos conjuntos, gravidezes múltiplas de três ou mais fetos devem ser paridos por cesariana.
7. Prolapso do cordão umbilical: se o feto tiver uma hipótese de sobrevivência e a avaliação concluir que o parto vaginal não pode ser alcançado rapidamente, deve ser feita uma cesariana de emergência para salvar o feto o mais rapidamente possível.
8. abrupção prematura da placenta: se o feto tiver uma hipótese de sobrevivência, o ritmo cardíaco do feto deve ser monitorizado e deve ser realizada uma cesariana de emergência o mais cedo possível para o parto do feto. Em caso de abrupção severa da placenta, o feto está morto e deve ser feita uma cesariana de emergência.
9. mulheres grávidas com comorbilidades e complicações graves tais como doenças cardíacas, doenças respiratórias, pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, fígado gordo agudo na gravidez, trombocitopenia e colestase intra-hepática pesada na gravidez, que não podem tolerar o parto vaginal.
As grávidas com gravidezes gigantescas: mulheres grávidas com diabetes gestacional que estimaram a massa fetal de nascimento.
Secção de cesariana solicitada pela grávida: O American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) define uma secção de cesariana solicitada pela mulher grávida (CDMR) como um parto a termo completo sem indicação médica e realizado a pedido da mulher grávida.
O simples pedido da mulher grávida não é uma indicação para uma cesariana, mas deve ser discutido e documentado se houver outras razões especiais.
Quando uma mulher grávida solicita uma cesariana sem conhecer o seu estado, as vantagens globais, desvantagens e riscos de um parto cesáreo cirúrgico em comparação com um parto vaginal devem ser detalhadas e documentadas.
Quando uma mulher grávida solicita uma cesariana porque tem medo da dor do parto vaginal, deve ser providenciado aconselhamento psicológico para ajudar a aliviar os seus medos; a analgesia do parto deve ser utilizada durante o parto para reduzir as dores do parto e encurtar a duração do mesmo.
O médico tem o direito de recusar um pedido de cesariana sem uma indicação clara, mas o pedido da mulher grávida deve ser respeitado e deve ser dado um conselho de segunda escolha.
Malformações do canal de parto: por exemplo, diafragma vaginal alto completo, vaginoplastia pós-vaginoplastia artificial, etc.
Doença vulvar: por exemplo, em casos de varizes graves na vulva ou na vagina.
Doenças infecciosas graves do aparelho reprodutor: por exemplo, gonorreia grave, condiloma acuminata, etc.
Gravidez combinada com tumor: por exemplo, gravidez combinada com cancro do colo do útero, enormes fibróides cervicais, fibróides na parte inferior do útero, etc.
II. Cronograma da secção de cesarianas
A escolha do momento da cesariana é muito importante e é um factor importante que afecta o prognóstico da mãe e da criança.
1. cesariana eletiva: é uma operação eletiva que é precedida pelo parto se a mulher grávida e o feto estiverem em bom estado e planeados e preparados, com indicações para cesariana. Como o risco de complicações respiratórias no recém-nascido é maior para cesarianas antes das 39 semanas de gestação, não se recomenda cesarianas electivas antes das 39 semanas de gestação, excepto para gémeos ou gravidezes múltiplas e placenta praevia.
2. cesariana de emergência: refere-se a uma cesariana numa situação de emergência que ameaça a vida da mãe e da criança. O seu objectivo deve ser terminar a entrega no menor tempo possível. Requer também a cooperação da mãe e da sua família, bem como a comunicação e cooperação do pessoal médico de obstetrícia, neonatologia e anestesia.
III. preparação pré-operatória para cesarianas
(i) Conversa pré-operatória
A entrevista pré-operatória deve ter em conta os antecedentes culturais, o nível de educação e a escolha do método de parto da mulher grávida e da sua família. O obstetra deve informar plenamente a mulher grávida e a sua família dos possíveis resultados adversos durante e após a operação, e deve explicar claramente sobre o MDLR.
1) Indicações e necessidade de cesariana: explicar em detalhe à mulher grávida e à sua família os riscos do parto vaginal e a necessidade de terminar a gravidez por cesariana, e obter o consentimento da mulher grávida e da sua família.
2. possíveis complicações para a mãe e o filho antes, durante e depois da cesariana.
Efeitos da cirurgia na mãe: ① desconforto pós-operatório persistente na incisão; ② infecção por incisão, fissuras, liquefacção de gordura, hematoma subcutâneo, incisão atrasada, etc.; ③ hemorragia pós-parto, choque, DIC; ④ histerectomia; ⑤ embolia por líquido amniótico; ⑥ doença tromboembólica pós-operatória; ⑦ danos no ureter, bexiga e outros órgãos circundantes; ⑧ morte materna; ⑨ devido a diferentes comorbilidades e complicações maternas, uma descrição direccionada do relevante riscos de ocorrência, por exemplo, complicações como eclâmpsia e falência do coração, fígado e rins podem ocorrer durante e após a cirurgia em mulheres grávidas com pré-eclâmpsia grave, e a paragem cardíaca pode ocorrer durante a cirurgia em mulheres grávidas com doença cardíaca combinada.
Efeitos da cirurgia no recém-nascido: (1) síndrome de desconforto respiratório neonatal; (2) aumento do risco de hipoglicemia neonatal, septicemia e hospitalização do recém-nascido para além de Sd; (3) ocorrência de lesões no nascimento neonatal. (3) Efeitos da cesariana na gravidez e parto repetidos: (i) aumento da probabilidade de cesariana na gravidez e parto repetidos; (ii) risco de ruptura uterina na gravidez ou parto repetidos; (iii) risco de placenta praevia, aderências placentárias ou mesmo implantação placentária na gravidez repetida; (iv) risco de gravidez na zona cicatrizada do útero na gravidez repetida. (4) Complicações a longo prazo: endometriose e diverticulose do útero, etc.
(3) Consentimento informado assinado: assinado pelos dois cônjuges e pelo médico responsável.
(ii) Preparação pré-operatória
1. os seguintes testes laboratoriais devem estar disponíveis antes da cirurgia: (1) testes de sangue e urina de rotina, tipo de sangue; (2) função de coagulação; (3) rastreio de doenças infecciosas (hepatite B, hepatite C, infecção por HIV, sífilis, etc.); (4) electrocardiograma; (5) testes bioquímicos (incluindo electrólitos, função hepática e renal, glucose no sangue); (6) ultra-som fetal; (7) outros, como requerido pela condição.
2) Preparar a pele conforme apropriado: rapar os pêlos abdominais e púbicos na véspera do procedimento. Prestar atenção ao manuseamento suave para evitar danos na pele. Quaisquer infecções ou feridas encontradas na pele devem ser tratadas primeiro antes da preparação da pele.
3. cateter retido: inserir um cateter retido, geralmente um cateter de Foley de balão de duplo lúmen, de acordo com o método de cateterização asséptica.
4.Blood preparação: O sangue é retirado para verificação cruzada no dia anterior ao procedimento e uma quantidade apropriada de sangue fresco é preparada através do banco de sangue para aplicação durante o procedimento. Em casos de abrupção da placenta, ruptura uterina, praevia da placenta, gravidezes múltiplas, etc. em que a hemorragia pode exceder 1000ml durante o procedimento, é necessário realizar o procedimento numa unidade médica com fornecimento de sangue adequado.
5. prevenção da infecção: o uso de medicamentos antibacterianos está de acordo com as directrizes do Ministério da Saúde sobre o uso de medicamentos antibacterianos. A utilização de medicamentos antimicrobianos para cesarianas (incisão Classe II) é profiláctica e pode reduzir a infecção incisional após a cirurgia.
6. avaliação pré-operatória: fazer uma avaliação pré-operatória adequada de mulheres grávidas gravemente doentes, ter uma boa discussão pré-operatória e registá-la, e decidir sobre o modo de anestesia e o modo de cirurgia (por exemplo, se uma mulher grávida com infecção pélvica grave deve ter uma cesariana extra-peritoneal, etc.).
A escolha da anestesia e as suas precauções
A decisão deve ser tomada de acordo com o estatuto da mulher grávida e do feto, as condições da instituição médica e a técnica anestésica. Os métodos de anestesia para cesariana incluem anestesia intraspinal (anestesia combinada com anestesia subaracnoídea + bloqueio peridural, ou bloqueio peridural contínuo); anestesia geral; anestesia de infiltração local, etc.
1.Pre- conversa anestésica com a mulher grávida e a sua família: introduzir a necessidade de anestesia, o modo de anestesia e possíveis complicações, e assinar o consentimento informado para anestesia.
2.Fast comida e água: água de jejum 6-8 h antes da anestesia.
3. monitorização de sinais vitais antes da anestesia: monitorizar a respiração da grávida, a tensão arterial e o pulso, monitorizar o ritmo cardíaco fetal, etc.
V. Passos importantes no segmento uterino inferior cesárea
1. escolha da incisão da parede abdominal.
Incisão transversal da parede abdominal: em comparação com uma incisão longitudinal, a incisão tem uma menor incidência de desconforto materno e uma aparência mais estética após um procedimento de incisão transversal.
As incisões transversais da parede abdominal incluem: ① Incisão de Joel-Cohen. A incisão está localizada bilateralmente aproximadamente abaixo da linha da espinha ilíaca superior anterior.
A incisão é feita em linha recta. A desvantagem é que é elevado e menos agradável esteticamente. (ii) A incisão de Pfannenstiel. A incisão está localizada 2 dedos acima da sínfise púbica
ou ligeiramente acima do nível das dobras inferiores da pele abdominal, a incisão é rasa e curva em direcção à espinha ilíaca superior anterior de ambos os lados. A posição de baixa incisão é esteticamente mais agradável, a incisão é menos tensa, a resposta pós-operatória é suave e a incisão cicatriza mais facilmente.
Uma incisão longitudinal na parede abdominal: localizada na linha branca entre o umbigo e a zona púbica, cerca de 10-300 px de comprimento, tem a vantagem de uma boa exposição pélvica, fácil de agarrar e operar, e tempo cirúrgico curto; a sua desvantagem é que é mais dolorosa após a cirurgia, a incisão demora mais tempo a sarar, e a sua aparência não é esteticamente agradável.
Tratamento da bexiga: Em geral, quando o segmento inferior do útero está bem formado, não é recomendado cortar o reflexo peritoneal da bexiga e empurrar para baixo a bexiga; excepto em casos de má formação do segmento inferior do útero ou aderências entre a bexiga e o segmento inferior do útero.
3. escolha da incisão uterina: Na maior parte das vezes é escolhida uma incisão transversal no terço médio superior do segmento uterino inferior, com aproximadamente 250 px de comprimento. recomenda-se a separação romba para abrir o útero quando o segmento uterino inferior está bem formado, o que reduz a perda de sangue e a incidência de hemorragia pós-parto. Mulheres grávidas com placenta anterior ou implante placentário evitam o local de fixação da placenta e escolhem o local de incisão conforme apropriado.
4, a aplicação de fórceps: quando a cabeça do feto for difícil de entregar, considerar o uso de fórceps para ajudar na entrega.
5.Application de contractin: Após a entrega do feto, dar 10-20U de contractin por injecção directa no miométrio e/ou contractin
Adicionar 500ml de cristalóide a um gotejamento intravenoso. Isto pode promover eficazmente a contracção uterina e reduzir a hemorragia pós-parto.
6) Entrega da placenta: Recomenda-se uma tracção controlada e contínua da placenta em vez de descascar à mão livre para reduzir o risco de hemorragia e endometrite. A remoção da placenta à mão livre imediatamente após o parto não é recomendada a menos que haja hemorragia activa significativa ou nenhum sinal de abrupção após 5 minutos. Verificar cuidadosamente após a entrega a integridade da placenta e das membranas.
7) Sutura da incisão uterina: A segurança e eficácia da abordagem da sutura de camada única do útero não é clara. Actualmente, recomenda-se a sutura dupla contínua para fechar a incisão uterina. Prestar atenção à sutura dos cantos laterais da incisão uterina em ambos os lados; as suturas devem ser colocadas fora dos cantos laterais da incisão
Comece com a primeira camada de suturas contínuas e a segunda camada de suturas contínuas ou interrompidas do colchão para enterrar a incisão; preste atenção à distância dos pontos, à distância da sutura da borda da incisão e à estanqueidade da sutura.
8. sutura da parede abdominal: (1) A cavidade abdominal deve ser limpa, verificada quanto a sangramento activo, e gaze e instrumentos contados. (2) Suturar as camadas viscerais e murais do peritoneu, conforme o caso. (3) Suturar o tecido fascial de forma contínua ou intermitente. (4) Suturar tecidos subcutâneos, conforme o caso. (5) Suturas intradérmicas interrompidas ou contínuas à pele.
9. gestão do recém-nascido: desmame do cordão umbilical, calor, limpeza das vias respiratórias e outros tratamentos de rotina.
VI. gestão pós-operatória da cesariana
1. itens de rotina de monitorização pós-operatória.
Monitorização de sinais vitais: pós-operatória
Monitorizar o ritmo cardíaco, o ritmo respiratório e a pressão arterial de 30 em 30 minutos durante o período pós-operatório, e de hora em hora até que o estado da mãe esteja estável. Se os sinais vitais forem instáveis, aumentar a frequência e a duração da monitorização. Para as mulheres em bombas de analgesia epidural, monitorizar a frequência respiratória, sedação e resultados de dor de hora a hora até 2h depois de o medicamento ter sido parado.
Contracções e hemorragias: 15 min., 30 min., 60 min., 90 min., no pós-operatório
As contracções uterinas e a hemorragia vaginal devem ser monitorizadas. Se a hemorragia for intensa, aumentar o número de sessões de monitorização e monitorizar o sangue, urina, coagulação e funções hepáticas e renais de rotina, se necessário, até que a hemorragia estabilize a um nível normal.
2. prevenção da trombose: A prevenção da trombose venosa profunda é algo que deve ser levado a sério. O risco de trombose venosa profunda materna aumenta após a cesariana, pelo que são recomendadas medidas preventivas. A remoção precoce da cama é encorajada e medidas como o uso de meias elásticas, aplicação profiláctica de dispositivos insufláveis intermitentes, hidratação e injecção subcutânea de heparina molecular baixa podem ser individualizadas de acordo com a presença ou ausência de factores de risco maternos para trombose.
3. o momento da alimentação e ingestão de água: O momento da alimentação materna e da ingestão de água deve ser organizado de acordo com o modo de anestesia, conforme apropriado.
4. tempo de remoção do cateter urinário: retirar o cateter, conforme apropriado, no dia seguinte à cesariana.
5. gestão da dor incisional pós-operatória: Uma bomba analgésica contendo analgésicos opióides é dada no pós-operatório para aliviar a dor incisional após a cesariana.
6. aplicação de indocina pós-operatória: Aplicação de rotina de indocina após a cirurgia.
Revisão da rotina de sangue e urina: Revisão de rotina da rotina de sangue e urina, conforme apropriado.
7. critérios de descarga.
Bom estado geral com temperatura corporal normal.
Rotina básica normal de sangue e urina.
Boa cicatrização da incisão.
Boa regeneração uterina e mal odor normal.
VII. medidas para reduzir a cesarianas
1. educação na gravidez: compreender as vantagens e desvantagens do parto vaginal e da cesariana, o processo do parto e as precauções, simular o parto antes do parto, aumentar a confiança das mulheres grávidas no parto natural, o que pode reduzir o CDMR.
2. medidas de cuidados humanizados durante o parto: o acompanhamento orientado com apoio contínuo pode reduzir a taxa de cesarianas.
3) Tempo de indução do parto: mulheres grávidas sem complicações na gravidez até 4’1 semanas devem ser submetidas a indução do parto para ajudar a reduzir a mortalidade perinatal e a taxa de cesarianas.
4. analgesia no parto: pode reduzir as dores de parto e aumentar a confiança da mãe no parto vaginal.