Definição A disfunção erétil (DE) refere-se à incapacidade persistente do pénis de atingir ou manter uma ereção suficiente para uma vida sexual satisfatória durante mais de três meses. As causas da DE são complexas e geralmente multifactoriais. A ereção peniana é uma atividade vascular complexa sob a regulação neuroendócrina, esta atividade requer a estreita coordenação de factores neurológicos, endócrinos, vasculares, do corpo cavernoso peniano e psicológicos, e é afetada por doenças sistémicas, nutrição e medicação e outros factores, que podem levar a anomalias em qualquer aspeto da DE. (1) Etiologia psicossomática: como a relação diária entre marido e mulher não é coordenada, falta de conhecimento da sexualidade, experiências sexuais adversas, (2) Etiologia endócrina: hipogonadismo, doença da tiroide, acromegalia, etc. devido à secreção anormal de testosterona, LH, FSH; (3) Etiologia metabólica: diabetes mellitus e metabolismo lipídico são as causas mais comuns de DE, entre as quais a diabetes mellitus, pode ocorrer em vários graus de distúrbios autonômicos, autonômicos e metabólicos. A diabetes mellitus pode ocorrer em diferentes graus de alterações funcionais, orgânicas ou neurotransmissoras dos nervos autonómicos, somáticos e periféricos. A diabetes mellitus também pode causar anomalias na membrana branca do corpo cavernoso do pénis, que se manifesta principalmente no aumento da espessura do peritoneu, no desaparecimento da estrutura ondulatória do colagénio e no grande número de fibras de colagénio em proliferação entre o corpo cavernoso e o músculo liso, resultando numa diminuição da complacência do corpo cavernoso, ou seja, o corpo cavernoso é prejudicado na função diastólica. A dislipidemia afeta principalmente o fluxo sangüíneo arterial peniano de duas maneiras: uma é causar aterosclerose de grandes vasos, como artérias ilíacas internas, artérias púbicas internas e artérias penianas, o que reduz o fluxo sangüíneo arterial peniano, a outra é danificar as células endoteliais vasculares, que afetam o relaxamento do músculo liso vascular no processo de ereção peniana; (4) Etiologia vascular: fatores que afetam a perfusão sanguínea arterial peniana e o mecanismo de fechamento venoso, incluindo: aterosclerose arterial, Lesão arterial, estenose arterial, shunt da artéria púbica e anormalidades da função cardíaca, insuficiência venosa congénita, várias causas de comprometimento da função valvular (degeneração venosa dos idosos, tabagismo, traumatismo, diabetes, etc. podem tornar as veias danificadas por disfunção oclusiva), adelgaçamento da leucomalácia do corpo cavernoso, ramos de tráfego venoso anormal e shunt anormal causado por ereção anormal do pénis após tratamento cirúrgico, etc.; (5) Factores neurológicos: para (5) Etiologia neurológica: o cérebro, medula espinhal, nervos cavernosos, nervos púbicos e terminações nervosas, pequenas artérias e receptores cavernosos nas lesões e outros fatores (6) Etiologia da droga: incluindo drogas neuropsiquiátricas, anti-hipertensivos, atividade anti-androgênica da droga, drogas que causam hiperprolactinemia, etc.; (7) Outra etiologia: como idade, anormalidades do tecido erétil cavernoso, alterações no tônus do músculo liso cavernoso e outros fatores. Classificação (1) Classificada de acordo com o tempo de início DE primária: refere-se à incapacidade de induzir uma ereção e/ou manter uma ereção desde a primeira relação sexual. Inclui a DE psicológica primária e a DE orgânica primária. DE secundária: refere-se à disfunção erétil que ocorre após a experiência de ereção normal ou de relações sexuais, em oposição à DE primária. (2) Classificação por grau Atualmente, existem várias escalas de função erétil utilizadas para avaliar o grau de lesões de DE. Por exemplo, IIEF, BMSFI, EDTIS e assim por diante. No entanto, a mais utilizada e conveniente é a escala IIEF-5. (a) Classification according to IIEF-5 score: Normal value: the sum of all scores, ≥22 points for normal erectile function; 12-21 points for mild ED; 8-11 points for moderate ED; 5-7 points for severe ED (b) According to the hardness of erection grading: Grade Ⅰ, the penis is only distended, but not hard, for severe ED; Grade Ⅱ, the hardness is not enough to penetrate into the vagina, for moderate ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina but not firm, for mild ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina, but not firm, for mild ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina, but not firm, for mild ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina, but not firm, for mild ED. Grau Ⅲ, pode penetrar na vagina, mas não firme para ED leve; Grau Ⅳ, firmeza erétil para função erétil normal. (3) Classificação de acordo com a combinação com outras disfunções sexuais (a) ED simples: refere-se à ocorrência de ED sem outras disfunções sexuais, muitas vezes apenas ED leve a moderada e uma história curta de pacientes com ED pertencem a este tipo. (b) DE combinada: a DE que ocorre em combinação com outras disfunções sexuais é conhecida como DE combinada, e geralmente ocorre em combinação com disfunção ejaculatória e distúrbios da libido. Outras disfunções sexuais podem ter fatores causais comuns com DE e ocorrer ao mesmo tempo, por exemplo, o tratamento de debulking do câncer de próstata pode levar tanto à libido hipoativa quanto à DE, e também podem ocorrer sequencialmente, por exemplo, pacientes com ejaculação precoce com lesões de longo prazo podem levar à DE psicológica, e pacientes com DE grave podem levar à libido hipoativa. (4) Classificação de acordo com a etiologia da DE, incluindo causas psicossomáticas, endócrinas, metabólicas, vasculares, neurológicas, farmacológicas e outras causas etiológicas da DE (4) Diagnóstico Tal como acontece com o diagnóstico de outras doenças, recolha detalhada da história clínica, um exame físico abrangente e direcionado e testes laboratoriais básicos para diagnosticar a função erétil, analisar as causas da disfunção erétil, bem como discutir o método de tratamento com o doente e o seu cônjuge, as condições básicas. Condições de base. O diagnóstico da DE baseia-se principalmente nas queixas do doente, pelo que a obtenção de uma história objetiva e precisa é a chave para o diagnóstico da doença. A timidez, o embaraço e a dificuldade em falar do doente devem ser eliminados. O cônjuge do paciente deve ser incentivado a participar do diagnóstico de DE. (a) Se o início da doença é súbito ou lento, se o grau está aumentando gradualmente, se está relacionado a situações sexuais, se há ereções noturnas e ereções matinais. (b) Estado civil e vida sexual Se é casado, com ou sem parceiro sexual regular, qual é o desejo sexual, se o pénis pode ser erigido sob estimulação sexual, se a dureza é suficiente para a penetração, se a ereção pode ser mantida até à conclusão da relação sexual, se há disfunção da ejaculação, como a ejaculação precoce, e se há quaisquer anomalias do orgasmo, etc. A falha ocasional da relação sexual não pode ser diagnosticada facilmente. O insucesso ocasional das relações sexuais não pode ser facilmente diagnosticado como disfunção erétil. (iii) Factores espirituais, psicológicos, sociais e familiares: se existem influências negativas e traumas mentais durante o desenvolvimento; se existem conflitos conjugais, discórdia entre os parceiros sexuais ou falta de comunicação na idade adulta; se existem dificuldades externas, pressão laboral, dificuldades económicas, tensões interpessoais e interferência externa nas relações sexuais; se existem factores como os próprios sentimentos negativos, dúvidas sobre a própria sexualidade, baixa autoestima, ignorância sexual ou conhecimentos errados sobre a sexualidade e a influência da religião e dos conceitos tradicionais. conceitos tradicionais e outros factores. (d) Ereção do pénis durante as relações não sexuais: se houve ereção nocturna e ereção matinal no passado; se há ereção durante a fantasia sexual ou estimulação visual, auditiva, olfactiva e tátil. (E) doenças concomitantes, lesões, drogas e maus hábitos 1, doenças concomitantes ① doenças sistêmicas: doenças cardiovasculares, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus e insuficiência hepática e renal, etc.; ② distúrbios neurológicos: cirrose múltipla, miastenia gravis, atrofia cerebral e distúrbios do sono, etc.; ③ distúrbios reprodutivos: deformidades penianas, esclerodactilia e distúrbios prostáticos, etc.; ④ distúrbios endócrinos: hipogonadismo hipogonadotrópico, hiperprolactinemia, hiperprolactinemia e distúrbios prostáticos, distúrbios endócrinos: hipogonadismo, hiperprolactinemia, disfunção da tiroide, etc.; ⑤ distúrbios psicológicos: depressão, ansiedade, medo e culpa, etc. 2, lesão ① doenças e lesões neurológicas: lesão medular, lesão cerebral traumática, neurectomia simpática; ② lesões pélvicas e perineais: trauma genital e pélvico, cirurgia de uretra e próstata, cirurgia de órgãos pélvicos, dissecção de linfonodos retroperitoneais e radioterapia pélvica. (f) Expectativa do doente em relação ao tratamento O conhecimento do doente sobre a disfunção erétil e a sua expetativa em relação ao tratamento devem ser plenamente compreendidos, o que ajudará a implementar um plano de tratamento individualizado para o doente. Exame físico O exame físico incide sobre o sistema reprodutor, as características sexuais secundárias e a sensibilidade nervosa local. Os homens com mais de 50 anos de idade devem ser submetidos a um exame rectal de rotina. O exame rectal deve ser efectuado por rotina nos homens com mais de 50 anos de idade. A tensão arterial e o ritmo cardíaco devem ser medidos se não tiverem sido verificados nos últimos 3-6 meses. (I) Desenvolvimento das características sexuais secundárias: prestar atenção à pele do doente, à forma do corpo, ao desenvolvimento ósseo e muscular, à presença ou ausência de nódulos laríngeos, à distribuição e densidade da barba e dos pêlos do corpo e à presença ou ausência de desenvolvimento da glândula mamária masculina. (ii) Exame do aparelho reprodutor: prestar atenção ao tamanho do pénis, à existência ou não de deformações e de nódulos duros e à normalidade dos testículos. (iii) Sensação nervosa local: sensação perineal, reflexo do músculo elevador do ânus, etc. As análises laboratoriais devem ser individualizadas de acordo com as outras queixas e factores de risco do doente, incluindo análises sanguíneas de rotina, bioquímica sanguínea, hormona luteinizante (LH), prolactina (PRL), testosterona (T) e estradiol (E2). O antigénio específico da próstata (PSA) deve ser testado em doentes com mais de 50 anos ou com suspeita de cancro da próstata. Tumescência peniana nocturna (TNP): A tumescência peniana nocturna é um fenómeno fisiológico em homens saudáveis, desde a infância até à idade adulta, e é um método importante para identificar a DE psicológica e orgânica na clínica. pode ser monitorizado em casa. As pessoas normais têm cerca de 3-6 erecções por noite durante 8h de sono, cada uma com uma duração superior a 15 minutos. A dureza da ereção >70% é considerada uma ereção normal, 40% a 70% é considerada uma ereção ineficaz e <40% é considerada uma ereção não dura. Como esse método de monitoramento também é afetado pelo estado de sono, geralmente é necessário observar 2 a 3 noites consecutivas para entender com mais precisão a ereção noturna do paciente. 2 . Tumescência e Rigidez de Estimulação de Vídeo (VSTR): Nos últimos anos, alguns estudiosos aplicaram o método VSTR para diagnosticar e registrar a ereção peniana dos pacientes após tomar inibidores de PDE5, o que é adequado para o diagnóstico preliminar rápido de pacientes ambulatoriais e avaliação da resposta dos pacientes ao tratamento medicamentoso. 3, teste de drogas vasoativas de injeção cavernosa peniana (Injeção Intracavernosa, ICI) teste de drogas vasoativas de injeção cavernosa peniana é usado principalmente para identificar ED vascular, psicológico e neurológico. a dose de drogas injetadas geralmente varia de pessoa para pessoa, geralmente cerca de 10-20μg de prostaglandina E1, ou popfenitoína 15-60mg (ou adicionar fentolamina 1-2mg). 1～2mg). O comprimento do pénis, a circunferência e a dureza erétil foram medidos 10 minutos após a injeção. A dureza erétil ≥ grau III, com duração superior a 30min, foi considerada como resposta erétil positiva; se a dureza erétil fosse ≤ grau II, era sugestiva de lesões vasculares; a dureza grau II-III era suspeita. A ereção lenta após 15 minutos de injeção do fármaco indica frequentemente que o fornecimento de sangue à artéria peniana é incompleto. Se a ereção for rápida mas enfraquecer rapidamente após a injeção, sugere disfunção de oclusão venosa peniana. O teste ICI pode causar hipotensão, dor de cabeça, hematoma, inflamação cavernosa, lesão uretral, ereção anormal e outros efeitos adversos. A operação padrão pode reduzir a ocorrência de hematoma peniano e lesão uretral. Amarrar um torniquete na raiz do pênis pode reduzir a incidência de hipotensão e dor de cabeça. Se a ereção peniana for superior a 1h após a injeção, os pacientes devem ir ao hospital a tempo de evitar a ereção anormal que pode causar lesão peniana ao paciente. 4, ultrassonografia duplex com Doppler colorido do pénis (ultrassonografia duplex com Doppler colorido, CDDU) A CDDU é atualmente utilizada para o diagnóstico da DE vascular, sendo um dos métodos mais valiosos. Os parâmetros habitualmente utilizados para avaliar a função vascular no pénis incluem: diâmetro da artéria cavernosa, velocidade sistólica de pico (Peak Systolic Velocity, PSV), velocidade diastólica final (End-Diastolic Velocity, EDV) e índice de resistência (Resistance Index, RI). Não existem valores normais normalizados para este método. Acredita-se geralmente que após a injeção de drogas vasoativas, o diâmetro da artéria cavernosa peniana> 0,7mm ou mais de 75% de aumento, PSV≥30cm / s, EDV <5cm / s, RI> 0,8 é normal. PSV <30cm / s sugere suprimento insuficiente de sangue arterial, EDV> 5cm / s, RI <0,8 sugere a insuficiência da função de oclusão da veia peniana. 5, exame de potenciais evocados nervosos O exame de potenciais evocados nervosos inclui uma variedade de testes, como a medição do limiar sensorial do pênis, a latência do reflexo bulbocavernoso, a eletromiografia do corpo cavernoso do pênis, os potenciais evocados somatossensoriais e a eletromiografia do esfíncter, e assim por diante. Atualmente, existem poucos estudos sobre este tema, e o valor deste teste precisa de ser verificado clinicamente. Atualmente, o teste mais utilizado é o Bulbocavernosus Reflex Latency (BCR), que é principalmente utilizado para o diagnóstico indireto e o diagnóstico diferencial da DE neurológica. O teste no sulco coronal do pénis e os seus 3cm proximais foram colocados no elétrodo de estimulação do anel, enquanto no músculo bulbocavernoso bilateral inseriu eléctrodos de agulha concêntricos para registar os sinais reflexos; do estimulador DC emitiu estimulação de onda quadrada, medição e registo de estimulação para o início da latência da resposta.BCR do valor médio normal de 30ms ~ 45ms, excedendo o valor médio de três desvios padrão ou mais é anormal, sugerindo que existe uma patologia neurogénica possível. O valor médio normal de BCR é 30ms ～ 45ms. 6, manometria de perfusão cavernosa peniana e angiografia cavernosa peniana de imagem, usada para diagnosticar ED venosa. prostaglandina E1 droga vasoativa injetada cerca de 10 ~ 20μg (ou popaverina 15 ~ 60mg / fentolamina 1 ~ 2mg) para 5 ~ 10min relaxamento do músculo liso espongiótico, 80 ~ 120ml / min taxa de fluxo de injeção rápida de meio de contraste. Se a função venosa é normal, quando a pressão intracorporal é de 100mmHg, a taxa de perfusão de manutenção deve ser inferior a 10ml/min, e a pressão intracorporal não deve cair mais de 50mmHg dentro de 30s após a interrupção da perfusão. Foram realizadas radiografias antero-posteriores 30-60, 90, 120 e 900s após a injeção do meio de contraste. Manifestações radiográficas de extravasamento venoso: veias penianas dorsais profundas e plexo venoso periprostático; sistema venoso interno e externo da região púbica; veias penianas superficiais; corpo cavernoso uretral; e plexo perineal em alguns pacientes. Em pacientes com função de oclusão venosa normal, é difícil visualizar imagens de contraste fora do corpo cavernoso. Nas fugas venosas congénitas ou traumáticas, as imagens de fuga venosa podem ser demonstradas no pedículo peniano ou na lesão, respetivamente. A fuga venosa cavernosa ou leucomatosa é caracterizada por uma fuga difusa de todos os canais venosos do pénis. 7) Arteriografia peniana interna selectiva, principais indicações: DE após traumatismo pélvico; DE primária, suspeita de malformação vascular arterial interna do pénis; resposta negativa ao teste NPT e ICI, necessidade de diagnóstico adicional; o exame Doppler a cores revela insuficiência arterial e preparação para cirurgia de revascularização. A arteriografia selectiva do pénis pode identificar a localização e a extensão das lesões arteriais e pode ser acompanhada de dilatação ou intervenção. Dado que esta técnica não é absolutamente segura e pode causar complicações como hemorragias ou descolamento do endotélio arterial, deve ser adoptada com precaução. V. Tratamento 1, o princípio do tratamento Antes de tratar a DE, a doença subjacente, os factores predisponentes, os factores de risco e as causas potenciais devem ser esclarecidos, e o doente deve ser submetido a um exame médico completo para determinar o plano de tratamento adequado. Em particular, é importante distinguir entre DE causada por DE psicológica, factores relacionados com drogas ou estilo de vida pobre. A DE causada pelas razões acima referidas pode ser melhorada através de aconselhamento psicológico ou da remoção dos factores relacionados. A DE orgânica ou mista é geralmente tratada com medicação. Sendo uma doença crónica que afecta tanto os aspectos físicos como psicológicos do corpo, o objetivo do tratamento da DE deve ser a recuperação total: conseguir e manter uma ereção firme e retomar uma vida sexual satisfatória. No passado, o objetivo do tratamento era que o doente conseguisse ter uma ereção completa e uma relação sexual completa, mas atualmente reconhece-se que a dureza da ereção está relacionada com a autoestima do doente, a sua auto-confiança e a sua satisfação com o tratamento, etc. O tratamento da DE envolve não só o próprio doente, mas também o seu parceiro, pelo que deve haver uma comunicação apenas com o próprio doente, e também a participação conjunta no tratamento do marido e da mulher. 2.Terapia psicossexual Em comparação com as pessoas normais, os doentes com DE são mais susceptíveis de ter problemas psicológicos, tais como uma menor sensação de bem-estar, autoconfiança e autoestima. A educação ou o aconselhamento dos doentes pode permitir-lhes recuperar uma boa função sexual. Se os doentes tiverem problemas psicológicos significativos, devem ser aconselhados ou tratados, e alguns podem necessitar de medicação adjuvante. Ao comunicar com os doentes, deve tentar-se estabelecer uma confiança mútua e uma boa relação, para que o doente possa fazer uma declaração franca sobre o seu estado. Ao mesmo tempo, devemos ser bons a detetar os sintomas emocionais do doente e, quando há uma anomalia emocional evidente e suspeita de perturbação depressiva ou de outras doenças mentais, devemos pacificar o doente e sugerir-lhe que se dirija ao serviço de psiquiatria para aconselhamento. O aconselhamento de doentes recém-casados ou de doentes que acabaram de ter uma experiência sexual pode, muitas vezes, produzir resultados muito bons. Naturalmente, alguns destes doentes podem ter melhores resultados com um período de terapia adjuvante com um inibidor da PDE5. Os doentes idosos têm frequentemente muitos factores complicadores, como a idade, doenças concomitantes, medicação, relação com o parceiro, condição física, expectativas de vida sexual, factores psicossociais, etc., que exigem um diagnóstico e tratamento coordenados por vários departamentos, como urologia, obstetrícia e ginecologia, medicina interna e espermatologia. 3, terapia medicamentosa I. Terapia com inibidores da PDE5 (a pedido, a longo prazo) Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) são fáceis de utilizar, seguros, eficazes, fáceis de aceitar pela maioria dos doentes e são atualmente utilizados como tratamento de escolha para o tratamento da DE. A PDE5 está principalmente distribuída no músculo liso cavernoso do pénis e é capaz de degradar especificamente a síntese induzida pelo NO do segundo mensageiro GMPc nas células do músculo liso cavernoso do pénis, reduzindo a concentração e inibindo o músculo liso cavernoso do pénis, reduzindo assim a concentração de GMPc nas células do músculo liso cavernoso. Pode degradar especificamente o GMPc, o segundo mensageiro sintetizado pela síntese induzida pelo NO nas células do músculo liso cavernoso do pénis, reduzindo a sua concentração e inibindo o relaxamento do músculo liso cavernoso do pénis, de modo a manter o pénis num estado de fraqueza. A estimulação sexual induz a libertação de NO das terminações nervosas e das células endoteliais do corpo cavernoso do pénis e aumenta a biossíntese de GMPc. Após a administração oral de inibidores da PDE5, a degradação do GMPc é inibida e a sua concentração é aumentada, levando ao relaxamento do músculo liso cavernoso, causando a dilatação das artérias cavernosas, o inchaço do seio cavernoso e o enchimento do seio cavernoso com sangue, o que aumenta a ereção do pénis. Atualmente, os inibidores da PDE5 mais utilizados incluem o sildenafil, o vardenafil e o tadalafil. 3 Os inibidores da PDE5 têm o mesmo mecanismo de ação farmacológica e, após a ingestão oral, há estimulação sexual suficiente para melhorar a função erétil e a taxa de eficácia global dos doentes com DE é de cerca de 80%. Nos últimos anos, estudos demonstraram que a administração crónica pode melhorar a função endotelial e a elasticidade vascular, o que pode ajudar a promover a "normalização" da função erétil nos doentes. Sildenafil (sildenafil, nome comercial: Viagra) O sildenafil, lançado em 1998, é o primeiro inibidor da PDE5 no mercado. O sildenafil está disponível em doses de 50 mg e 100 mg. Recomenda-se que o sildenafil seja iniciado com a dose completa e ajustado de acordo com a eficácia e os efeitos adversos. O sildenafil foi 77% e 84% eficaz com 50 mg e 100 mg, respetivamente, em comparação com 25% eficaz com placebo; o sildenafil melhorou a função erétil em doentes diabéticos em 66,6%, com uma taxa de sucesso nas relações sexuais de 63%, em comparação com 28,6% e 33%, respetivamente, no grupo de controlo com placebo. O sildenafil é eficaz 30-60 minutos após a administração oral e a absorção pode ser afetada por uma dieta rica em gorduras. A dieta tem pouco efeito na eficácia do sildenafil e o álcool não tem efeito significativo na sua farmacocinética. 2, tadalafil (tadalafil, nome comercial: cialis) tadalafil, fevereiro de 2003 aprovado para uso clínico. A estrutura do tadalafil é significativamente diferente da do sildenafil e do vardenafil e caracteriza-se por uma semi-vida longa (17,5h). A concentração efectiva de tadalafil pode ser mantida durante 36 horas. A dieta tem pouco efeito na sua eficácia e o álcool não tem efeito significativo na farmacocinética. A eficácia do tadalafil 10mg e 20mg foi de 67% e 81%, respetivamente, em comparação com 35% para o placebo. Estatisticamente, o tadalafil melhorou significativamente as pontuações dos doentes no IIEF, SEP2, SEP3, GAQ e satisfação. Recomenda-se que o tadalafil seja iniciado com a dose completa e a dose deve ser ajustada de acordo com a eficácia e os efeitos adversos. O tadalafil melhora a função erétil em 64% dos doentes com DE diabética; 25% dos controlos[74] . A farmacocinética do tadalafil é apresentada na Tabela 5 e os efeitos adversos são apresentados na Tabela 6. Vardenafil (vardenafil, nome comercial: Elidel) O vardenafil foi lançado em março de 2003 e a sua estrutura é semelhante à do cialis. A estrutura do vardenafil é ligeiramente diferente da do sildenafil e a sua eficácia clínica global é semelhante à do sildenafil. As refeições gordurosas podem afetar a sua absorção e o álcool não tem um efeito significativo na sua eficácia. A eficácia do vardenafil 10mg e 20mg foi de 76% e 80%, respetivamente. Os estudos clínicos demonstraram que o vardenafil melhora significativamente o Índice Internacional de Função Eréctil (IIEF), o Diário da Vida Sexual (SEP)2 e 3, a Pergunta de Avaliação Geral (GAQ) e as pontuações de Satisfação; recomenda-se que o vardenafil seja iniciado com a dose completa, devendo a dose ser ajustada com base na eficácia e nos efeitos adversos. O vardenafil melhora a função erétil em 72% dos doentes diabéticos, em comparação com 13% no caso do placebo. A deficiência de androgénios pode levar a uma diminuição ou perda da libido, bem como a uma diminuição da frequência, amplitude e duração das erecções penianas nocturnas. Os doentes com hipogonadismo primário ou secundário, devido a várias razões, são frequentemente associados a DE. A terapia androgénica para esses doentes pode não só aumentar a libido, mas também melhorar a função erétil. Em doentes com DE com níveis baixos de testosterona, a suplementação com androgénios melhora a função erétil em doentes que não respondem inicialmente aos inibidores da PDE5, e é potenciada pela combinação de PDE5i. A suplementação com androgénios é segura para o tratamento de doentes com DE com baixos níveis de testosterona, mas está contra-indicada em doentes com cancro da próstata ou com suspeita de cancro da próstata. Por conseguinte, o exame rectal da próstata (DRE), a medição do PSA e os testes de função hepática devem ser realizados por rotina antes da suplementação com androgénios. Os doentes que recebem terapêutica de suplementação com androgénios devem ser testados regularmente para verificar a função hepática e os indicadores de cancro da próstata. O efeito da terapêutica com androgénios para melhorar a função erétil tem uma certa correlação com os níveis séricos de testosterona. Para os doentes com DE com níveis normais de testosterona, a terapêutica com testosterona não é recomendada devido à falta de provas médicas baseadas em evidências. Os androgénios utilizados no tratamento da DE incluem principalmente comprimidos de undecanoato de testosterona, injecções e adesivos. (2) Tratamento exclusivo da medicina chinesa A medicina chinesa tem uma história de milhares de anos no tratamento da impotência, e é também o principal medicamento utilizado pela nação chinesa para tratar a impotência. Atualmente, existem muitos tipos de medicamentos chineses patenteados no mercado para o tratamento da impotência, que têm de ser aplicados com base na identificação e no diagnóstico da doença pela MTC, e destinam-se principalmente a doentes com DE psicológica e orgânica ligeira ou moderada. Os principais medicamentos terapêuticos chineses patenteados, tais como: Pílula de Angélica Direita (cápsula), Pílula de Angélica Esquerda, Pílula de Zhi Bai Di Huang, Pílula de Liu Wei Di Huang, Pílula de Gui Spleen, Pílulas Livres e Fáceis, Cápsulas de Pá de Fígado e Yang Benéfico, Pílulas Laxantes de Genciana para o Fígado, Pílulas de Prevenção de Estase Sanguínea, etc. Injecções intracavitárias As injecções intracavitárias podem ser utilizadas em doentes com DE que não tenham sido tratados com medicação oral, com uma taxa de eficácia de até 85%. A prostaglandina (prostaglandina E1, PGE1) é a primeira e única injeção intracorporal aprovada para o tratamento da DE e é atualmente o fármaco mais utilizado na terapia por injeção intracorporal. O seu mecanismo de ação consiste em estimular a produção de adenilato ciclase através de receptores na superfície das células musculares lisas, que convertem ATP em AMPc, diminuindo assim a concentração de iões de cálcio nas células musculares lisas cavernosas do pénis, o que leva ao relaxamento do músculo liso. A dose terapêutica eficaz é de 5-20 μg, e o tempo para o início da ereção é de 5-15 minutos, com a duração da manutenção a depender da quantidade injectada. O principal efeito adverso da prostaglandina é a dor localizada durante ou após a injeção. Papaverina: A papaverina é um inibidor inespecífico da fosfodiesterase que provoca o relaxamento do músculo liso cavernoso através do bloqueio da degradação do GMPc e do AMPc e da diminuição das concentrações de cálcio intracelular. Os principais efeitos adversos das injecções de opiáceos são a ereção peniana anormal e a fibrose cavernosa. Fentolamina (Phentolamine): aplicada isoladamente não melhora significativamente o efeito da função erétil peniana, sendo frequentemente utilizada em conjunto com a papoila e a prostaglandina (PGE1). Tratamento com aparelhos (dispositivo de vácuo) (1) tratamento a pedido com dispositivo de vácuo O dispositivo de vácuo aspira o sangue para o corpo cavernoso do pénis através de pressão negativa e, em seguida, é colocado um anel de estreitamento na raiz do pénis para impedir que o sangue volte a fluir para manter uma ereção. Este método é adequado para doentes que não responderam à terapêutica com inibidores da PDE5 ou que não toleram a medicação, e é particularmente adequado para doentes idosos que têm relações sexuais ocasionais. Os efeitos adversos incluem dor no pénis, dormência e atraso na ejaculação. Os doentes devem ser informados de que a pressão negativa não deve ser utilizada durante mais de 30 minutos. As contra-indicações incluem erecções anormais espontâneas, erecções anormais intermitentes e doentes com deformações penianas graves. Os doentes com perturbações da coagulação ou sob terapêutica anticoagulante correm um maior risco de petéquias, equimoses e hematomas com a utilização de dispositivos de vácuo. Os doentes que não respondem ao tratamento com inibidores da PDE5 ou com dispositivos de vácuo isoladamente podem ser tratados com uma terapia combinada. (2) Reabilitação com dispositivos de vácuo para a função erétil após cirurgia ou trauma A DE é uma complicação comum após prostatectomia radical (PR) por cancro da próstata. A hipóxia pós-operatória, a apoptose e a deposição de colagénio no tecido cavernoso e, eventualmente, a fuga venosa, resultam da lesão do nervo cavernoso e da redução da perfusão arterial. O dispositivo de ereção a vácuo (VED) pode prevenir a apoptose e a fibrose do tecido cavernoso do pénis, dilatando as artérias cavernosas e melhorando a hipoxia. A aplicação precoce de um DVE no pós-operatório promove a recuperação da função erétil e a preservação do comprimento do pénis. Os DVE são normalmente iniciados no primeiro mês de pós-operatório e são utilizados uma vez por dia durante 10 minutos ou em duas sessões consecutivas de sucção por pressão negativa durante 5 minutos cada, com breves intervalos de libertação da sucção, durante 3-12 meses. A combinação de um inibidor de PDE5 e um VED foi mais eficaz na reabilitação da função erétil do que um inibidor de PDE5 sozinho após a PR. Entre os doentes que ainda obtiveram uma dureza de inserção natural 5 anos após a cirurgia, 60% deles utilizaram VED como terapia de reabilitação precoce para a ereção peniana V. Implantação de próteses penianas Com a introdução de novos fármacos e a maior compreensão da patogénese da disfunção erétil, o tratamento cirúrgico tem vindo a diminuir gradualmente, mas ainda existem alguns doentes com disfunção erétil que necessitam de cirurgia para resolver o problema, e são geralmente aqueles que não conseguiram receber outros tipos de tratamento. O implante de próteses é um dos tratamentos cirúrgicos mais eficazes. As próteses penianas são normalmente classificadas em 2 tipos, não expansíveis e expansíveis. Uma prótese não expansível é também vulgarmente designada por prótese semi-rígida em forma de haste. As próteses penianas não expansíveis são adequadas para pessoas gravemente obesas ou que não conseguem fazer manobras flexíveis, ou que têm dificuldade em adquirir uma prótese expansível, bem como para pessoas mais velhas que têm relações sexuais menos frequentes. A prótese expansível é adequada para pacientes mais jovens que são socialmente activos e sexualmente activos, ou para pacientes com esclerodactilia, implantação de prótese secundária e pacientes com neuropatia comórbida. As próteses penianas são geralmente implantadas através de três vias: subcoronal, subpúbica e junção penoscrotal. A escolha da via é geralmente determinada pelo tipo de prótese, pela condição anatómica do doente, pela história cirúrgica e pelos hábitos do cirurgião. Cirurgia Vascular (1) Tratamento cirúrgico da fuga venosa do pénis A hemodinâmica da disfunção oclusiva venosa (fuga venosa) na DE está basicamente bem definida, mas é difícil identificar anomalias funcionais (disfunção do músculo liso) e defeitos estruturais anatómicos (anomalias da membrana branca). Defeitos anatómicos (leucomalácia). Atualmente, não existe um procedimento de diagnóstico normalizado claro para a DE por disfunção oclusiva venosa e os resultados de estudos clínicos controlados e aleatórios são insuficientes para validar a eficácia do procedimento. (2) Tratamento cirúrgico da DE arterial O tratamento cirúrgico da DE vascular com cirurgia de reconstrução da artéria peniana tem uma história de mais de 30 anos, com uma variedade de métodos cirúrgicos, mas devido aos critérios de seleção, a avaliação da eficácia não é unificada, a eficácia do seu efeito é ainda controversa, e a aplicação da tecnologia microcirúrgica não foi normalizada, sendo apenas utilizada como um dos métodos opcionais. Em sexto lugar, a prevenção da disfunção erétil peniana A prevenção e o tratamento da disfunção erétil peniana é um todo, deve basear-se no princípio da individualização, para tomar medidas abrangentes. A ênfase deve ser colocada na educação relevante para a população masculina e para os doentes com DE, e deve ser feita uma intervenção precoce para os factores de risco de DE. Uma vez que a maioria dos homens de meia-idade e idosos com DE está associada a aterosclerose, hipertensão, diabetes, etc., a prevenção da DE e a prevenção de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são unificadas e mutuamente benéficas. Além disso, é necessário ter em conta a estreita relação entre a função erétil e vários factores, tais como psicossociais, neurológicos, endócrinos, doenças geniturinárias e traumatismos, etc. Os objectivos e as medidas de prevenção da DE são: para homens com factores de risco de DE mas com função erétil normal, controlar os factores de risco para reduzir a probabilidade de DE; para homens com função erétil diminuída, intervenção precoce para restaurar e proteger a função erétil; para homens com disfunção erétil, tratamento ativo para atingir o objetivo da DE; e para homens com disfunção erétil, tratamento ativo para atingir o objetivo da disfunção erétil e intervenção precoce para melhorar a função erétil. Entre as medidas preventivas para a DE, é mais importante identificar e tratar as causas corrigíveis, melhorar os hábitos de vida e controlar os factores de risco associados à DE. A evidência apoia as seguintes medidas preventivas: 1) cessação tabágica, exercício físico e redução de peso, dieta pobre em gordura e rica em fibras. 2) controlo de doenças concomitantes, como a doença arterial coronária e a doença arterial coronária. 3) controlo dos factores de risco associados à DE. 2) controlo de doenças concomitantes, como a doença coronária, hipertensão arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia e síndrome metabólica. 3, A vida sexual regular ajuda a melhorar a função erétil. 4) Utilizar inibidores da PDE5, como o sildenafil, para o tratamento precoce da DE ligeira. A prevenção da DE tem um significado positivo em doentes que foram submetidos a ressecção radical de órgãos pélvicos ou radioterapia para cancro do reto, cancro da próstata, etc. A preservação dos nervos erécteis bilaterais durante a prostatectomia radical e a aplicação de sildenafil ou de dispositivos de pressão negativa de vácuo em pequenas doses diárias e contínuas na fase inicial após a cirurgia ou radioterapia radical podem prevenir eficazmente a DE e promover a melhoria da função erétil.