Na China, o número de doenças neurológicas, principalmente doenças cerebrovasculares, ultrapassa os 2 milhões por ano, com taxas de mortalidade superiores às das doenças cardiovasculares e dos tumores malignos, sendo a taxa de incapacidade a mais elevada de todas as doenças. Actualmente, o tratamento intervencionista das doenças cerebrovasculares é ainda uma disciplina jovem no campo médico, mas é cada vez mais reconhecido por médicos e pacientes pelas suas características minimamente invasivas, seguras e de baixa complicação, especialmente nos últimos anos com o desenvolvimento contínuo da investigação em anatomia cerebrovascular, tecnologia informática electrónica, tecnologia de imagem, tecnologia de angiografia, cateteres, materiais embólicos e agentes de contraste não iónicos, e vários centros de grande escala e de alta qualidade As vantagens do tratamento neurointervencional têm-se tornado cada vez mais evidentes como resultado de extensos ensaios clínicos. A maioria dos angiogramas cerebrais são realizados por punção da artéria femoral e injecção de um meio de contraste rápido e de alta pressão na artéria seleccionada através de um cateter para realizar imagens selectivas e super-selectivas, resultando numa imagem de angiograma de subtracção digital (DSA). Pode ser utilizado para o diagnóstico de estenose ou oclusão de artérias nos segmentos cervicais e intracranianos, malformações vasculares, aneurismas e outras doenças. A tecnologia mais recente é agora a imagem tridimensional DSA numa sessão de imagem, o que reduz tanto o tempo de exame como a dose de exame. A imagem tridimensional resultante pode ser rodada em qualquer ângulo e vista em tempo real, dinamicamente e em três dimensões, tornando a anatomia e lesões normais dos vasos cerebrais mais claramente visíveis e proporcionando condições superiores para o diagnóstico e intervenção da doença cerebrovascular. Actualmente, muito poucos hospitais realizam angiografia cerebral através da artéria radial, que tem as seguintes vantagens em relação a outras vias: 1. A artéria radial é superficial, fácil de comprimir e parar a hemorragia, e não existem nervos ou vasos sanguíneos importantes à volta, pelo que não ocorrem complicações graves. 2. Isto é particularmente conveniente e benéfico para pacientes com isquemia arterial de membros inferiores. 3. O custo é significativamente inferior ao da via transfemoral devido a menores custos de complicação e de apoio e estadias hospitalares mais curtas. Isto também reduz a carga financeira para o doente. Desde a introdução da endarterectomia carotídea (CEA) em 1953, tornou-se gradualmente a opção de primeira linha para o tratamento da estenose carotídea. O desenvolvimento subsequente da Angioplastia Carotídea e Stenting (CAS) foi inicialmente utilizado em doentes que não eram adequados para a CEA, mas com avanços técnicos e experiência, a CAS tornou-se agora um tratamento importante para a estenose carotídea e tem sido objecto de numerosos estudos clínicos, com os resultados de dois ensaios mais recentes. O Estudo Internacional do Stenting da Carótida (ICSS), publicado em Lancet em 2010, foi um estudo multicêntrico randomizado e controlado de pacientes com estenose carotídea sintomática tratados com CAS ou CEA. A incidência de AVC e morte aos 30 dias após a cirurgia foi significativamente maior no grupo CAS do que no grupo CEA (7,4% vs 4,0%), e a incidência de enfarte cerebral assintomático também foi significativamente maior no grupo CAS do que no grupo CEA na análise de subgrupos. A Endarterectomia de Revascularização da Carótida versus Stenting Trial (CREST), também publicada em 2010, é o maior ensaio controlado multicêntrico randomizado até à data, comparando a eficácia do CAS versus CEA. O ensaio inscreveu 2.502 pacientes em 117 centros e incluiu pacientes com estenose carotídea sintomática e assintomática. Ao contrário de outros ensaios clínicos, este estudo incluiu o enfarte do miocárdio entre os pontos finais do ensaio. Os resultados não mostraram diferença significativa na incidência dos eventos do desfecho primário (incluindo AVC, enfarte e morte) entre os dois grupos (7,2% e 6,8%, p=0,51). a incidência de AVC perioperatório foi maior no grupo CAS (4,1% vs 2,3%), enquanto que a incidência de ataque cardíaco foi maior no grupo CEA (2,3% vs 1,1%). Por análise de subgrupo, verificou-se que o CAS era mais adequado para pacientes com menos de 70 anos de idade, enquanto que o CEA era mais adequado para pacientes com mais de 70 anos de idade. Isto mostra que os estudos comparativos de CAS versus CEA continuam a ser um tópico quente para investigação futura, e há uma falta de resultados de ensaios clínicos para seguimento a longo prazo após CAS. A doença aterosclerótica intracraniana não é uma causa importante de isquemia cerebral na Europa e nos Estados Unidos, e a incidência de estenose da artéria intracraniana no acidente vascular cerebral e no ataque isquémico transitório (AIT) é de apenas 6-10%. Contudo, a incidência de estenose intracraniana é relativamente elevada nas populações asiáticas e está associada a 30% a 50% de AVC, o que a torna um importante factor de risco de doença cerebrovascular. Estenose intracraniana sintomática >50% no ensaio WASID, tratada com aspirina ou warfarin, ainda causou acidentes vasculares cerebrais de 12% e 11% no primeiro ano. O Stenting é utilizado como complemento ao tratamento farmacológico para a prevenção de AVC, reduzindo teoricamente o grau de estenose nas artérias intracranianas e aumentando a perfusão na área isquémica, reduzindo potencialmente o risco de AVC. A taxa de sucesso técnico da endoprótese das artérias intracranianas é elevada, acima dos 90%, e os resultados do ensaio alemão multicêntrico INTRASTENT em 2010 mostraram que a taxa de mortalidade perioperatória para a endoprótese combinada com o tratamento farmacológico da estenose arterial intracraniana foi de 2,2% e a incidência de AVC incapacitante foi de 4,8%; a incidência de hemorragia pós-operatória foi significativamente mais elevada nas lesões da artéria cerebral média do que noutros locais, mas a incidência de complicações graves foi A incidência de hemorragia após lesões da artéria cerebral média é significativamente mais elevada do que noutros locais, mas a incidência de complicações graves não está relacionada com a localização ou grau de estenose. Embora existam agora séries de casos que mostram uma incidência de re-curso ipsilateral após o stent de 1,9% a 3,8%, estes casos foram seleccionados e a escolha do caso e do stent está relacionada com a natureza da lesão do paciente, comprimento da lesão, trajectória do vaso, experiência do operador e preferência. O ensaio de Estenose Arterial Intracraniana versus Intervenção Farmacológica Agressiva (SAMMPRIS), publicado no New England Journal of Medicine em Setembro de 2011, é outro grande estudo clínico explorando o tratamento da estenose arterial intracraniana, na sequência do estudo WASID.SAMMPRIS é o primeiro estudo a comparar tratamento farmacológico agressivo versus intervenção farmacológica agressiva em doentes com estenose arterial intracraniana de alto risco (70% a 99%). SAMMPRIS é o primeiro ensaio prospectivo, multicêntrico e randomizado controlado para comparar a eficácia da terapia medicamentosa activa com a terapia medicamentosa activa + intervenção para a prevenção de derrames recorrentes em pacientes com estenose intracraniana de alto risco (70%-99%), sugerindo que a terapia medicamentosa activa é superior à endoprótese intracraniana. Embora o estudo SAMMPRIS tenha revelado um padrão, não foi suficiente para provar plenamente uma conclusão. Para uma técnica terapêutica de risco, um resultado positivo de ensaio clínico confirma apenas parcialmente a hipótese, enquanto um resultado negativo pode ser mais significativo e pode ajudar-nos a identificar áreas de melhoria. Uma revisão dos estudos controlados da CEA e da endoprótese carotídea, desde o ensaio Carotid Wallstent, que foi interrompido há 10 anos devido à elevada taxa de complicações da endoprótese carotídea, até ao ensaio CREST, no qual os dois foram colocados um contra o outro, mostra que a endoprótese carotídea percorreu um longo caminho e chegou finalmente a um dia de maturidade em que lhe foi dado um tratamento quase idêntico ao da CEA nas directrizes de tratamento do AVC. Chegou finalmente o dia em que a técnica de stenting estava suficientemente madura para ser recomendada nas directrizes de tratamento de AVC quase idênticas à CEA. Irá ocorrer uma situação semelhante no campo da endoprótese arterial intracraniana dentro de alguns anos? Tratamento intervencionista da estenose da artéria vertebral 20% a 25% dos AVC isquémicos ocorrem na circulação posterior e são causados por lesões no sistema vertebrobasilar. A incidência de lesões da artéria vertebral é menor do que a das lesões da artéria carótida, e como as artérias vertebrais bilaterais convergem para formar a artéria basilar, uma lesão da artéria vertebral pode ser compensada pela artéria vertebral contralateral; portanto, as lesões unilaterais da artéria vertebral não têm necessariamente manifestações clínicas. No entanto, se houver doença bilateral da artéria vertebral ou se uma artéria vertebral for hipoplásica, o paciente pode desenvolver isquemia da circulação posterior, que está associada a um mau prognóstico e elevada mortalidade. As lesões da artéria vertebral tendem a ocorrer na sua origem e segmentos proximais. Devido à elevada taxa de complicações associadas ao tratamento cirúrgico, o tratamento intervencionista da estenose da artéria vertebral tem sido o pilar principal e alguma experiência clínica tem sido adquirida. Recentemente, Jenkins et al. relataram um grupo de casos com seguimento a longo prazo após intervenção para estenose da artéria vertebral sintomática. Neste estudo retrospectivo, um total de 112 artérias vertebrais (91% extracranianas e 9% intracranianas) foram stented em 105 pacientes consecutivos entre 1995 e 2006. A taxa de sucesso técnico foi de 100% e a taxa de sucesso clínico, ou seja, de alívio sintomático, foi de 90,5%. 100 pacientes foram acompanhados com um tempo médio de seguimento de 29,1 meses, 71,4% dos pacientes sobreviveram e 70,5% foram clinicamente livres. Apesar destes bons resultados clínicos, existem ainda algumas questões por resolver nas intervenções nas artérias vertebrais, tais como o efeito da terapia medicamentosa no curso natural da estenose da artéria vertebral e o seu estudo comparativo com o stent; se a estenose bilateral da artéria vertebral deve ser tratada com stents colocados bilateralmente ou unilateralmente; e o significado clínico da aplicação do guarda-chuva distal durante a endoprótese da artéria vertebral, que ainda precisa de ser estudada no futuro. É necessária mais investigação. V. Tratamento intervencionista do AVC isquémico agudo As taxas de mortalidade e incapacidade associadas ao AVC isquémico agudo são elevadas e representam uma séria ameaça à saúde humana, e o actual tratamento baseado em evidências é principalmente a trombólise intravenosa precoce com activador do plasminogénio tecidual recombinante (rt-PA). A última linha temporal publicada para a trombólise intravenosa é A última janela de tempo publicada para a terapia trombolítica intravenosa foi alargada para 4,5 h após o início e os pacientes ainda beneficiam. Contudo, apenas 3-10% dos doentes com AVC isquémico agudo têm acesso à trombólise intravenosa e a taxa de revascularização é de apenas 10-30% quando tratados com trombólise. Se um vaso é ou não revascularizado está directamente relacionado com o prognóstico do paciente, e a abertura precoce de um vaso ocluído é essencial para salvar o tecido cerebral. Através dos esforços dos últimos cerca de 10 anos, o tratamento intervencionista da doença isquémica cerebrovascular aguda deu grandes passos em frente. Em particular, uma variedade de técnicas de revascularização transarterial desenvolvidas nos últimos anos, incluindo trombólise intra-arterial, trombectomia mecânica e fragmentação de trombos mecânicos aplicados sozinhos ou em combinação, incluindo com trombólise intravenosa, levaram a uma taxa muito mais elevada de revascularização. Isto pode alargar a janela de tratamento e reduzir as complicações hemorrágicas, permitindo que mais pacientes possam beneficiar delas. Num estudo prospectivo monocêntrico relatado por Carlos et al. em que 20 pacientes foram submetidos à recuperação mecânica do stent Solitaire AB nas 8 horas seguintes a um episódio de AVC isquémico agudo devido à oclusão de uma grande artéria na circulação intracraniana anterior, 90% dos vasos tratados foram revascularizados após a recuperação, enquanto 10% dos pacientes tiveram uma revascularização craniana pós-operatória sintomática. de pacientes desenvolvem hemorragia intracraniana sintomática após o procedimento. São necessários grandes ensaios randomizados controlados para confirmar ainda mais a segurança e eficácia destas técnicas de intervenção emergentes para uso clínico e, em última análise, para melhorar o prognóstico dos doentes e reduzir as taxas de mortalidade e incapacidade. Tratamento de aneurismas intracranianos O tratamento de aneurismas intracranianos é, como sempre, um tema quente de investigação em radiologia neurointervencionista, e a embolização transarterial tem sido o tratamento de eleição para os aneurismas intracranianos. O estudo Clinical and Anatomical Outcomes in the Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms (CLARITY), publicado em Radiology 2011, foi um estudo prospectivo, multicêntrico e consecutivo de grupo de casos que comparou directamente os resultados das técnicas de embolização assistidas por balão com a embolização convencional por mola de aneurismas rompidos pela primeira vez. Um total de 768 aneurismas rompidos foram embolizados em 768 pacientes inscritos neste estudo, dos quais 608 (79,2%) foram embolizados com a técnica convencional de embolização por mola e 160 (20,8%) foram embolizados com a técnica assistida por balão. A proporção de aneurismas com mais de 10 mm de diâmetro e pescoços de aneurisma com mais de 4 mm foi significativamente mais elevada no grupo de embolização assistida por balão do que no grupo de embolização convencional. As complicações relacionadas com o tratamento (incluindo eventos tromboembólicos, ruptura intra-operatória do aneurisma, e redobramento pós-operatório precoce) e a mortalidade global não diferiram significativamente entre os dois grupos, mas a taxa de oclusão do aneurisma foi significativamente mais elevada no grupo da técnica de embolização assistida por balão (94,9%) do que no grupo da embolização convencional por mola (88,7%). Também em 2011, foram publicados no Lancet os resultados de um estudo comparando bobinas de mola revestidas a gel com mapas de mola de platina para o tratamento de aneurismas intracranianos (HELPS). As bobinas de mola revestidas são utilizadas há 8-9 anos no tratamento de aneurismas. A utilização destas bobinas biologicamente activas destina-se a produzir uma resposta de reparação da parede do vaso e a melhorar a embolização, mas tem havido uma falta de fortes provas da sua eficácia clínica. Este estudo foi um estudo randomizado controlado de embolização de aneurismas intracranianos rompidos ou não rompidos em 24 centros em 7 países. 249 pacientes foram tratados com bobinas de mola revestidas e Os resultados clínicos (taxas de re-sangramento e de re-tratamento) não foram significativamente diferentes entre os dois grupos, e a incidência de complicações relacionadas com o tratamento foi semelhante, não conseguindo demonstrar as vantagens deste material de embolização. Nos últimos anos, a radiologia neurointervencionista avançou em vários campos, e a China tem a maior população de doentes com doenças cerebrovasculares do mundo. O último inquérito nacional sobre as causas de morte publicado pelo Ministério da Saúde da China mostra que a doença cerebrovascular se tornou a primeira causa de morte entre os residentes urbanos e rurais da China, e também a primeira causa de incapacidade a longo prazo. A China é rica em recursos de casos, e várias novas tecnologias e materiais para tratamento neurointervencional podem ser rapidamente introduzidos no uso doméstico e amplamente realizados, e a segurança e eficácia das suas aplicações clínicas são ainda mais confirmadas. No entanto, a capacidade da China para desenvolver independentemente novas tecnologias e materiais ainda está muito aquém da dos países desenvolvidos, e não existem estudos randomizados controlados multicêntricos em larga escala sobre o tratamento intervencionista de doenças cerebrovasculares, e faltam provas médicas baseadas em provas para o tratamento intervencionista específico dos próprios chineses. Face a um grande número de pacientes, temos a responsabilidade de explorar o tratamento mais apropriado para eles e de fornecer melhores provas clínicas para o mundo, que é a responsabilidade e obrigação dos médicos chineses.